POWIKŁANIA URAZÓW 
CZASZKOWO - MÓZGOWYCH

• Główna przyczyna zgonów < 25 r.ż.

• 5.000 zgonów/ rok

 

Pourazowe uszkodzenia mózgu 1.500.000 

Uszkodzenia rdzenia kręgowego  11.000 

SM 10.400 

Rak piersi 176.300 

HIV/AIDS 43.681

KLASYFIKACJA URAZÓW GŁOWY  

• Uraz pierwotny

• wstrząśnienie mózgu

• stłuczenie mózgu

• Uraz wtórny

• krwiaki wewnątrzczaszkowe

• obrzęk mózgu

• zakażenia wewnątrzczaszkowe

Bezpośrednie następstwa urazów czaszkowo - mózgowych

• Wstrząśnienie mózgu

• Stłuczenie i rozerwanie mózgu

• Krwiak nad- i podtwardówkowy, śródmózgowy

• Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH)

• wodogłowie

• niedokrwienie mózgu

• Wodniak mózgu

• Obrzęk mózgu

Bezpośrednie następstwa ciężkiego urazu czaszkowo - mózgowego

Krwiak podtwardówkowy 

Krwiak nadtwardówkowy 

Krwiak śródmózgowy 

Krwawienia wewnątrzczaszkowe 

Pourazowe uszkodzenia mózgu

• Płynotok uszny i nosowy

• Wytrzeszcz tętniący oka (przetoka tętniczo - jamista)

• Zakrzep tętnicy i zawał mózgu

• Uszkodzenie nerwów czaszkowych

• Zakażenia pourazowe:

• zapalenie ropne opon,

• ropień mózgu,

• ropniak podtwardówkowy

• Psychozy pourazowe

• Pourazowe podciśnienie wewnątrzczaszkowe

• Uszkodzenie nerwów czaszkowych

Odległe następstwa urazu czaszkowo - mózgowego
 

• Cerebrastenia pourazowa

• Encefalopatia pourazowa

• Tętniak pourazowy

• Padaczka pourazowa

• Wodogłowie normotensyjne - zespół Hakima:

• otępienie

• nietrzymanie moczu

• zaburzenia chodu

Badanie przedmiotowe:

• Ocena świadomości pacjenta GCS

• Czy są krwiaki okularowe

• Czy jest obecne zasinienie w obrębie wyrostka sutkowatego

• Ocena reakcji źrenic, szerokości szpar powiekowych, ustawienia i ruchomości gałek ocznych

• Ocena dna oczu

• Obecnośċ krwistego wycieku z ucha

• Obecnośċ płynotoku z nosa/ucha

• Ocena ruchomości kończyn

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU  COMMOTIO CEREBRI 
 

Nagłe następstwo urazu głowy polegające na zaburzeniu czynności mózgu, którego kardynalnym objawem jest utrata przytomności 

Objawy:

• pourazowa utrata przytomności

• niepamięć wsteczna

• niepamięć następcza

• zaburzenia wegetatywne:

    - nudności, wymioty,

    - tachykardia,

    - wahania ciśnienia krwi,

- naczynioruchowe bóle głowy

Zasady postępowania:

• hospitalizacja

• obserwacja stanu chorego

• ocena zaburzeń świadomości wg skali Glasgow

• badanie tętna, ciśnienia krwi, częstości  oddechów,  stanu źrenic

• zdjęcie rtg czaszki

BŁĘDY DIAGNOSTYCZNE 
 

• utrata przytomności nie była bezpośrednim następstwem urazu

• brak niepamięci wstecznej

• bóle i zawroty głowy, wymioty bez utraty przytomności

STŁUCZENIE MÓZGU CONTUSIO CEREBRI 

• Strukturalne uszkodzenie mózgu w wyniku urazu, dotyczące zwykle jego powierzchni.

• Patomechanizm:

• gwałtowne przyśpieszenie lub opóźnienie czaszki w chwili urazu, z przemieszczeniem mózgowia względem czaszki

• mechanizm contre coup

Objawy:

  - ubytkowe obj. ogniskowe

- dłużej trwające zaburzenia świadomości (GCS 5-3) 

Objawy towarzyszące:

• krwawienie podpajęczynówkowe SAH

• obrzęk mózgu prowadzący do wtórnego uszkodzenia pnia mózgu

• przedłużanie się stanu nieprzytomności lub zaburzenia świadomości

• Stłuczenie pnia mózgu

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY 

• Nagromadzenie krwi między zewnętrzną powierzchnią opony twardej a kością

• Źródło krwawienia tętnica oponowa środkowa -poprzeczne złamanie łuski kości skroniowej

• W 90% towarzyszy mu złamanie kości czaszki

• W 20% przypadków jest umiejscowiony nietypowo

• Najczęściej ma przebieg ostry, okres utajenia krwawienia tętniczego wynosi 12 godz.,

• Przebieg podostry mogą mieć krwiaki pochodzenia żylnego (żyły śródkostne, żyły oponowe, żyły zatoki opony twardej, zatoka strzałkowa) okres utajenia krwawienia żylnego wynosi do 3 dni

• Lokalizacja okolica skroniowa, czołowa, ciemieniowa i podnamiotowa

 

KRWAWIENIA DO MÓZGU

KRWAWIENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY 

• Gromadzenie krwi w potencjalnej przestrzeni między powierzchnią mózgu a oponą twardą

• Lokalizacja:

