Temat: Typ Klumpkego Dejerine'a

Dolny typ uszkodzenia splotu ramiennego. Dotyczy korzeni C8-Th1. Porażenie obejmuje zginacze i prostowniki przedramienia oraz mięśnie ręki.

- powstaje w wyniku uszkodzenia dolnego pnia splotu ramiennego ( C8, Th1 )

- porażone są wówczas mięśnie przedramienia i ręki, przy czym czynność zginaczy jest znacznie bardziej upośledzona niż prostowników.

- zniesione (lub znacznie osłabione) są wówczas następujące ruchy:

• zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym

• zginanie w stawach palców

• odwodzenie i przywodzenie palców

• ruchy kciuka

- czucie jest osłabione w obrębie skóry przyśrodkowej powierzchni ramienia, przedramienia i ręki.

- ww. objawom towarzyszą zaburzenia neurowegetatywne, w następstwie których stwierdza się zasinienie ręki i zmiany troficzne paznokci.

- niekiedy występuje zespół Hornera (uszkodzenie pnia współczulnego)

Przyczyny:

- gwałtowne pociąganie za odwiedzioną kończynę górną.

Temat: Nerw promieniowy

Nerw promieniowy zaopatruje mięśnie biorące udział w prostowaniu przedramienia, ręki oraz palców kończyny górnej. Poza tym unerwia również mięśnie: ramienno-promieniowy, odwracacz i odwodziciel długi kciuka. Ogólnie unerwienie czuciowe dotyczy skóry dolnej części ramienia, środkowej części przedramienia i obszaru grzbietowej części ręki.

Uszkodzenie nerwu promieniowego daje objawy charakterystyczne związane z brakiem unerwienia mięśni ramienno-promieniowych, odwracaczy i odwodzicieli kciuka, prostowników przedramienia, ręki i palców kończyny górnej. Porażenia nerwu promieniowego są dosyć częste. Jedną z głównych przyczyn wystąpienia objawów są urazy, zwłaszcza uciskające nerw promieniowy.
Objawy porażenia kształtują się w zależności od tego, na jakiej wysokości nerwu doszło do jego urazu. Generalnie wyróżnia się zespoły chorobowe powstałe w wyniku uszkodzenia nerwu promieniowego na wysokości dołu pachowego, ramienia lub przedramienia.

Objawy uszkodzenia nerwu promieniowego

1. Zaburzenie funkcji nerwu promieniowego na wysokości dołu pachowego
Przyczyny:
- ucisk przez szczudła na nerw, można stwierdzić również uszkodzenia w obrębie innych struktur splotu barkowego.
- zwichnięciem stawu barkowego, uszkodzenia nerwu w dole pachowym dają objawy utraty unerwienia w obrębie wszystkich mięśni zaopatrywanych przez ten nerw.
- prostowanie przedramienia, ręki i palców jest upośledzone lub niemożliwe

- osłabione jest zginanie przedramienia i ruchy odwodzenia kciuka.
- odwracanie wyprostowanego przedramienia jest również osłabione lub zniesione

- osłabiony uścisk dłoni po stronie uszkodzenia

- nie występuje ruch prostowania palców w stawach podstawowych

- odruchy z mięśnia trójgłowego ramienia i ramienno-promieniowego wywoływane podczas badania neurologicznego są osłabione lub zniesione.
2. Uszkodzenie nerwu promieniowego na wysokości ramienia.

Przyczyny:

- złamania kości ramieniowej, samo porażenie nerwu rozwinąć się może w późniejszym okresie niż złamanie, bowiem procesy gojenia się kości ramieniowej doprowadzają wtórnie do ucisku na nerw promieniowy.
- uszkodzenia w miejscu, gdzie nerw owija się wokół kości ramieniowej, stan taki powstaje po śnie w upojeniu alkoholowym w pozycji, w której tylna część ramienia oparta jest na twardym podłożu. Tego typu uszkodzenie określane jest mianem "porażenia sobotniej nocy".

3. Uszkodzenia nerwu promieniowego na wysokości przedramienia

Przyczyny:

- najczęściej spowodowane złamaniami lub zwichnięciami kości promieniowej, odruchy z mięśnia trójgłowego i ramienno-promieniowego są w tych uszkodzeniach prawidłowe, a jedynie stwierdza się zniesienie odwodzenia kciuka i prostowania palców.

