Reumatoidalne Zapalenie Stawów

wg podręcznika „Choroby reumatyczne” autorstwa Janusz Bolanowski, Zdzisława Wrzosek

Wydawnictwo AWF 2007; treść stanowi fragmenty książki, jak i informacje ze strony: http://forumzdrowia.pl/

Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) to przewlekłe schorzenie charakteryzujące się nieswoistym, zazwyczaj symetrycznym stanem zapalnym stawów obwodowych. Może ono prowadzić do postępującej destrukcji stawów i struktur okołostawowych.

Epidemiologia. Schorzenie dotyka około 1% populacji i występuje 2-4 krotnie częściej u kobiet niż mężczyzn. Może rozwinąć się w każdym wieku, ale zazwyczaj rozpoczyna się między 25 a 50 r.ż.

Etiologia. Wciąż nieznana. Określona została jedynie predyspozycja genetyczna - w przypadku rasy białej wiąże się z obecnością pentapeptydu w miejscu genowym HLA-DR beta I klasy II genów zgodności tkankowej. Istotną rolę w rozwoju choroby odgrywać mogą czynniki środowiskowe.

Zaburzenia immunologiczne mogą być wywoływane wieloma czynnikami. Do głównych nieprawidłowości, które mogą być istotne w patogenezie choroby, zalicza się kompleksy immunologiczne wykazywane w komórkach płynu stawowego i zapalenia naczyń.

U chorych na RZS początkowo występują nieswoiste objawy ogólne, takie jak uczucie rozbicia, wzmożona potliwość, czasem zmatowienie paznokci i ich kruchość, pojawiają się również plamy na grzbiecie ręki. Początek choroby jest zazwyczaj podstępny, z postępującym zajęciem stawów, ale bywa też nagły, z równoczesnym zapaleniem w wielu stawach. Dochodzi wtedy do zapalenia wielostawowego lub zapalenia pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych. Najbardziej czułym objawek podmiotowym jest bolesność uciskowa występująca we wszystkich stawach objętych czynnym procesem zapalnym. Typowe jest symetryczne zajęcie małych stawów ręki (międzypaliczkowych bliższych i śródręczno-paliczkowych), stawów stopy (śródstopno-paliczkowych), nadgarstków, łokci i kostek.

Do częstych objawów należy trwającą ponad 30 minut sztywność poranna lub sztywność po dłuższym czasie braku aktywności. Obserwuje się także zmęczenie i złe samopoczucie we wczesnych godzinach popołudniowych. Szybko pojawić mogą się zaburzenia ukrwienia poszczególnych palców. Zniekształcenia w obrębie stawów, a zwłaszcza przykurcze zgięciowe rozwijają się szybko.

Guzki reumatoidalne występują u prawie 30% chorych, zwykle w ścięgnach i podskórnie w miejscach narażonych na przewlekłe drażnienie.

Może również wystąpić zespół cieśni kanału nadgarstka, jako następstwo zapalenia błony maziowej pochewek ścięgnistych pod więzadłem poprzecznym nadgarstka, powodujące ucisk na nerw pośrodkowy z parestezjami kciuka, wskaziciela i palca środkowego. Często też dochodzi do zaniku mięśni kłębu kciuka.

Okresy choroby

- okres I: niewielka osteoporoza na zdjęciu rtg w obszarze reumatycznie zmienionego stawu

- okres II: ewentualnie dodatkowo zaniki mięśni w otoczeniu stawu

- okres III: dodatkowo zniszczenie chrząstki i kości, bardziej rozległe zaniki mięśni

