Płazińce i obleńce
Przypadek 1
Kobieta, l. 32 przyjęta do szpitala z powodu ostrego brzucha (podejrzenie zapalenia otrzewnej).
Od 5 lat powtarzające się bóle w nadbrzuszu, wodniste biegunki bez gorączki, nudności.
Często je potrawy z surowego, niedogotowanego mięsa wołowego, pije nieprzegotowaną wodę wodociągową.
Badanie:
- temp. 37,8
- brzuch twardy, napięty, tkliwy
- słabo słyszalna perystaltyka
Badania dodatkowe:
- morfologia: Hb↓, Ht↓, WBC↑, Limf↑, Eoz.↑ (12%), PLT (N)
- biochemia: bilirubina (N)
- p/ciała anty-HIV (-)
- 3 próbki kału do badania parazytologicznego
- Rtg j. cienkiego: liniowe ubytki kontrastu (świadczące o obecności licznych ciał obcych)
Laparotomia:
- stan zapalny ściany jelita
- perforacja jelita czczego
- w pobliżu miejsca perforacji 5 dojrzałych tasiemców
Cechy tasiemców:
skoleks gruszkowaty, 1-2 mm średnicy
4 przyssawki, brak ryjka i haków
proglotydy hermafrodytyczne z dwupłatowym jajnikiem
proglotydy maciczne z licznymi pierwotnymi odgałęzieniami głównego pnia macicy (> 15 po każdej stronie)
Badanie kału:
- ocena mikroskopowa
- rozmaz bezpośredni
- metoda sedymentacyjna formalinowo-eterowa
Wynik: nieliczne jaja i człony tasiemca Taenia sp.
Rozpoznanie: TENIOZA wywołana przez tasiemca Taenia saginata (Tasiemiec nieuzbrojony)
Dlaczego?
jaja w kale (koliste, onkosfera z promieniście prążkowaną osłonką)
cechy morfologiczne skoleksu i proglotydów
Leczenie:
chirurgiczne: enterektomia miejsca perforacji
pooperacyjne: niklozamid - 2g
Po 3 miesiącach od operacji powtórne badanie kału na obecność pasożytów - wynik (-)
Przypadek 2
Mężczyzna, l. 26 z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Podczas wakacji w Meksyku: bóle głowy, zaburzenia widzenia, wymioty, zmiany w zachowaniu (apatia, spowolnienie, zaburzenia emocjonalne)
Badanie:
- temp. 37,2
- bad. okulistyczne i neurologiczne - bz.
Badania dodatkowe:
- bad, bakteriologiczne i parazytologiczne krwi i PMR - bz.
- morfologia: Eoz (12%)↑
- PMR: wyraźna pleocytoza z dużym odsetkiem limf. i eoz., globulinemia↑
- TK: w obu półkulach poj. ogniska zwapnień
Chirurgicznie usunięto wewnątrzmózgowe twory kuliste, średnicy 10 mm
Rozpoznanie: WĄGRZYCA MÓZGU (NEUROCYSTICERKOZA) wywołana przez wągry tasiemca uzbrojonego Taenia solium zawierającego skoleks wpuklony do środka
Dlaczego?
obecne w usuniętych wągrach haki ryjkowe
eozynofilia
Leczenie pooperacyjne:
prazykwantel - p.o. 20 mg/kg 3x dz. przez 14 dni
Przypadek 3
Mężczyzna, l. 37, zbieracz leśnego runa.
Od 3 mies. uogólnione napady padaczkowe poprzedzone drętwieniem kończyn prawych.
Badanie: bz.
Badania dodatkowe:
- TK: 5 ognisk patologicznych w obu płatach skroniowych, otoczone strefą obrzęku, silne wzmocnienie po kontraście
- USG jamy brzusznej: hiperechogeniczny guz w wątrobie 10x7 cm
- test ELISA
Echinococcus multilocularis (+) - 2540
Echinococcus granulosus (+) - 1690
bad. serologiczne - wykrywanie swoistych p/ciał
Rozpoznanie: BĄBLOWICA WIELOJAMOWA (alweokokoza)
(często mylona z rozrostem nowotworowym)
Leczenie: albendazol - 400 mg 2x dz.
W trakcie leczenia pojawiły się objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i narastający niedowład prawostronny.
