Ostre zapalenie trzustki – etiologia, Gastroenterologia

Abstrakt
Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki (OZT) jest kamica żółciowa lub nadużywanie alkoholu. Chory z OZT skarży się na bóle zlokalizowane w nadbrzuszu, promieniujące we wszystkie strony. Utrzymują się nudności i wymioty, gorączka, obecny jest dodatni objaw Blumberga, obserwuje się napięcie mięśniowe i obronę mięśniową, porażenie pracy jelit, puchlinę brzuszną znaczną bolesność podczas badania palpacyjnego jamy brzusznej. Trzustka ulegając martwicy przemienia się w masę martwiczo-krwotoczną, jest przyczyną wstrząsu, ostrej niewydolności nerek, zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych (ARDS), silnych krwawień z przewodu pokarmowego i uogólnionych zakażeń bakteryjnych. Podstawą rozpoznania OZT są wyniki badań enzymatycznych [8] i badań obrazowych. Leczenie OZT polega na niwelowaniu bólu i wyrównaniu gospodarki wodno-elektrolitowej. Jeżeli stan chorego mimo leczenia zachowawczego pogarsza się, konieczny staje się zabieg operacyjny.

Ostre zapalenie trzustki (OZT) to proces chorobowy, który można podzielić na:
• OZT o poważnym przebiegu
• Ostre łagodne zapalenie trzustki
• Proces zapalny z nagromadzeniem płynu
• Martwica trzustki
• Ostra torbiel rzekoma trzustki
• Ropień trzustki [1].

Dokładne mechanizmy prowadzące do wystąpienia zapalenia trzustki do tej pory są niejasne. Przyjmuje się, że po pierwotnym urazie uszkadzającym komórki, nieaktywne trzustkowe proenzymy przeciekają do przestrzeni śródmiąższowej, gdzie są aktywowane. Następuje samostrawienie gruczołu i uwolnieniu ulega większa ilość enzymów. Fosfolipaza A aktywuje lecytynę do cytotoksycznej formy - lizolecytyny [2].

Istnieje hipoteza, że zwiększone stężenie triglicerydów w surowicy jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia OZT przy obecności czynników wywołujących to schorzenie, czyli przy obecności kamicy żółciowej i alkoholu. Hiperlipidemia nasila zmiany zapalne w trzustce [3,4]. O ciężkości przebiegu OZT może decydować czynnik hamujący migrację makrofagów. Autorzy artykułu opublikowanego w Gastronterology donoszą, iż wzrost stężenia tego czynnika zaobserwowano w surowicy, wysięku płucnym i otrzewnowym u doświadczalnych szczurów oraz w surowicy pacjentów z ciężką postacią OZT. Według autorów zastosowanie przeciwciał przeciw temu czynnikowi znacząco poprawiło przeżycie wśród zwierząt [5,9].

Przyjmuje się, że około 75% przypadków ostrego zapalenia trzustki związana jest z chorobami dróg żółciowych (kamienie przewodu żółciowego wspólnego, zwężenie brodawki Vatera) lub z nadużywaniem alkoholu. U dzieci do OZT najczęściej dochodzi po przebyciu świnki, innych chorób wirusowych, po zażyciu leków oraz po tępych urazach brzucha [6]. Do rzadszych przyczyn należą: współistniejące choroby układowe (mukowiscydoza, cukrzyca, zespół hemolityczno-mocznicowy, nadczynność przytarczyc, mocznica), wrodzone idiopatyczne zapalenie trzustki, glistnica, wady dróg żółciowych, wrzód drążący żołądka, dwunastnicy [7].