- okres IV: dodatkowo zesztywnienie stawów

Według Steinbockera wyróżnia się cztery okresy zaawansowania zmian radiologicznych w stawach.
Okres I. Widoczna jest osteoporoza okołostawowa. Powstaje ona na skutek rozrastania się ziarniny zapalnej w kości beleczkowej, co prowadzi do zmniejszenia gęstości beleczek kostnych.
Okres II. Osteoporozie towarzyszy zwężenie szpary stawowej. Pojawiają się geody zapalne oraz pojedyncze nadżerki kostne. Dalszy rozrost błony maziowej powoduje niszczenie chrząstki i jej ścieńczenie oraz destrukcję kości w postaci nadżerek brzeżnych.
Okres III. W obrazie radiologicznym widoczna jest osteoporoza, zwężona szpara stawowa, liczne nadżerki, podwichnięcia w stawach, a także zaburzenia osi kości tworzących staw (ulnaryzacja, przeprost), będące skutkiem zniszczenia aparatu więzadłowego.
Okres IV. Stwierdza się zrosty włókniste lub kostne. Jest to końcowy okres zaawansowania choroby. Staw jest zniszczony i usztywniony (nie ma możliwości wykonywania ruchu).

Diagnostyka obrazowa RZS

• Badania radiologiczne

• Ultrasonografia
  Z uwagi na wykorzystywanie fal ultradźwiękowych, a nie promieni rentgenowskich, ultrasonografia jest badaniem bezpiecznym i nieobciążającym pacjenta, szybkim i niedrogim. USG może być wielokrotnie powtarzane, a obraz uzyskuje się w czasie rzeczywistym, przez co możliwa jest ocena statyczna i dynamiczna (podczas ruchu) - a więc czynnościowa - struktur stawowych i okołostawowych. Dzięki tym cechom obecnie to USG a nie RTG jest podstawowym badaniem przesiewowym u noworodków i niemowląt w wykrywaniu dysplazji stawu biodrowego.
  Badaniu USG można poddać wszystkie stawy obwodowe. Pacjent nie wymaga żadnego specjalnego przygotowania. Przeciwwskazaniem do wykonania ultrasonografii jest obecność w polu badania otwartych ran, infekcji, oparzeń i złamań kości. Uzyskany obraz należy zawsze rozpatrywać w kontekście pozostałych wyników badań dodatkowych i objawów klinicznych, dążąc do postawienia rozpoznania.
  
  Z uwagi na nieinwazyjność badania USG, należy z niego korzystać już na wczesnym etapie diagnostyki. Ocenie podlegają struktury stawu (powierzchnia kości, chrząstka stawowa, błona maziowa, kaletki okołostawowe oraz torebka stawowa) oraz okołostawowe (ścięgna, więzadła, mięśnie, nerwy, naczynia krwionośne, węzły chłonne). Istotne jest również wykonanie badania porównawczego, czyli oglądanie zarówno okolicy chorej jak i analogicznego obszaru po stronie przeciwnej.
  Ultradźwięki są prawie w całości odbijane na granicy tkanek miękkich i kości, przez co oceniać można tylko powierzchnię kości, a nie jej wnętrze. Dlatego USG służy wykrywaniu nadżerek kostnych, szczelin złamania oraz wyrośli kostnych (osteofitów). Ultrasonografia ma podobną do rezonansu magnetycznego, a większą niż zdjęcie RTG, czułość w wykrywaniu nadżerek kostnych. Jest to istotne szczególnie w diagnostyce wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów. Optymalne obrazowanie innych zmian kostnych uzyskuje się wciąż metodą konwencjonalnej radiografii oraz rezonansu magnetycznego.

