Zatorowość płucna
Zatorowość płucna - choroba wywołana przez zator lub zatory zamykające światła naczyń w krążeniu mniejszym.
Etiologia
Najczęstszą przyczyną zatoru płucnego jest skrzeplina, rzadziej będzie to zator tłuszczowy lub ciało obce. Podwójne ukrwienie tkanki płucnej powoduje, że zator płucny rzadko kończy się zawałem płuca. Aby do tego doszło, oprócz zatoru, musi również mieć miejsce niewydolność krążenia.
Jeśli materiał zatorowy nie ulegnie szybkiemu rozpuszczeniu pod wpływem endogennych lizyn, przerywa dopływ krwi do dalej położonych naczyń. Zaburzenie krążenia upośledza wytwarzanie substancji czynnej powierzchniowo i doprowadza do niedodmy płuca. Ta część płuca źle opróżnia się z wydzieliny i może być zalążkiem zapalenia płuc. Jeśli zator był dodatkowo zakażony, może być przyczyną ropnia płuc. Najczęstszym źródłem zatorów są żylaki kończyn dolnych. Często mogą również powstawać zatory po przebytych operacjach i zabiegach chirurgicznych, po przebytym zawale serca, szczególnie gdy zwleka się z uruchamianiem chorego.
Rozpoznawanie zatorowości płucnej
Autopsyjne badania wykazują, że około 20% przypadków zatorowości płucnej kończących się śmiercią jest rozpoznawanych klinicznie. Ocenia się, że w Polsce rocznie ma miejsce ok. 20 tys. przypadków zatorowości płucnej, a wiele z nich pozostaje nierozpoznanych lub rozpoznanych niewłaściwie.
Kliniczne objawy zatorowości płucnej
Najczęściej występuje duszność i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym. Może występować ból zamostkowy, krwioplucie, kaszel, gorączka, sinica, zasłabnięcie, a czasem objawy sugerujące zakrzepicę żylną. Ważne jest uwzględnienie czynników ryzyka. Najczęściej ostateczne rozpoznanie zatorowości nie jest możliwe na podstawie samego badania podstawowego i wymaga badań dodatkowych.
Diagnostyka
Metody obrazowe
Każda diagnostyka obrazowa w kierunku zatorowości będzie się zaczynać od zdjęcia RTG. W przypadku zatorowości może to pokazać powiększenie sylwetki serca, płyn w opłucnej, uniesienie przepony, niedodmę, rzadziej zubożenie rysunku płuc, obrzęk płuc, zawał płuca. Takie wyniki mogą nasuwać podejrzenie zatoru i skłaniają do dalszej diagnostyki.
Jedną z podstawowych metod rozpoznawania zatorowości płucnej jest arteriografia płucna. Już w jednorazowej projekcji można stwierdzić ubytki w przepływie lub całkowite jego zamknięcie. Ujemny wynik jednoznacznie pozwala na odstąpienie od leczenia przeciwkrzepliwego. Niestety metoda ta jest metodą inwazyjną, wystawiającą chorego na działanie kontrastu i promieniowania jonizującego i dlatego powinna być stosowana z rozwagą.
Scyntygrafia płuc jest najczęściej wykonywanym badaniem w diagnostyce zatorowości płucnej (oczywiście dotyczy to ośrodków, które mogą takie badanie przeprowadzić). Jest mniej inwazyjna niż arteriografia, a przy prawidłowym wyniku daje bardzo zbliżone wyniki diagnostyczne. Niestety często wynik ten jest niediagnostyczny i trzeba się opierać na innych badaniach.
Tomografia komputerowa, szczególnie jako angio-TK lub spiralna tomografia komputerowa jest bardzo obiecującym badaniem. Rozwój techniki i doświadczenia zespołów radiologów pozwala mieć nadzieję, że to badanie pozwoli zmniejszyć inwazyjność niezbędnych badań nie tracąc na wykrywalności, lecz to wymaga jeszcze dalszych badań. Szczególnie przydatne jest to badanie w ośrodkach, które nie mają możliwości wykonywania scyntygrafii, choć ujemny wynik nie pozwala na odstąpienie od leczenia przeciwzakrzepowego.
Ultrasonografia dopplerowska u pacjentów z podejrzeniem zatorowości jest bardzo przydatna ze względu na możliwość rozpoznania zakrzepicy żył kończyn dolnych. Potwierdzenie zakrzepicy żył kończyn dolnych nie zwalnia z diagnostyki w kierunku zatorowości płucnej, ale ukierunkowuje na sposób leczenia (który może być wspólny dla obu schorzeń) i sugeruje pochodzenie zatoru.
Badanie EKG w przypadku zatorowości płucnej wykaże wydłużenie odstępu P-Q i blok przedsionkowo-komorowy II°.
Badanie echokardiograficzne szczególnie często jest wykorzystywane u chorych z podejrzeniem zatorowości na oddziałach kardiologicznych. Czasem jest możliwe uwidocznienie skrzeplin w obrębie tętnic płucnych. Zaletą tego badania jest jego ogólna dostępność, nawet przy łóżku chorego.
Badania laboratoryjne
Najważniejszym badaniem laboratoryjnym w diagnostyce zatorowości jest oznaczenie stężenia D-dimerów. Jego prawidłowe stężenie całkowicie wyklucza możliwość świeżego procesu zakrzepowego. Choć nie zwalnia z diagnostyki, jeżeli obraz kliniczny wskazuje na możliwość zatoru.
Leczenie i zapobieganie
Wczesne uruchamianie po zabiegach, zawale serce pozwala na zmniejszenie ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej i zatoru płucnego. Również leczenie zakrzepowego zapalenia żył, chirurgiczne leczenie żylaków, profilaktyka przeciwzakrzepowa po epizodach zakrzepowo-zatorowych, daje zmniejszenie ryzyka zatoru.
Leczenie można podzielić na:
inwazyjne, czyli chirurgiczne, stosowane u chorych w cięższym stanie (tych którzy przeżyli ostrą fazę zatoru), z dużymi zatorami.
1