Chory z OZT skarży się na bóle zlokalizowane w nadbrzuszu, promieniujące we wszystkie strony, najczęściej do pleców. W przypadkach ciężkich obecny jest dodatni objaw Blumberga, obserwuje się napięcie mięśniowe i obronę mięśniową, porażenie pracy jelit, puchlinę brzuszną oraz znaczną bolesność podczas badania palpacyjnego jamy brzusznej. Utrzymują się nudności i wymioty, gorączka. Ciężkie zapalenie trzustki i jej martwica mogą prowadzić do krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej, co może objawiać się wstrząsem, hipowolemią i hipotensją, wzrostem częstości akcji serca, wysoką gorączką, żółtaczką, puchliną brzuszną. Można zaobserwować objawy niepomyślne prognostycznie, czyli niebieskawe zabarwienie wokół pępka - objaw Cullena spowodowane wynaczynieniem krwi, oraz objaw Greya Turnera - krwawe podbiegnięcia na bokach tułowia. Trzustka ulegając martwicy przemienia się w masę martwiczo-krwotoczną, jest przyczyną wstrząsu, ostrej niewydolności nerek, zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych (ARDS), silnych krwawień z przewodu pokarmowego i uogólnionych zakażeń bakteryjnych [1,2,7].
Podstawą rozpoznania OZT są wyniki badań enzymatycznych [8] i badań obrazowych. Oznacza się w surowicy lipazę swoisty enzym trzustkowy oraz aktywność amylazy, której wartość jest podwyższona u 95% pacjentów. Ponieważ dla trzustki swoista jest tylko izomaltaza trzustkowa, podwyższony poziom całkowitej amylazy można stwierdzić w przebiegu innych chorób pozatrzustkowych takich jak: zapalenie przyusznic, zapalenie ślinianek-kamica ostry brzuch, śpiączka cukrzycowa, niewydolność nerek, oparzenia, leki-morfina czy zatrucie alkoholem. Wzrost aktywności amylazy w surowicy nie wiąże się ze stopniem nasilenia OZT. Wynik amylazy wyższy niż 1000 j. sugeruje chorobę dróg żółciowych, natomiast wynik w granicach 200-500 j. wskazuje na poalkoholowe zapalenie trzustki. Amylazę oznacza się również w moczu zbieranym przez dobę, gdyż z krwi amylaza jest szybko usuwana a wydalanie amylazy w moczu utrzymuje się na poziomie podwyższonym 1-3 tygodni. Gdy stosunek klirensu amylazy do klirensu kreatyniny jest większy niż 5 sugeruje to zapalenie trzustki. W martwiczym zapaleniu trzustki stwierdza się wzrost stężeń LDH, CRP i alfa1-antytrypsyny [1,7]. Na formę żółciopochodną OZT wskazuje obok obrazu USG, trzykrotne zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (ALAT) w surowicy [9], wzrost stężenia bilirubiny bezpośredniej. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się leukocytozę, wzrost wartości hematokrytu, hiperglikemię, hipokaliemię, glikozurię, hipokalcemia, białkomocz. Według autorów artykułu opublikowanego na łamach American Journal of Gastroenterology do oceny ciężkości OZT można wykorzystać wartości: hematokrytu, peptydów aktywacji trypsynogenu (TAP) w moczu i białka ostrej fazy (CRP) w surowicy. Jednocześnie autorzy podkreślają znaczenie podstawowych badań laboratoryjnych enzymów amylazy i lipazy w stawianiu rozpoznania OZT [8,9].

Ważną rolę odgrywają badania obrazujące:
• USG trzustki - ujawnia zmiany w samym gruczole, który w OZT jest powiększony, obrzęknięty, hipoechogeniczny, obecne są zbiorniki płynów (ropień, torbiel, lub chłonka). Uwidocznić można zmiany w pęcherzyku żółciowym, otrzewnowy lub opłucnowy wysięk.
• RTG klatki piersiowej i nadbrzusza - wykazują niecharakterystyczne zmiany - niedodmę płytkową, wysięk opłucnowy, jednostronne uniesienie przepony, obecność powietrza w torbie sieciowej, rozdęte gazem odcinki żołądka i jelit, poszerzenie poprzecznicy, niedrożność, zatarcie zarysu mięśni lędźwiowo-biodrowych. Może ukazać się rozlane zamazanie radiogramu wskazujące na puchlinę brzuszną.
• Tomografia komputerowa i spiralna tomografia komputerowa
• MRI rzadko stosowane, uwidacznia szczegółowo przewód trzustkowy i żółciowy
• ECPW endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna pomocna w diagnostyce kamicy przewodowej, wskazanie do jej wykonania to przede wszystkim podejrzenie przewlekłego procesu chorobowego, uwidocznienia brodawkę większą dwunastnicy
• MRCP cholangiopankreatografia techniką rezonansu magnetycznego. W ostrym zapaleniu trzustki rolą MRCP jest wyodrębnienie chorych ze złogami w drogach żółciowych [10].
• EUS endosonografia, badanie mniej inwazyjne, o mniejszym ryzyku powikłań niż ECPW [11,12].

Leczenie OZT polega na niwelowaniu bólu i wyrównaniu gospodarki wodno-elektrolitowej. Przeciwbólowo stosuje się 0,5% roztwór chlorowodorku prokainy 2g/24h, przy silnych bólach np. 50 mg petydyny dożylnie. Dożylne podanie płynów wyrównuje straty powstałe w wyniku obrzęków lub przesunięcia płynów do przestrzeni okołotrzustkowej. Wymagane jest podanie przynajmniej 3-4 l/24h płynów elektrolitowych.