Dalsze postępowanie:
- TK
- kraniotomia ciemieniowa lewa: usunięto kalafiorowaty guz
- badanie histopatologiczne: na brzegu elementy larwalne pasożyta i naciek eozynofilowy
Niedowład ustapił, kontynuacja leczenia albendazolem, narastanie objawów niewydolności wątroby.
Dalsze postępowanie:
- MR wątroby: torbiel E. multilocularis w prawym płacie
- laparotomia: biopsja guza (potwierdziła obecnośc obumarłych torbieli)
Pacjent zmarł po 12 mies.
Badania obrazowe i histopatologiczne w bąblowicy jedno- i wielołamowej
MR: torbiel bąblowcowa - często struktura podobna do plastra miodu
PET: alweokokoza - wychwyt fluorodeoksyglukozy wokół zmiany pasożytniczej
TK: zmiany torbielowate w mózgu z obrzękiem wokół
Histopatologia: zmiany pęcherzykowe (nie mają osłonki, rozrastają się), w pęcherzykach nie można znaleźć protoskoleksów
E. granulosus
ma tylko 3 proglotydy
objawy związane gł. z uciskiem
żywiciel ostateczny - pies
TK: jednolita , okrągła struktura (torbiel), osłonka odgraniczająca, rozrasta się rozpychając tkanki
Hydatidoza - zwapniała torbiel E. granulosus widoczna podczas Rtg
Hydatidoza nerki: wielojamowa struktura wypełniona płynem
Badanie histopatologiczne: protoskoleksy (widoczne haki)
zaawansowana echinokokoza wątroby - ogromny brzuch
E. multilocularis:
- jaja wydalane z kałem żywiciela ostatecznego są oporne na warunki środowiska zew. oraz działanie srodków chem.
- żywiciel pośredni: drobne gryzonie (nornica ruda, norniki, mysz leśna)
- w Polsce po raz pierwszy stwierdzony u lisów
- może dawać przerzuty do skóry
- protoskoleks - główka tasiemca w pęcherzyku (gł. u zwierząt)
Torbiele pasożytnicze
E. granulosus:
- 60% wątroba, 20% płuca
- zwykle poj. , kuliste, wypełnione płynem
- torbiele potomne z licznymi protoskoleksami (płuca, serce lewe)
- otoczone perycystą (torbiela łącznotkankową wytwarzaną przez żywiciela)
- podczas wzrostu w wątrobie rozsuwa naczynia krwionośne a drobne przewody żółciowe zostają wbudowane do wnętrza torbieli
- możliwe bakteryjne zakażenie, obumieranie, degeneracja
- w biopsji: protoskoleksy lub haki w płynie torbieli
E. multilocularis:
- 98% wątroba (gł. prawy płat)
- struktura wielotorbielowata
- dużo drobnych torbieli zwykle bez protoskoleksów
- brak torebki
- rozrasta się naciekając tkanki, najcz. wzdłuż naczyń krwionośnych i dróg żółciowych wątroby → przerzuty
- zmiany o cechach rozrostu nowotworowego o charakterze złośliwym
- biopsja niewskazana
Bąblowica wielojamowa u ludzi:
- zmiany kliniczne po kilku-kilkunastu latach
- leczenie wieloletnie
- rokowanie niepomyślne
Klasyfikacja PNM (Parasite, Neighbouring organs, Metastases) - międzynarodowa klasyfikacja zmian wywoływanych przez E. mulitilocularis.
Parasite - lokalizacja w wątrobie
Neighbouring organs - lokalizacja pozawątrobowa
Metastases - odległe ogniska przerzutowe
Leczenie:
E. granulosus (hydatidoza)
- hepatektomia, perycystektomia lub cystektomia + drenaż torbieli
- leczenie zachowawcze (przypadki nieoperacyjne): albendazol p.o. przez 1-3 mis. lub nakłucie torbieli i podanie do środka substancji p/pasożytniczej (20% NaCl, 95% etanol, met. PAIR)
E. multilocularis (alweokokoza)
- rozległa hepatektomia + następcza terapia albendazolem min. 2 lata + 10-letnia obserwacja
- wieloletnia terapia albendazolem (gdy niemożliwe leczenie operacyjne)
- wskazania do przeszczepu wątroby ograniczone
Przypadek 4
3-letni chłopiec z przedmieść Kalkuty, mieszkający w złych warunkach sanitarnych.
Od 6 mies. nawracające bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia, nudności, utrata łaknienia. Hospitalizowany z powodu podejrzenia appendicitis.
Badanie:
- przyspieszony oddech: 30/min.