• okolica czołowo-ciemieniowa

• Charakter tętniczo-żylny po ciężkich urazach ze stłuczeniem mózgu lub żylny

• Ze względu na czas pojawienia się objawów wyróżniamy:

• krwiak ostry (pierwsze 24 godziny po urazie) - 60% 

• krwiak podostry (2-14 dni po urazie)

• krwiak przewlekły (po kilku tygodniach, miesiącach, a nawet latach po urazie) 

Przebieg typowy:

• utrata przytomności po urazie,

• ponowna utrata przytomności z powodu narastającego krwiaka ~ interwał jasny

• anizokoria

• niedowład połowiczy

 Przebieg nietypowy

• krwiaki nadtwardówkowe w tylnej jamie 

• duże ryzyko wklinowania

 

Błędy diagnostyczne w przypadkach związanych z upojeniem alkoholowym: 

• rozpoznawanie upojenia tylko na podstawie zapachu alkoholu z ust

• wysyłanie chorego nieprzytomnego do izby wytrzeźwień

• zakładanie, że za zaburzenia świadomości  odpowiada wyłącznie alkohol

• wykluczenie możliwości urazu głowy, gdy nie ma zewnętrznych  śladów urazu

 

EWAKUACJA KRWIAKA PODTWARDÓWKOWEGO

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY PRZEWLEKŁY 

• Występuje głównie:

• u ludzi starszych, często po błahym urazie, alkoholików, u chorych na padaczkę, u osób przyjmujących doustne antykoagulanty

• Pochodzi z przerwanych żył mostowych

• Dynamika narastania jest wolna i objawy pojawiają się późno po urazie

 

EWAKUACJA I DRENAŻ KRWIAKA PODTWARDÓWKOWEGO PRZEWLEKŁEGO

Objawy:

    - narastające bóle głowy

    - zespół psychoorganiczny otępienny

    - zmiany w zachowaniu chorego, nadmierna senność

    - ogniskowe objawy neurologiczne

- tarcza zastoinowa 

Rokowanie - dobre 

PRZEMIESZCZENIA I WKLINOWANIA WEWNĄTRZCZASZKOWE 
 

• WKLINOWANIE POD SIERP

• przemieszczenie struktur linii środkowej pod sierpem mózgu na stronę przeciwną

• rozpoznanie ułatwiają badania neuroobrazowe

• ucisk na t. okołospoidłową → niedokrwienie kory przyśrodkowej pow. półkuli mózgu → niedowładu kończyny dolnej

• WKLINOWANIE WE WCIĘCIE NAMIOTU MÓŻDŻKU = WKLINOWANIE BOCZNE

     ~ FATALNE ROKOWANIE

ŚMIERTELNOŚĆ 60-80%

• przemieszczenie haka zakrętu hipokampa (przyśrodkowej cz. płata skroniowego)

• ucisk na: - tożstronny konar mózgu - niedowład połowiczy przeciwstronny  - nerw okoruchowy (III)-  rozszerzenie źrenicy -  brak reakcji na światło - t. tylną mózgu  - ślepota korowa 

• Zaburzenia świadomości

• Zaburzenia oddychania

• Bradykardia5

• Objaw Cushinga - przejściowy wzrost RR

                       

• WKLINOWANIE MIGDAŁKÓW MÓŻDŻKU DO OTWORU POTYLICZNEGO WIELKIEGO

• procesy podnamiotowe

• nagła śmierć

• zwiastun wklinowania bradypnoë zwolnienie Hz oddechów < 10/min.

 

• WKLINOWANIE TYLNE - POKRYWKOWE

• masa patologiczna w płatach czołowych lub potylicznych

• ograniczenie spojrzenia ku górze

• WKLINOWANIE OSIOWE - ŚRODKOWE

• przemieszczenie całego pnia mózgu u dołowi

• Sztywnośc odmóżdżeniowa

• Bezdechy

• Bradykardia

• Wahania RR

 

WKLINOWANIE MIGDAŁKÓW MÓŻDŻKU DO OTWORU POTYLICZNEGO WIELKIEGO

Padaczka pourazowa 

• Odległe następstwo urazu czaszkowo-mózgowego

• Rozwija się głównie, jeżeli nie wyłącznie po ciężkich urazach ze stłuczeniem kory, złamaniem kości czaszki i rozerwaniem opony twardej

• Przyczyną może być także pourazowy zanik mózgu

• U 2/3 chorych występują napady częściowe, u 1/3 napady uogólnione toniczno-kloniczne

• Ryzyko wystąpienia po wszystkich urazach głowy wynosi 5%

• Kryteria rozpoznania

Napady padaczkowe po urazie:

• napady najwcześniejsze - bezpośrednio po urazie

• napady wczesne - w pierwszym tygodniu po urazie

• właściwa padaczka pourazowa późna

Ryzyko wystąpienia wczesnego napadu padaczkowego wzrasta: 

• po złamaniu czaszki z wgłobieniem

• w przypadku pourazowego krwiaka śródmózgowego lub stłuczenia mózgu

• po urazach u małych dzieci do 10-go r.ż.

• gdy okres utraty przytomności jest dłuższy niż  6 godzin lub niepamięć następcza trwa ponad 24 godziny

• Ryzyko padaczki późnej wzrasta:

• jeżeli wystąpiły drgawki wczesne

• jeżeli doszło do złamania kości czaszki z wgłobieniem,

• rozdarcia opony twardej,   

• krwawienia śródmózgowego lub podpajęczynówkowego

• Napady w padaczce pourazowej pojawiają się po czasie umożliwiającym wytworzenie się ogniska padaczkowego

---