Rozpoznanie, leczenie i rokowanie przy uszkodzeniu nerwu promieniowego

Podstawą w ustaleniu rozpoznania uszkodzenia nerwu promieniowego jest dokładnie zebrany wywiad chorobowy i badanie neurologiczne. W celu oceny rokowania i stopnia nasilenia zmian wykonuje się elektromiografię. Badanie rezonansu magnetycznego jest wskazane w przypadku podejrzeń procesów uciskających na nerw promieniowy.

Rokowanie w uszkodzeniach jest przeważnie pomyślne. Warunek to stosowanie specjalnej szyny utrzymującej staw nadgarstkowy i palce w ułożeniu wyprostnym. Ważna jest również rehabilitacja, zaleca się także stosowanie inhibitorów esterazy cholinowej (enzym ten rozkłada ważną substancję przekaźnikową) w celu wzmocnienia pobudzania nerwowego w obrębie uszkodzonego nerwu, co stymuluje procesy naprawcze.

Temat: Porażenie nerwu pośrodkowego

Nerw pośrodkowy powstaje z połączenia dwóch pęczków nerwowych splotu ramiennego:

- bocznego,

- przyśrodkowego.

Powstaje on z gałęzi C6- Th1.

Rozpoczyna się on w jamie pachowej dwoma korzeniami, z których pośrodkowy odchodzi od pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego a boczny od pęczka bocznego. Korzenie te obejmują od przodu tętnice pachową. Zejście się obu korzeni następuje na przedniej stronie tętnicy pachowej. Następnie bocznie schodzi do bruzdy przyśrodkowej mięśnia dwugłowego. Dalej pod rozcięgnem mięśnia dwugłowego nerw pośrodkowy dostaje się do dołu łokciowego i dalej między głowami mięśnia nawrotnego obłego zstępuje ku dołowi, gdzie biegnie między zginaczem promieniowym nadgarstka a mięśniem dłoniowym długim.

Na ręce nerw pośrodkowy przechodzi przez kanał nadgarstka i pod rozcięgnem dłoniowym dzieli się na trzy rozgałęzienia: nerwy dłoniowe wspólne palców.

Mięsień pośrodkowy unerwia:

• Większość mięśni przedniej grupy przedramienia: m. nawrotny obły, m. zginacz promieniowy nadgarstka, m. dłoniowy długi, m. zginacz powierzchowny palców, m. zginacz głęboki palców, m. zginacz długi kciuka,

• Większość mięśni kłębu kciuka: m. odwodziciel krótki, m. przeciwwstawiacz, m. zginacz krótki,

• 2 mięśnie glistowate

• Skórę powierzchni dłoniowej ręki

• Skórę powierzchni grzbietowej dłoni na drugim i trzecim paliczku.

• Czuciowo zaopatruje powierzchnie przednią stawu łokciowego, kość ramienną, błonę międzykostną i częściowo stawy nadgarstka.

Obwodowe uszkodzenie nerwu pośrodkowego występuje najczęściej w obrębie:

- przedramienia

- nadgarstka

Rzadziej w obrębie ramienia i dołu pachowego.

Wśród przyczyn uszkodzenia nerwu pośrodkowego wyróżnia się:

- Złamanie trzonu kości ramiennej,

- Ucisk przez opaskę elastyczną lub Esmarcha,

- Zmiany w mięśniu nawracającym obłym ( nerw pośrodkowy przechodzi pod tym mięśniem)

- Nadkłykciowe złamanie kości ramiennej typu wyprostnego,

- Anomalia rozwojowa w postaci wyrostka nadkłykciowego kości ramiennej,

- Uszkodzenie na poziomie nadgarstka.

Ręka małpia

Wskutek porażenia zginacza promieniowego nadgarstka, zginacza powierzchownego palców, mięśni kciuka i mięśni glistowatych upośledzone zostaje:

- odwodzenie i przeciwwstawianie kciuka,

- zginanie wskaziciela i kciuka we wszystkich stawach, a pozostałych palców w stawach między paliczkowych bliższych.