• Rtg. Do uwidocznienia zmian w układzie ruchu wykorzystuje się radiografię klasyczną, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, ultrasonografię oraz scyntygrafię.
  Klasyczna radiografia (RTG stawów) jest od wielu lat podstawowym badaniem stosowanym w diagnostyce reumatologicznej. Umożliwia szczegółową ocenę morfologii kości, szerokości szpary stawowej oraz zwapnień w tkankach miękkich. Jednak radiografia uwidacznia jedynie obrzęk okołostawowych tkanek miękkich, nie niosąc informacji o stanie chrząstki, błony maziowej, ścięgien czy mięśni. Poza tym - pozwala wyłącznie na ocenę statyczną struktur i wiąże się z napromienieniem badanego.
  Podstawowe patologie reumatologiczne, obserwowane w obrazie RTG, to:
  - spowodowane jest niszczeniem chrząstki zwężenie szpary stawowej - występuje w RZS, innych zapaleniach stawów oraz w chorobie zwyrodnieniowej; szerokość szpary stawowej jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia zniszczenia chrząstki;
  - zniekształcenia stawu - odchylenie osi kości tworzących staw, podwichnięcia, przykurcze w stawach;
  - nadżerki kostne - powstają w przebiegu RZS, ŁZS, dny moczanowej, boreliozy i gruźlicy; są wynikiem niszczenia kości przez ziarninę zapalną;
  - osteofity - wyrośla kostne, charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej; powstają na krawędziach powierzchni stawowych, a w kręgosłupie - na krawędziach trzonów kręgów;
  - torbiele podchrzęstne (geody) - mogą powstawać w przebiegu zwyrodnienia lub zapalenia;
  - sklerotyzacja podchrzęstna - zagęszczenie warstwy kości leżącej bezpośrednio pod chrząstką stawową; typowa dla choroby zwyrodnieniowej;
  - osteoporoza - zmniejszenie gęstości mineralnej kości; może być uogólniona lub dotyczyć tylko przystawowych odcinków kości (w RZS);
  - osteoliza - „rozpuszczenie” fragmentu kości; charakterystyczna dla RZS, ŁZS i twardziny układowej;
  - proliferacja kostna - różnego stopnia zmiany wytwórcze, zlokalizowane w obrębie kości i okostnej oraz w miejscach przyczepu ścięgien do kości (entezopatie); charakterystyczna dla spondyloartropatii seronegatywnych;
  - ankyloza, zrost kostny - zarośnięcie szpary stawowej ze zniesieniem ruchomości stawu; charakterystyczna dla ZZSK, innych spondyloartropatii seronegatywnych oraz IV okresu RZS;
  - zwapnienia w tkankach miękkich - stwierdza się je w przebiegu zapalenia skórno-mięśniowego, twardziny układowej, dny moczanowej i tocznia układowego; szczególną postacią są powstające w przebiegu spondyloartropatii seronegatywnych (głównie ZZSK) syndesmofity, czyli łukowate zwapnienia zewnętrznej części pierścienia włóknistego krążków międzykręgowych, części włókien więzadła podłużnego przedniego oraz przykręgosłupowej tkanki łącznej.
  Na podstawie charakterystycznych cech radiologicznych, stwierdzonych w zajętych stawach i tkankach je otaczających, ich liczby, położenia i symetrii możliwe jest postawienie rozpoznania lub ukierunkowanie dalszej diagnostyki.
  Do obrazowania stawów o złożonej budowie lub przesłoniętych przez inne struktury (np. staw szczytowo-obrotowy, staw skroniowo-żuchwowy), i przez to niedostępnych konwencjonalnej radiografii, wykorzystuje się tomografię komputerową. Technika ta, podobnie jak klasyczna radiografia, również wykorzystuje promienie rentgenowskie. Jednak dawka promieniowania, jaką otrzymuje pacjent, jest znacznie większa niż podczas zwykłego RTG. Tomografia jest doskonałym narzędziem do oceny struktur kostnych i zwapnień. Jej czułość w różnicowaniu zmian wewnątrzstawowych oraz zlokalizowanych w tkankach miękkich jest podobna jak w przypadku ultrasonografii.

• Rezonans magnetyczny. Jednoczesne uwidocznienie wszystkich tkanek i struktur narządu ruchu umożliwia rezonans magnetyczny (MR). W przypadku wielu chorób narządu ruchu stał się on standardową metodą obrazowania. Technika badania wykorzystuje pole magnetyczne, nie naraża więc pacjenta na promieniowanie.
  Badanie rezonansem pozwala wykryć wiele zmian kostnych, które nie byłyby jeszcze widoczne na RTG, np. nadżerki kostne w RZS czy zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w ZZSK. Tym samym, dzięki MR można wcześniej postawić rozpoznanie i rozpocząć odpowiednie leczenie. Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny w chorobach kręgosłupa oraz w schorzeniach krążka międzykręgowego i korzeni nerwowych. Nieocenione usługi oddaje MR w diagnostyce zmian zlokalizowanych w obrębie stawu kolanowego. Staw ten - z uwagi na jego skomplikowaną budowę - trudno jest precyzyjnie ocenić innymi metodami, szczególnie, jeśli chodzi o patologie więzadeł krzyżowych oraz łąkotek stawowych.