- odwodnienie
- tętno 105/min.
- wzdęcie, wzmożone napięcie i bolesność palpacyjna brzucha
- słabo słyszalne szmery
- pusta bańka odbytnicy
Badania dodatkowe:
- morfologia: Ht↑, Eoz.↑ (15%), WBC↑, PLT↓
- biochemia: AspAT↑, AlAT↑
- Rtg: poszerzone pętle jelita cienkiego z dużą ilością gazu, liczne ciała obce w świetle jelita
Rozpoznanie wstępne: niedrożność mechaniczna
Laparotomia: z jelita usunięto dojrzałe nicienie
Rozpoznanie ostateczne: niedrożność mechaniczna spowodowana przez liczne, skłębione postacie dorosłe Ascaris lumbricoides
Dlaczego?
nawracające bóle brzucha (najważniejszy objaw helmintoz jelitowych)
nicienie barwy bladoróżowej, walcowate
samice 15-35 cm, samce 12-30 cm
Leczenie pooperacyjne:
piperazyna 50 mg/kg 1x
albendazol 100 mg/kg przez 3 kolejne dni
Kontrolne bad. parazytologiczne kału po 2-3 mies. od zakończenia leczenia (-).
Przypadek 5
Dziewczynka, l 10, ze wsi. Od tygodnia wymioty, biegunki, kaszel, duszność i gorączka. Wcześniej infekcja bakteryjna ucha leczona antybiotykami.
Badanie:
- temp. 39,6
- śluzówki j. ustnej i gardła suche
- tętno 158/min.
- oddech 52/min.
- tachykardia 110/min.
- powiększone węzły chłonne
- szmer pęcherzykowy zaostrzony
Badania dodatkowe:
- morfologia: Hb↓, Ht↓, WBC↑, Eoz.↑ (15%)
- biochemia: AspAT↑, AlAT↑, bilirubina 0,2mg%
- posiewy krwi, PMR i kału wykluczyły zakażenie bakteryjne
- próbki kału do badania parazytologicznego
- Rtg płuc, TK klatki: objaw Loefflera (liczne obszary o większej gęstości), nacieki komórkowe w pęcherzykach
Rozpoznanie wstępne: obustronne zapalenie płuc
Leczenie:
siarczan salbutazolu
cefuroksym
Badanie kału: obecne zapłodnione jaja A. lumbricoides
Rozpoznanie ostateczne: ASKARIOZA
postać płucna - świeże zarażenie jajami inwazyjnymi (4-16 dni)
postać jelitowa - zarażenie co najmniej 3 mies. wcześniej
Dlaczego?
jaja owalne, żółtobrązowe, zygoty w fazie 2 blastomerów
Leczenie: mebendazol 100 mg przez 3 kolejne dni
Po 7 dniach leczenia dziecko wypisane do domu w dobrym stanie
Kontrolne badanie kału po 2 tyg.
Przypadek 6
Kobieta, l. 25, skarży się na bóle podbrzusza od 2 dni, kiedyś miała usuniętą torbiel prawego jajnika.
Badanie:
- tętno: 96/min.
- temp. 38,9
- tkliwość brzucha
Badania dodatkowe:
- USG: torbiele o zróżnicowanej echogeniczności
- morfologia i biochemia: bz.
- badanie ginekologiczne: torbiele w prawym i lewym jajniku (miękkie, ruchome)
Dalsze postępowanie:
- cystektomia
- bad. histopatologiczne: owsiki wew. torbieli
Rozpoznanie: ENTEROBIOZA (Enterobius vermicularis)
Dlaczego?
- torbiele zawierały samice i jaja
Leczenie:
mebendazol 100 mg p.o. jednorazowo, powtórzyć po 2 tyg.
lub
pyrantel 10 mg/kg p.o. jednorazowo, powtórzyć po 2 tyg.
Przypadek 7
Mężczyzna, l. 25, prawnik.
Swędzące zmiany skórne początkowo w okolicy pępkowej, potem obejmujące tułów, brzuch i fałdy zgięciowe.
Badanie: liczne, rumieniowe zmiany grudkowate punktowe i zlewające się
Badania dodatkowe:
- morfologia: eoz. (12%)
- glikemia (bz)
- biochemia (bz)
- OB (bz)
- bad. serologiczne (-)
- ↑IgE
- parazytologiczne bad. moczu i kału (-)
- Rtg płuc (bz)
- USG j. brzusznej (bz.)