Przewlekły ucisk nerwu pośrodkowego może doprowadzić do zespołu cieśni nadgarstka.

Leczenie:

- sollux niebieski

- galwanizacja

- kąpiele elektryczno-wodne

- przy Diadynamicu - CP i LP

- elektrostymulacja impulsowa trójkątna

- masaż klasyczny podwodny

- przy braku obrzęku ciepło

- przy obrzęku - krio

- laser

- PEM niskiej częstotliwości

Temat: Zespół cieśni nadgarstka

Stan chorobowy powstały w wyniku długotrwałego ucisku nerwu pośrodkowego biegnącego w kanale nadgarstka.

Przyczyną choroby jest najczęściej obrzęk zapalny nerwu lub tkanek otaczających oraz zwyrodnieniowe lub pourazowe zacieśnienia ograniczonej przestrzeni kanału nadgarstka. Początkowy ucisk na włókna nerwu pośrodkowego doprowadza do zaburzenia ich odżywiania, co wywołuje wtórny obrzęk i nasila dolegliwości. Do objawów klinicznych zespołu należy:

• mrowienie w nadgarstku i w okolicy kciuka

• mrowienie palca wskazującego i środkowego oraz połowy palca serdecznego

• zanik mięśni kłębu

• dodatni objaw Tinela (pukanie w nerw pośrodkowy na wysokości kanału nadgarstka powoduje parestezje w obrębie palców unerwionych czuciowo przez nerw pośrodkowy)

• dodatni objaw Phalena (nasilenie parestezji po kilku-kilkudziesięciu sekundach utrzymywania zgięcia stawu promieniowo-nadgarstkowego).

• osłabienie chwytu, brak precyzji i ograniczenia ruchów

• utrudnione zaciśnięcie ręki w pięść

• wypadanie z dłoni trzymanych przedmiotów

Objawy występują najczęściej w nocy, nasilają się po uniesieniu kończyny, a zmniejszają po opuszczeniu. Po przebudzeniu chory odczuwa mrowienie w obrębie ręki, które często ignoruje, przypisując je przyjęciu nieprawidłowej pozycji podczas snu. W razie większego nasilenia choroby parestezje i ból budzą chorego w nocy, ulgę przynosi wtedy opuszczenie ręki na podłogę.

Przyczyną choroby może być reumatoidalne zapalenie stawów, może też mieć ona charakter choroby zawodowej, np. u sekretarek (pisanie na maszynie), często występuje u kobiet w ciąży. Zespół cieśni nadgarstka występuje także przy częstej i długotrwałej pracy z myszką komputerową.

Leczenie zachowawcze polega na przyjmowaniu (co najmniej 2 miesiące) witaminy B₆, wykonywaniu iniekcji kortykosteroidów w okolicę troczka zginaczy oraz odciążenie dłoni i fizykoterapię. Zwykle nie przynosi pozytywnego efektu.

Leczeniem przyczynowym o dużej skuteczności jest operacyjne przecięcie troczka zginaczy i odbarczenie nerwu.

Bardzo dobre efekty zarówno w stanach początkowych jak i zaawansowanych chorobowo daje zabieg terapii manualnej zwanej neuromobilizacją.

Zalecane jest zrobienie badania EMG, w celu rozpoznania stopnia uszkodzenia nerwów. Uszkodzenie określa się w skali od 1 do 6, gdzie 1 to bardzo lekkie uszkodzenie, powodujące delikatne drętwienie opuszek I, II, III palca, a 6 to ciężkie uszkodzenie nerwów, kwalifikujące się jedynie do operacji.

Najważniejszym sposobem na leczenie jest nieużywanie chorej ręki. Przy lekkim uszkodzeniu nerw regeneruje się po około 3-4 miesiącach. Zaleca się wizytę u neurologa w celu oceny stopnia choroby.

Temat: Nerw pachowy, nerw łokciowy, zespół cieśni kanału łokciowego (Zespół Guyona)

Nerw pachowy

• Część obwodowego układu nerwowego.

• Pochodzi z pęczka tylnego części podobojczykowej splotu ramiennego. Jego korzenie to C5-C6. Nerw ten opuszcza jamę pachową przebijając jej ścianę tylną i pojawia się w okolicy tylnej poniżej mięśnia naramiennego.