W przebiegu RZS można wyróżnić trzy typy:

1. Tzw. Samoograniczający o łagodnym przebiegu

2. Niewielka progresja choroby

3. Duża progresja choroby

Rozpoznanie. RZS diagnozuje się na podstawie kryteriów ustalonych przez ACR (American College of Rheumatology). Są one następujące:

1. Poranna sztywność stawów trwająca co najmniej o godzinę

2. Zapalenie stawu obejmujące co najmniej trzy lub więcej obszarów stawowych

3. Zapalenie stawów ręki albo palców

4. Symetryczne zapalenie stawów: jednocześnie zapalenie tego samego obszaru stawowego po obu stronach ciała

5. Guzki reumatoidalne występujące pod skórą, w ścięgnach, ponad wyprostnymi powierzchniami albo ponad występami kostnymi lub w obszarze okołostawowym.

6. Obecność czynnika reumatoidalnego we krwi.

7. Typowe zmiany radiologiczne kości ręki: osteoporoza w pobliżu stawów i (lub) nadżerki lub wyraźny ubytek masy kostnej (sama osteoporoza nie jest wystarczającym kryterium)

Powikłania

1. Działanie niepożądane leczenia przeciwreumatycznego

2. Narastające upośledzenie czynności, zesztywnienie stawów i postępująca niepełnosprawność, przemieszczenie szczytowo-obrotowe w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa.

3. Stosunkowo rzadko (u 5% chorych) wtórna skrobiawica z zespołem nerczycowym i rozwinięciem się niewydolności nerkowej.

Rokowanie. Czynniki zapowiadające złe rokowanie to:

• Narastająca szybkość zniszczeń stawowych

• Niekontrolowane zapalenie wielostawowe

• Upośledzenie strukturalne i deformacje

• Upośledzenie ruchowe

• Pozastawowa lokalizacja zmian

• Zmiany miejscowe i/lub układowe

• Problemy psychosocjalne

• Obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy

• Krążące kompleksy immunologiczne

• Obecność co najmniej jednego genu podatności na reumatoidalne zapalenie stawów

Typowe zniekształcenia

• Stawy rąk.
  - Okres wczesny - w tym stadium dominującymi objawami są ból i symetryczny obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, zazwyczaj palca II i III, zanik mięśni międzykostnych grzbietowych oraz kłębu kciuka i kłębika palca V. Skóra rąk jest ścieńczała i nadmiernie potliwa.
  - Okres późny - dochodzi do odchylenia w kierunku łokciowym palców II-V w stawach śródręczno-paliczkowych. Ponadto w tych stawach występują podwichnięcia i zwichnięcia. Odchylenie łokciowe zawsze towarzyszy zmianom w stawie promienno-nadgarstkowym i nadgarstkowo-śródręcznym, zwłaszcza II i III. Zniekształcenia palców II-V określane są jako „łabędzia szyjka”. Jest to zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych, przeprost w stawach międzypaliczkowych bliższych oraz zgięcia w stawach międzypaliczkowych dalszych. Deformacji typu „łabędzia szyjka” towarzyszy często łokciowe odchylenie palców.
  - Zniekształcenie „butonierkowate” występuje w palcach II-IV. Deformacja ta polega na zgięciu w stawach międzypaliczkowych bliższych i przeproście w międzypaliczkowych dalszych. Pojawia się jako następstwo rozciągnięcia i przerwania przyczepu centralnego pasma prostownika palca do paliczka środkowego. Kciuk butonierkowaty to przykurcz zgięciowy w stawie śródręczno-paliczkowym, a przeprost w stawie międzypaliczkowym.