Należy kontrolować ciśnienie tętnicze pacjenta, tętno, bilans płynów. Należy wstrzymać podawanie doustnych pokarmów i płynów oraz zastosować stałe odsysanie treści żołądkowej poprzez założenie zgłębnika. Takie postępowanie zmniejsza dolegliwości bólowe oraz łagodzi nudności i wymioty, poprzez zmniejszone wydzielanie gastryny i rozdęcie żołądka.
Zalecane jest podawanie leków blokujących receptory histaminowe H2 zapobiegając tworzeniu się wrzodu stresogennego. Antybiotyki stosuje się w przypadku martrwiczym lub żółciopochodnym zapaleniu trzustki.

Jeżeli stan chorego mimo leczenia zachowawczego pogarsza się, konieczny staje się zabieg operacyjny. Wykonuje się drenaż pęcherzyka żółciowego lub drenaż przewodu żółciowego wspólnego, aby zapobiec nawrotom choroby należy usunąć kamienie z przewodu żółciowego wspólnego lub usunąć je z pęcherzyka żółciowego. W przypadku wystąpienia septycznego OZT należy zastosować drenaż torby sieciowej mniejszej, szerokie otwarcie sieci mniejszej stosuje się w przypadku wytworzenia ropnia a pozostawienie drenów umożliwia płukanie otrzewnej [1,13]. Martwicze przypadki OZT, niejednokrotnie wymagają leczenia operacyjnego, które ma na celu usunięcie martwiczo zmienionej tkanki okołotrzustkowej, martwiczo-ropnych zmian trzustki, płukanie loży operacyjnej, zredukowanie procesu zapalnego usunięcie płynu z jamy otrzewnej oraz zastosowanie drenażu zaotrzewnowego po zabiegu. Takie cele można osiągnąć stosując technikę operacyjną zwaną metodą „otwartego brzucha” opisaną na łamach Chirurgii Polskiej [14].

Rokowanie w przebiegu OZT zależy od wystąpienia niekorzystnych czynników prognostycznych, choć przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Ważne jest wczesne rozpoznanie choroby i jej powikłań i wczesne wdrożenie leczenia.

Bibliografia:

1. Bruce E.Jarrell, R.Anthony Carabasi,III, Chirurgia, Wyd I polskie pod red.W.Rowińskiego Urban&Partner Wrocław 2003
2. Nelson, red naukowy Behrman R.E. Podręcznik Pediatrii Wyd. Nauk. PWN Warszawa 1996
3. Hofbauer B, Friess H, Weber A i wsp. Hyperlipaemia intensifies the course of acute oede,atous and acute necrotising pancreatitis in the rat. Gut 1996; 38:753-758
4. Panek J Hipertriglicerydemia i ostre zapalenie trzustki. Chirurgia Polska 2001, 3,2 97-104
5. Sakai Y,Masamune A, Satoh A i wsp.: Macrophage migration inhibitory factor is a critical mediator of severe acute pancreatitis. Gastroenterology 2003;124:726-736
6. Weizman Z, Durie PR, Acute pancreatitis in childhood. J Pediatr 1988;113:24
7. Herold G i wsp. Medycyna wewnętrzna Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2001
8. Yadaw D, Agarwal N, Pitchumoni C.S: A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterology 2002;97:1309-1318
9. Bartnik W. Postępy w gastroenterologii i hepatologii w 2003 roku. Medycyna Praktyczna 1-2 (155-156) styczeń-luty 2004;111-127
10. Pavone P. i wsp.: MRI of bilary and pancreatic ducts Eur. Radiol. 2000,10: 138-147.
11. Folsch UR i wsp. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N. Engl. I. Med. 1997, 336: 237.
12. Arguedas M i wsp. Where do ERCP, endoscopic ultrasound, magnetic resonance cholangiocreatography, and intraoperative cholangiography fit in the management of acute biliary pancreatitis? Am J Gastroenterol 2001, 96: 2892.
13. Tham T i wsp. Ostre żółciopochodne zapalenie trzustki. Medycyna po Dyplomie 2003, 12: 28.
14. Kolaciński J,Orawczyk T, Kurczych K, Ćwik P, Ciopała M, Wojdyło A Martwicze ostre zapalenie trzustki leczone metodą „otwartego brzucha” - leczenie żywieniowe, postępowanie z powikłaniami pooperacyjnymi i zakażeniami. Chirurgia Polska 2001 tom 4 nr 4 171-178