• Unerwia mięsień naramienny, mięsień obły mniejszy, skórę barku i skórę powierzchni tylnej ramienia w górnym odcinku.

• Odosobnione uszkodzenia nerwu pachowego zdarzają się rzadko. Zwykle występują w uszkodzeniu splotu ramiennego.

• Do najczęstszych przyczyn należą urazy zapalenia poszczepienne (zwłaszcza po wstrzyknięciu surowicy przeciwtężcowej).

Skutki porażenia

• Zniesienie odwodzenia ramienia (na skutek porażenia m. ramiennego)

• Ruchy ku przodowi i ku tyłowi - osłabione

• Wskutek zaniku m. naramiennego sylwetka barku przybiera wygląd „kanciasty”, tj.: brak normalnego, łagodnego zaokrąglenia barku, wystawanie wyrostka barkowego łopatki i głowy kości ramiennej.

• Zaburzenia czucia nad boczną częścią stawu ramiennego.

Nerw łokciowy

• Jeden z nerwów podobojczykowych splotu ramiennego.

• Korzenie nerwu - C6-Th1

• Przebiega w bruździe leżącej na powierzchni tylnej nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Na przedramieniu nerw przebiega między głowami m. zginacza łokciowego nadgarstka i razem z tętnicą łokciową biegnie po jego powierzchni wewnętrznej do okolicy nadgarstka. W dolnej czwartej części przedramienia nerw wychodzi spod mięśnia i układa się między ścięgnami: m. zginacza łokciowego nadgarstka i zginacza powierzchownego palców.

Skutki porażenia

• Porażenie nerwu często urazowe, ponieważ w okolicy kłykcia znajduje się tuż pod skórą nad podłożem kostnym

• Po uszkodzeniu porażone są mięśnie: dłoniowe i grzbietowe międzykostne (prostujące dwa ostatnie paliczki palców), glistowate po stronie łokciowej (zginające IV i V palec w stawach śródręczno-paliczkowych), przywodziciel kciuka, głowa głęboka krótkiego zginacza kciuka, mm. kłębika (odwodziciel, przeciwstawiacz i zginacz palca małego), zginacz łokciowy nadgarstka, połowa łokciowa głębokiego zginacza palców

Obraz ręki przy porażeniu nerwu łokciowego

• Wskutek uszkodzenia nerwu łokciowego ręka jest tzw. szponowata,

• Przestrzenie międzykostne zapadnięte, kłębik spłaszczony, palce lekko zgięte w stawach międzypaliczkowych, palce IV i V nadmiernie wyprostowane w stawach śródręczno-paliczkowych,

• Odwodzenie i przywodzenie palców jest zniesione wskutek porażenia mm. międzykostnych i mm. kłębika,

• Palec V zwykle ustawiony odwiedzeniu wskutek działania prostownika długiego,

• Przywodzenie kciuka upośledzone.

Zespół kanału łokciowego (kanału Guyona)

Zespół kanału łokciowego (zespół kanału Guyona) to różnego stopnia dysfunkcje nerwu łokciowego z powodu ucisku na wysokości nadgarstka. Drugi co do częstości występowania zespół cieśni (po zespole cieśni kanału nadgarstka).

Etiologia

Przewlekły ucisk na nerw łokciowy w okolicy stawu łokciowego wywołany przez:

• więzadła Struthersa

• pasma łącznotkankowe Osborne'a

• zmiany zapalne stawu łokciowego

• torbiele galaretowate pochewek ścięgnistych

• przerosłą głowę przyśrodkową m. trójgłowego

• dodatkowy mięsień (nadkłykciowo - łokciowy)

• przewlekły ucisk zewnętrzny (praca biurowa, opieranie łokcia o brzeg otwartej szyby podczas jazdy samochodem, złe ułożenie w czasie znieczulenia ogólnego)

Pierwszymi objawami ucisku nerwu są:

• parestezje promieniujące do środkowego przedramienia oraz IV i V palca ręki.

• strzelające bóle wzdłuż przyśrodkowej powierzchni przedramienia

• wyraźne zaburzenia czucia powierzchniowego.

