Opłucna (pleura)

Budowa

• dwie blaszki: opłucna płucna i opłucna ścienna

• pomiędzy nimi jama opłucnej z niewielką (15 ml) ilością płynu

• płyn w jamie opłucnej jest to przesięk powstający w opłucnej płucnej (unaczynionej przez krążenie małe), który jest zwrotnie wchłaniany przez opłucną ścienną (zaopatrywaną przez krążenie duże)

• w jamie opłucnej panuje podciśnienie wytwarzane przez ruchy klatki piersiowej

• opłucna płucna ściśle przylega do powierzchni płuc, opłucna ścienna - do ściany klatki piersiowej

• podciśnienie w jamie opłucnej powoduje pociąganie płuc i zapobiega zapadaniu się płuc

• efekt przyssawki: płyn w jamie opłucnej powoduje, że obie blaszki ściśle do siebie przylegają, ale mogą się swobodnie względem siebie przesuwać

Płyn w jamie opłucnej (hydrothorax)

• płyn układa się w formie klina - podstawą skierowany ku dołowi - zgodnie ze wzrastającym ciśnieniem hydrostatycznym

• topografia płynu:

• górna granica - linia Ellisa-Damoiseau

• łukowata (w odmie - linia płaska), wpuklona ku dołowi (tym różni się od wysoko ułożonej przepony

• unosi się ku bokowi - wskutek ujemnego ciśnienia, które jest najniższe w części bocznej klatki piersiowej (bo wytwarzają je ruchome elementy klatki piersiowej - żebra, a żebra są najbardziej ruchome w odcinku bocznym (bo oś obrotu w kregach i mostku))

• ponad płynem, nad linią Ellisa-Damoiseau - trójkąt Garlanda - przytłumienie odgłosu opukowego

• po stronie zdrowej - trójkąt Grocco-Rauchfussa

• przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową (niedodma - na stronę chorą)

• badanie przedmiotowe wykrywa płyn w ilości 300-500 ml, RTG 30-50 ml, USG - kilka ml (płyn otorbiony)

Nakłucie jamy opłucnej:

• usunąć cały płyn (przyspiesza to leczenie)

• p-wskazania do nakłucia:

• brak zgody pacjenta

• zaburzenia krzepliwości krwi

• niewielka ilość płynu o znanej etiologii → leczenie zachowawcze

• bardzo zaawansowane nowotwory - im więcej płynu zostaje uposzczone, tym więcej jest produkowane; postępowanie paliatywne - czeka się, aż pacjent zacznie się dusić, wtedy usuwa się niewielką ilość płynu

• nie ma górnej granicy ilości upuszczanego jednorazowo płynu

• płyn upuszczać powoli (1,5 l w ciągu 15 minut) - gwałtowne rozprężenie płuc → rozkurcz i rozszczelnienie naczyń → obrzęk płuc

• igła: gruba (12-14), długa (4-5 cm), u osób otyłych - igła od wenflonu

• nakłucie 1-2 MŻ nad poziomem przepony, na plecach, nad górną krawędzią żebra (triada międzyżebrowa pod dolna krawędzią)

• posuwać igłę do przodu, co 3-4 mm podać Lignokainę

• różnicowanie płyn krwisty i skrwawiony: odstawić i obserwować krzepnięcie

• krew w opłucnej - nie upuszczać, gdyż zwykle związana jest z urazem klatki piersiowej

• ropniak opłucnej - nie da się upuścić przez igłę (zbyt gesty płyn), trzeba założyć dren

• po usunięciu płynu można do jamy opłucnej podać leki (prednizolon, hydrokortyzon) lub 50-100 ml powietrza - w celu zapobieżeniu zrostom

Powikłania nakłucia opłucnej:

• odma - zawsze należy uzyskać pisemną zgodę na zabieg

Badanie płynu:

	wysięk	przesięk
gęstość	>1,018	<1,018
białko	>3 g/dl	<3 g/dl

Kryteria Lighta:

1. stężenie białka w płynie do stężenia białka w surowicy >0,5

2. stężenie LDH w płynie do stężenia LDH w surowicy >0,6

3. bezwględne stężenie LDH w płynie >2/3 górnej granicy normy w surowicy

• wysięk - spełnia ≥1 kryterium

• przesięk - nie spełnia żadnego kryterium

Badania płynu:

1. badanie ogólne

2. posiew (tlenowce, beztlenowce, prątki)

3. cytologia

4. rozmaz

5. markery nowotworowe

1. CEA - antygen karcynoembrionalny

2. NSE - niespecyficzna enolaza neuronów

Etiologia płynu:

1. przesięk

1. niewydolność krążenia

2. hipoalbuminemia

1. choroby wątroby (marskość)

2. choroby nerek (zespół mocznicowy)

2. wysięk

1. nowotwory

2. gruźlica

3. zapalenie płuc, opłucnej

4. zawał płuca

Objawy:

• duszność - nasilająca się w pozycji leżącej

• u młodej, wysportowanej osoby - może nie być objawów

• ból - tylko, gdy dojdzie do zapalenia opłucnej

• tarcie opłucnej - silny ból podczas głębokiego oddechu, kaszlu

Diagnostyka:

• wywiad

• oglądanie - asymetria ruchomości - mniejsza ruchomość po stronie płynu

• osłuchiwanie - ściszenie/brak szmeru

• opukiwanie: stłumienie nad płynem

• drżenie głosowe: osłabione

• topografia płynu

• RTG w pozycji stojącej (ew. siedzącej - np. nieprzytomny) P-A i bok - jednolite zacienienie

Różnicowanie (ściszenie szmeru pęcherzykowego i stłumienie odgłosu opukowego):

• niedodma

• zapalenie płuc

• lita zmiana wypełniająca jamę opłucnej

• uszkodzenie nerwu przeponowego i wysokie ustawienie przepony

Zapalenie opłucnej

Podział:

1. suche (pleuritis sicca)

2. wysiękowe (pleuritis exsudativa)

Etiologia: gł. gruźlicza, wirusowa, bakteryjna lub nowotworowa.

Wysiękowe:

• brak objawów charakterystycznych

• gorączka

• kaszel - tylko w trakcie tworzenia się płynu w jamie opłucnej

• spłycenie oddechu

Odma (pneumothorax)

• jest to przedostanie się powietrza do jamy opłucnej

• zanika podciśnienie w jamie opłucnej → zanik siły zapobiegającej zapadaniu się płuca → „spadnięcie” płuca (zrosty opłucnej mogą utrzymać płuco)

Odma samoistna - powstaje na podłoży chorób płuc (gł. rozedma, gruźlica jamista, ropień) - odma samoistna objawowa lub u osób zdrowych - odma samoistna idiopatyczna.

Odma otwarta - zachowane połączenie między jamą opłucnej i otoczeniem.

Odma zastawkowa - narasta stopniowo, powoduje przesunięcie śródpiersia → sinica, tachykardia, wstrząs.

Objawy:

• ból

• duszność

• kaszel

Diagnostyka:

• RTG - zdjęcie na wydechu

Leczenie:

• ocenić stopień na zdjęciu RTG

• mała odma - leczenie zachowawcze: leżenie na chorym boku, O₂, drenaż czynny

• duża - drenaż, leczenie operacyjne

Ropniak opłucnej (empyema pleurae)

• ropniak powstaje w przestrzeni ograniczonej naturalną jamą ciała, ropień - zostaje otoczony torebką łącznotkankową

• w 50% przypadków jest to następstwo procesu zapalnego w miąższu płuc

Leczenie:

• dren - dopóki drenaż dobowy nie zejdzie <50 ml

• podać antybiotyki i.v. i do jamy opłucnej (tetracykliny mogą spowodować powstanie zrostów)

• klindamycyna

• ciprofloksacyna

• Biseptol - ostatni rzut

• leczenie zachowawcze do 6 tygodni

• brak poprawy → leczenie operacyjne (oczyszczenie płuca z włóknika (tzw. łupa))

Zwłóknienie opłucnej (fibrothorax)

• jest skutkiem chorób opłucnej: ropniak, wysiękowe zapalenie, odma

• zrosty pociągają za płuco, mogą spowodować rozstrzenie oskrzeli, przesunięcie śródpiersia, skrzywienie kręgosłupa, zaburzenia krążenia płucnego

Objawy:

• duszność

• sinica

• asymetria oddechowa

• skrzywienie kręgosłupa (wypukłość w stronę chorą)

• osłabienie drżenia piersiowego

• stłumienie odgłosu opukowego

• osłabienie szmeru oddechowego

• hipoksemia, hiperkapnia

Leczenie:

• operacyjne

Nowotwory opłucnej

• najczęściej złośliwe

Międzybłoniak:

• rzadki

• czynnikiem sprzyjającym jest narażenie na pyły azbestu

• postacie:

• guz

• rozlany naciek

• leczenie: operacyjne

1/4

płuco

płyn

---