• Stawy promieniowo-nadgarstkowe
  To jeden z zasadniczych elementów decydujących o sprawności ręki. Zmiany w obrębie jego aparatu więzadłowego wpływają na złożoną architekturę śródręcza. W wyniku RZS następuje zniekształcenie łuku poprzecznego ręki i rozwój deformacji w jej dalszych odcinkach. We wczesnym okresie RZS dominują zmiany zapalne z ograniczeniem zakresu ruchów i zesztywnieniem w stawie promieniowo-nadgarstkowym.

• Stawy łokciowe
  Składa się z trzech stawów anatomicznie złączonych i objętych wspólną torebką. Proces reumatoidalny zachodzący wewnątrz stawu rozszerza się z czasem na wszystkie połączenia stawowe, prowadząc do takiego stopnia upośledzenia czynności wszystkich stawów, w jakim stopniu dysfunkcji pozostaje najbardziej upośledzony z nich. Skutkiem jest ograniczenie ruchów w stawie łokciowym i stawach ręki. W stawach łokciowych dochodzi do zniszczenia powierzchni stawowych oraz zmniejszenia zakresu ruchów, a także przykurczów. Ucisk wysięku zapalnego prowadzi do uszkodzenia nerwu łokciowego.

• Stawy barkowe
  Proces zapalny toczący się wewnątrz stawu prowadzi do typowych zmian patologicznych. Już w ciągu pierwszych kilkunastu godzin następuje zlepienie zachyłka pachowego jego torebki, wskutek czego próba odwiedzenia wywołuje ból. Pacjent, dążąc do jego zmniejszenia, przyjmuje pozycję maksymalnego przywiedzenia. Następstwem tego jest zrost zachyłka i znaczne ograniczenie ruchomości w stawie. Postępujące zmniejszenie zakresu ruchów dotyczy odwodzenia, zginania i skręcania ramienia na zewnątrz, a przykurcze występują w przywiedzeniu i rotacji ramienia do wewnątrz.

• Stawy stóp i stawy skokowe
  Typowe zmiany, które występują w stawach stóp i stawach skokowych w wyniku RZS to spłaszczenie sklepienia poprzecznego i podłużnego stopy, koślawe paluchy, młoteczkowate palce II-V oraz bolesne modzele na podeszwach stóp.

• Stawy kolanowe
  Dolegliwości związane ze stanem zapalnym powodują ustawienie stawu w pozycji przeciwbólowej (zgięcie pod kątem ok. 30 stopni). Oprócz wysięku występują zaburzenia zwartości i stabilności stawu, podwichnięcia tylno-boczne z rotacją podudzia na zewnątrz i koślawością kolana, wtórne zmiany zwyrodnieniowe, uszkodzenie łąkotek, zanik mięśnia czworogłowego oraz przykurcz mięśni zginaczy uda, podudzia i mięśnia trójgłowego łydki. W obszarze dołu podkolanowego mogą być umiejscowione torbiele Bakera. Są to przepukliny torebki stawowej stawu podkolanowego. Pęknięta torbiel może przypominać zakrzepicę żył głębokich.

• Stawy biodrowe
  W trakcie procesu reumatoidalnego dochodzi do zniszczenia chrząstki stawowej, zniekształcenia powierzchni stawowych, wtórnych zmian zwyrodnieniowych oraz zesztywnienia w zgięciu i przywiedzeniu uda ze skręceniem na zewnątrz. Zapalenie może również objąć układ więzadłowo-torebkowy , co powoduje komplikację w przypadku zbliznowacenia i przykurczów, prowadząc do opisanych powyżej zmian w czynności stawu. We wczesnym stadium choroby następuje ograniczenie rotacji uda do wewnątrz, przeprostu i odwodzenia, a w późniejszym okresie także ruchów przywodzenia. Ruch zgięcia jest zachowany najdłużej. Bóle i ograniczenie ruchów w stawie biodrowym początkowo są przemijające i występują tylko po dłuższym chodzeniu lub staniu i przechłodzeniu. Wraz rozwojem choroby bóle pojawiają się częściej i nie ustępują po nocnym wypoczynku, a w zaawansowanej postaci choroby mają charakter statyczny. Wymuszone ustawienie przykurczu utrwala się, nigdy jednak nie dochodzi do zupełnego usztywnienia stawu.