- bad. histopatologiczne skóry: powierzchniowe, wokółnaczyniowe zapalenie skóry
Rozpoznanie wstępne: kontaktowe zapalenie skóry/ zespół hipereozynofilowy/ pemfigoid/ pokrzywkowe zapalenie skóry
Eozynofilia:
- z. hipereozynofilowy
- przewlekła białaczka eozynofilowa
- alergie
- ch. pasożytnicze
- układowe ch. tkanki łącznej
- leki
- niektóre nowotwory
- niektóre ch. zakaźne
Dalsze postępowanie:
- bad. serologiczne (ELISA): ↑ p/ciał dla Toxocara canis
Rozpoznanie ostateczne: TOKSOKAROZA (zespół larwy trzewnej wędrującej, VLM)
- jedynie objawy skórne i hematologiczne
Leczenie: Iwermektyna - 12 mg/d przez 3 kolejne dni (stosowana tylko w ośr. specjalist.)
→ ↓eozynofilia, ↓IgE i ustąpiły objawy alergii
W leczeniu stosuje się:
- albendazol - 15 mg/kg/d przez 5 dni (max 800 mg)
- terbendazol
- mebendazol
Leczenie powtarza się czasem kilka razy po 2-4 tyg.
Zespół larwy trzewnej wędrującej:
- T. canis, T. cati
- z jaj połkniętych rozwija się larwa mogąca powodować inwazję tkankową (VLM)
- w przypadku inwazji oka rozwija się zespół toksokarozy ocznej (OLM)
Toxocara canis - fałd głowiasty
Klinika:
gorączka, osłabienie
bóle brzucha
hepatomegalia
eozynofilia, hipergammaglobulinemia
bóle głowy, mikrourazy mózgu spowodowane wędrówką larw, eozynofilowe zapalenie mózgu i opon, drgawki, uszkodzenie mechaniczne oka
tamponada serca
spastyczny nieżyt oskrzeli, zapalenie płuc
przewlekła pokrzywka, wysypki
limfadenopatia
uogólnione zapalenie mięśni
Biopsja nie jest metodą zalecaną ze względu na małe prawdopodobieństwo znalezienia larwy (najczęściej robi się badania serologiczne).
OLM (zespół toksokarozy ocznej)
- przewlekłe zapalenie wewnątrzgałkowe (leukokoria - białe refleksy w źrenicy; zez; zapalenie tęczówki; wysięk w szkliste; ziarniniak obwodowy ze zwapnieniami)
- ziarniniaki obwodowe
- ziarniniaki tylnego bieguna gałki
- odwarstwienie siatkówki
(obraz siatkówki - slad po wędrującej larwie)
Przypadek 8
Kobieta, l. 59, hodująca trzodę chlewną.
Wywiad:
- temp 38,8
- bóle mięśni i stawów
- osłabienia
- biegunka, nudności, wymioty miesiąc temu, które ustąpiły samoistnie (podejrzenia zatrucia)
Badanie:
- obrzęk twarzy i powiek (dolnej i górnej)
- powiększona, tkliwa wątroba, niebolesna uciskowo
Badania dodatkowe:
- OB ↑
- morfologia: Eoz. (50%)
- biochemia: LDH ↑, CPL ↑, AspAT ↑
- IgE ↑
- biopsja mięśnia naramiennego: otorbiona larwa oraz elementy nacieku zapalnego
Rozpoznanie: WŁOŚNICA (trichinellosis) Trichinella spiralis (Włosień kręty)
Dlaczego?
bóle mięsni, gorączka, nudności, wymioty, biegunki, obrzęk twarzy, powiek
bezpośrednim potwierdzeniem jest biopsja
badania serologiczne potwierdzają ostateczne rozpoznanie od 2 tyg. inwazji (p/ciała,
antygen krążący, DNA pasożyta)
Leczenie: (uzależnione od fazy inwazji)
jelitowa - antyhelmintyki (likwidują postacie dojrzałe w jelicie i rozród pasożyta)
albendazol/ mebendazol - 400-800 mg/d przez 5 kolejnych dni
ciężka infekcja
dołożyć sterydy - 40-100 mg prednizolonu (do ustąpienia ostrych objawów)
późny okres
leki immunomodulujące
leki p/bólowe
leki p/gorączkowe
uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych i białkowych
Inne objawy:
- wylewy dospojówkowe
- wybroczyny do łożysk podpaznokciowych (tzw. drzazgi podpaznokciowe)