• stopniowo dochodzi do osłabienia i zaniku mięśni zaopatrywanych przez n. łokciowy oraz zgięciowych przykurczów palców IV-V.

• W cięższych uszkodzeniach dochodzi do szponiastego ustawienia palców IV i V oraz odstawania palca V.

• W późniejszym okresie zaniki mięśniowe kłębika i mięśni międzykostnych

Rozpoznanie

Aby przeprowadzić rozpoznanie niezbędne jest:

• dokładne zbadanie chorego oraz potwierdzenie choroby w badaniu EMG (elektromiografii)

• Dolegliwości można wywołać gdy pacjent oprze się na łokciu przy mocno zgiętym przedramieniu

• Jeśli funkcja mięśni zginacza głębokiego palców i zginacza łokciowego nadgarstka są upośledzone to znaczy, że uszkodzenie jest zlokalizowane powyżej łokcia

• Badanie elektrofizjologiczne jest pomocne, ale nie rozstrzygające.

Różnicowanie

• uszkodzenie korzeni C8 - Th1

• ucisk na poziomie splotu barkowego

• ucisk na poziomie nadgarstka

• jamistość rdzenia

• stwardnienie zanikowe boczne

• polineuropatia

Leczenie:

• Zachowawcze :
  - w przypadkach bez zajęcia włókien ruchowych
  - czasowe, przerywane unieruchomienie łokcia w pozycji wyprostnej
  - wyrobienie u pacjenta odpowiednich nawyków :
  - siedzenie z dłońmi na kolanach i stawami łokciowymi zgiętymi pod kątem nie więcej niż 30^o
  - nie opieranie się o łokcie

• Leczenie przyczynowe:
  - w przypadkach zapalenia stawu łokciowego i ucisku zewnętrznego

• Leczenie operacyjne: jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi efektów i u chorych z niedowładami

Cele rehabilitacji:

• Przyspieszenie regeneracji nerwu

• Opóźnienie zaniku mięśni

• Utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach kończyny chorej

• Zapobieganie przykurczom i uszkodzeniom mięśni oraz struktur stawowych

• Zapobieganie wytworzeniu nieprawidłowych stereotypów ruchowych

Rehabilitacja w okresie wczesnym

• Prawidłowe ocieplenie okolicy dotkniętej uszkodzeniem nerwu, co przyspiesza prawidłową regenerację nerwów

• Leczenie ciepłem polega na utrzymaniu okolicy uszkodzonych nerwów w temperaturze 37-38^o C przez kilkanaście godzin na dobę za pomocą specjalnych ocieplaczy i podgrzewaczy

• Fizykoterapia - okłady parafinowe, okłady borowinowe, fango, sollux (IR), laser biostymulacyjny, diatermia krótkofalowa, ciepłe kąpiele, okłady z podgrzewanych żeli, galwanizacja, jonoforeza, diadynamic, ultradźwięki, elektrostymulacja, przezskórna stymulacja nerwów TENS, masaż wirowy

• Masaże

Okres przewlekły

W okresie przewlekłym zwiększa się zakres ćwiczeń o intensywne ćwiczenia z oporem, terapię manualną, terapię zajęciową, ćwiczenia w wodzie, masaże podwodne. Ćwiczenia powinno się wykonywać kilka razy dziennie. W okresie przewlekłym stosuje się ortezy funkcjonalne zapewniające wzmocnienie lub zastąpienie mięśni porażonych.

Temat: Nerw zasłonowy

Nerw mieszany, zaopatrujący grupę przyśrodkową mięśni uda i skórę przyśrodkowej powierzchni uda. Od splotu lędźwiowego odchodzi dwoma korzeniami: górnym (L2, L3) i dolnym (L4), w obrębie mięśnia lędźwiowego większego.

Nerw zasłonowy jest jedynym nerwem splotu lędźwiowego, który częściowo przebiega w miednicy mniejszej. W przeciwieństwie do pozostałych nerwów tego splotu jako jedyny przechodzi na udo przez otwór zasłoniony. W przebiegu nerwu wyróżniamy trzy odcinki: lędźwiowy, miedniczny i kanałowy.