• Kręgosłup
  Proces zapalny obejmuje niekiedy szyjną część kręgosłupa, prowadząc do przemieszczenia szczytowo-obrotowego. Stawy kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym nie są zajęte.

Leczenie. W leczeniu chorych na RZS stosuje się metody: kompleksowa rehabilitacja, farmakoterapia, leczenie chirurgiczne i działanie izotopowe na błony maziowe.

Szczególne postaci Reumatoidalnego Zapalenia Stawów

• Młodzieńcza postać RZS
  1. Choroba Stilla (układowe młodzieńcze RZS). Typowymi jej objawami są gorączka, zapalenie wielu stawów, wysypka, zapalenie wielu błon surowiczych, hepatosplenomegalia, obrzmienie węzłów chłonnych, niedokrwistość oraz leukocytoza. Nie stwierdza czynnika reumatoidalnego. Rokowanie jest niekorzystne.
  2. Zapalenie stawów seronegatywne. Obejmuje ono więcej niż cztery stawy.
  3. Zapalenie stawów seropozytywne. Przebiega jak RZS u dorosłych.
  4. Wczesnodziecięce zapalenie niewielu stawów (typ I). Zajęte jest kilka stawów (mniej niż 4); w 50% przypadków obserwuje się zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego. Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego, często obecne są przeciwciała przeciwjądrowe (ANA).
  5. Zapalenie niewielu stawów związane z antygenem HLA-B27 (typ II). Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego; możliwe jest przejście do zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.

• Zespół Caplana. Występuje u górników z rozpoznanym lub rozwijającym się RZS, u których w krótkim czasie pojawić mogą się liczne zaokrąglone guzki w płucach. Objawom tym towarzyszy zwykle pylica.

• Zespół Felty. RZS u dorosłych o ciężkim przebiegu, w którym występują: powiększenia śledziony i węzłów chłonnych, zakażenie bakteryjne, owrzodzenie skóry, granulocylopenia oraz przeciwciała przeciwjądrowe.

• Złośliwa postać RZS. Charakteryzuje się zmianami, które szybko prowadzą do destrukcji stawów oraz objawami pozastawowymi uwarunkowanymi zaburzeniami naczyniowymi. Nasilone są wykładniki stanu zapalnego, takie jak OB., CRP, RF i inne.

• Zespół Sjoegrena. Powolne, postępujące, autoimmunologiczne zapalenie, które pierwotnie obejmuje gruczoły wydzielania zewnętrznego. Klasycznym objawem jest powiększenie ślinianek przyusznych i gruczołów łzowych oraz rozwijająca się suchość błon śluzowych jamy ustnej i spojówek.

• Symptomatologia. Suche zapalenie spojówek i rogówki, suchość jamy ustnej, głośni oraz śluzówek narządów płciowych i skóry. Beznadżerkowe zapalenie wielostawowe, najczęściej stawów rąk i nadgarstków, objaw Raynauda lub owrzodzenia palców. Powiększenie i zapalenie zanikowe ślinianek z towarzyszącym atroficznym nieżytem żołądka.

Stopnie wydolności w RZS według Goftona

I^o - pełna wydolność czynnościowa, wszystkie ruchy samoobsługi i lokomocji.

II^o - wydolność wystarczająca do wykonywania czynności życia codziennego pomimo

bólu jednego lub kilku stawów.

III^o - wydolność znacznie ograniczona, chory może wykonywać bardzo proste czynności,

często konieczna pomoc drugiej osoby.

IV^o - unieruchomienie na wózku bądź w łóżku, niemożność obsługi samego siebie,

konieczna pomoc innej osoby.

---