WYWIAD ANAMNESTYCZNY
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA .................................................................................
1. Ciąża (która?) .............................................................................................................
2. Przebieg ciąży (samopoczucie fizyczne i psychiczne matki, leki stałe, doraźne, konflikt serologiczny Rh ) ..............................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Poród (siłami natury, o czasie, przedwczesny, kleszcze, cesarskie cięcie)
.........................................................................................................................................
4. Stan dziecka po porodzie (punkty Apg, waga)
.........................................................................................................................................
5. Pierwsze miesiące życia dziecka (sen, jedzenie, pobyt w szpitalu, choroby)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
6. Rozwój wczesnodziecięcy ( szybki, wolny) ....................................................... sygnalizowanie potrzeb fizjologicznych* ............................................................... moczenie dzienne i nocne* ..................................................................................... mowa - pierwsze słowa* ................................................................................................ kiedy dziecko zaczęło chodzić*. ....................................................................................
7. Samoobsługa (ubieranie się, rozbieranie, samodzielne jedzenie) ........................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. Choroby wieku dziecięcego (urazy, wypadki, aktualny i uprzedni stan receptorów, mowa).............................................................................................................................. .........................................................................................................................................
9. Okres przedszkolny (czy dziecko chodziło do przedszkola, do jakiego, jak długo, jakie poczyniło postępy?) ...............................................................................................
.........................................................................................................................................
10. Tryb życia dziecka w rodzinie (przebieg dnia, uczestnictwo w obowiązkach, zaradność, samoobsługa, zachowanie w określonych sytuacjach, sposoby postępowania: kary/nagrody) ........................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Atmosfera wychowawcza w domu (stosunki między rodzicami i w rodzinie - życzliwe, dobre, złe) .......................................................................................................
12. Stosowane leczenie lub rodzaj terapii poza przedszkolem ............................ ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
*proszę podać wiek/ miesiąc życia dziecka
.................................................................
Data przeprowadzenia wywiadu
......................................................................... .................................................................
Imię i nazwisko osoby udzielającej wywiadu Imię i nazwisko osoby
- stopień pokrewieństwa z dzieckiem przeprowadzającej wywiad