Odcinek lędźwiowy. Ma ok. 8 cm długości. Zaczyna się na poziomie piątego kręgu lędźwiowego (L5). U swego początku nerw leży w mięśniu lędźwiowym większym. Następnie kieruje się niemal zupełnie pionowo ku dołowi i przyśrodkowo względem nerwu udowego. Uchodzi z mięśnia lędźwiowego większego przekraczając jego przyśrodkową krawędź i biegnie między tą krawędzią a boczną powierzchnią trzonu L5 w otoczeniu tkanki tłuszczowej, pod żyłą biodrową wspólną, bocznie i do tyłu względem pnia współczulnego lędźwiowo-krzyżowego. W dalszym przebiegu nerw zbliża się do kresy granicznej miednicy (łac. linea terminalis) i dochodząc do niej w jej odcinku środkowym, utworzonym przez kresę łukowatą (łac. linea arcuata) nieco wygina się przed przejściem z miednicy większej w kierunku do boku i przodu, oddalając się w ten sposób od pnia lędźwiowo-krzyżowego. Krzyżując żyłę biodrową zewnętrzną nerw ostatecznie przekracza kresę łukowatą i uchodzi do miednicy mniejszej.

Odcinek miedniczny. Jest najdłuższy, ma 12 cm długości. Nerw zasłonowy przebiega odległość 2 cm gdzie po drodze krzyżuje go od przodu tętnica biodrowa wewnętrzna. Dalej kieruje się przyśrodkowo i równolegle względem kresy granicznej łukiem wypukłym na zewnątrz, gdzie od przodu krzyżuje go moczowód. Nerw zmierza do otworu zasłonowego, gdzie swym bocznym, wypukłym obwodem przylega do powięzi zasłonowej (łac. fascia obturatoria), przylegającej do zewnętrznej powierzchni mięśnia zasłaniacza wewnętrznego (łac. musculus obturator internus). Obwód przyśrodkowy nerwu przylega do otrzewnej ściennej miednicy mniejszej. Przed wejściem do kanału zasłonowego krzyżuje go jeszcze nasieniowód lub więzadło obłe macicy. Do nerwu dołącza tętnica i żyły zasłonowe i twory te zbiegają do kanału zasłonowego.

Odcinek kanałowy. W kanale zasłonowym formuje się powrózek naczyniowo-nerwowy, w którym jego elementy składowe układają się tak jak w miednicy, tzn. od góry ku dołowi leżą nerw, tętnica i żyły (tzw. układ NAV). Przed wyjściem z kanału zasłonowego nerw dzieli się na gałęzie końcowe - przednią i tylną.

• Gałąź przednia. Jest silniejszą gałęzią. Uchodzi z kanału zasłonowego między położonym z przodu dolnym brzegiem więzadła łonowo-udowego a położonym z tyłu ścięgnistym górnym brzegiem mięśnia zasłaniacza zewnętrznego. Następnie nerw kieruje się ku dołowi w obrębie blaszki tkanki łącznej, pomiędzy mięśniem grzebieniowym a mięśniem zasłaniaczem zewnętrznym i biegnąc dalej w dół pomiędzy warstwę powierzchowną od warstwy środkowej przywodzicieli. Tutaj mija mięśnie przywodziciele krótki i długi.

• Gałąź tylna. Jest gałęzią słabszą. Po wyjściu z kanału zasłonowego biegnie ku tyłowi, do dołu i nieco przyśrodkowo względem przedniej gałęzi. Może przebijać w swoim przebiegu mięsień zasłaniacz zewnętrzny, ale równie dobrze może biec na jego powierzchni zewnętrznej, a wtedy po wejściu do blaszki tkanki łącznej między mięśniem przywodzicielem krótkim a wielkim oddaje tu swoje gałęzie końcowe lub odpowiednio dla drugiego przypadku może towarzyszyć gałęzi przedniej do górnego brzegu mięśnia przywodziciela krótkiego.

Uszkodzenie nerwu zasłonowego powoduje zniesienie czynności przywodzenia uda.

• uniemożliwia zwarcie ud i założenie nogi na nogę

• utrudnia chodzenie

• pozycja stojąca jest niestabilna

• osłabia zginanie i prostowanie w stawie biodrowym.

---