Zadania pielęgniarki rodzinnej, Pielęgniarstwo, POZ

Urazy u dzieci powyżej 2. roku życia są przyczyną większej liczby zgonów niż wszystkie inne choroby wieku dziecięcego łącznie. Uszkodzenia narządów doznane wskutek urazów najczęściej dotyczą wielu narządów i okolic anatomicznych, jednak bardzo groźne dla życia mogą być także izolowane uszkodzenia narządów miąższowych. Mnogie obrażenia są to uszkodzenia co najmniej dwóch okolic ciała, z których każde z osobna wymaga leczenia szpitalnego (obrażenia izolowane dotyczą jednego narządu). Wyróżniamy także urazy wielomiejscowe, gdy uszkodzeniu ulega jeden narząd w kilku miejscach (liczne rany, złamania różnych kości, wielomiejscowe przerwanie miąższu wątroby, krwiaki krezki i wielopunktowe urazy jelit itd.). Urazy wielonarządowe to urazy kilku narządów, zarówno jednej, jak i kilku okolic anatomicznych. Postęp, jaki dokonał się w leczeniu chorych po ciężkich urazach, wynika ze zmian w organizacji leczenia (wczesne postępowanie przeciwwstrząsowe, zintegrowany system ratownictwa, powstanie oddziałów ratunkowych i oddziałów intensywnej terapii) i zastosowania nowoczesnej techniki medycznej (monitorowanie funkcji życiowych, sztuczna wentylacja, cewnikowanie serca i dużych naczyń, żywienie pozajelitowe). Oprócz tego nieodzowne było poznanie patofizjologii odpowiedzi na uraz (reakcja wodno-elektrolitowa, fazy odpowiedzi metabolicznej według Moore'a, krytyczne zespoły chorobowe). Znajomość tych zjawisk zmieniła sposób postępowania z ofiarami urazów będących w stanie choroby krytycznej. Diagnostyka Izba przyjęć szpitala lub oddział ratunkowy to podstawowe miejsce prowadzenia diagnostyki i leczenia chorych z urazami mnogimi i wielonarządowymi. Nie jest to wyłącznie stacja przekaźnikowa między karetką a salą operacyjną, pracownią radiologiczną, oddziałem intensywnej terapii lub chirurgii. Przeprowadzane jest tu badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta, aby stwierdzić, jakie należy wykonać.badania laboratoryjne i obrazowe. W czasie diagnostyki przestrzega się zasady zabezpieczenia podstawowych funkcji życiowych; może być ona przeprowadzona tylko po właściwym zaopatrzeniu pacjenta (wkłucie centralne lub linia żylna, kroplówka, zaopatrzenie opatrunkiem ran, unieruchomienie zwichnięć i złamań). Diagnostyka musi być ograniczona do niezbędnego minimum (maksimum efektów diagnostycznych w minimalnym czasie). W przypadku urazu głowy podstawowym badaniem jest tomografia komputerowa (TK) głowy. Badanie RTG czaszki jest nieprzydatne i nie wnosi żadnych istotnych informacji. Jeśli urazowi ulega dziecko do 1. r. ż. przy niezarośniętym ciemieniu, badanie TK może zastąpić USG ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli nastąpił uraz klatki piersiowej, należy wykonać RTG (możliwość wykrycia odmy, krwawienia do jamy opłucnowej, stłuczenia płuca lub złamań żeber lub mostka) (fot. 1-2). Do monitorowania stłuczenia płuc i resorpcji płynu z jam opłucnowych może służyć USG. W przypadku wątpliwości diagnostycznych wykonuje się TK klatki piersiowej. Przy urazie narządów miąższowych jamy brzusznej podstawowym i przesiewowym badaniem jest USG (fot. 3-6). Jeśli pracownikom brak doświadczenia w ocenianiu urazów w USG, obowiązuje badanie TK. U dzieci niedopuszczalne jest wykonywanie punkcji diagnostycznej jamy otrzewnowej. Urazy układu kostno-stawowego diagnozuje się w klasycznym badaniu RTG i USG. Jednak w przypadku złamań wielomiejscowych, z przemieszczeniem, przy urazach kości twarzoczaszki, miednicy i kości długich należy wykonać TK w projekcji 3D. Leczenie W przypadku niestabilności hemodynamicznej pacjenta z urazem mnogim i wielonarządowym z podejrzeniem krwotoku wewnętrznego do jam ciała (jama brzuszna, klatka piersiowa i czaszka) zabiegi operacyjne muszą być wykonane jak najszybciej, ponieważ nie ma możliwości wyrównania dużej utraty krwi mimo bardzo intensywnego leczenia przeciwwstrząsowego. W przypadku urazów zamkniętych narastanie krwawienia do jam ciała (w kolejnych badaniach USG, RTG, TK szybko narastający wolny płyn w jamie brzusznej i klatce piersiowej) i niemożność zahamowania krwawienia, narastanie objawów wstrząsu mimo intensywnej terapii płynowej jest wskazaniem do torakotomii lub laparotomii. W czasie zabiegu operacyjnego należy dążyć do zahamowania krwawienia bez usuwania narządów. Jeżeli usunięcie nerki jest konieczne, należy się upewnić, czy chory ma dwie nerki (śródoperacyjna urografia); przy usuwaniu śledziony polecane jest wszczepienie fragmentów śledziony w sieć większą (fragment otrzewnej). W przypadku trudnych do opanowania śródoperacyjnie krwotoków wewnątrzbrzusznych należy zastosować tamponadę. Jeśli narasta krwawienie i/lub odma w jamie opłucnowej, zakłada się drenaż opłucnej. W przypadku rozerwania tchawicy, dużego oskrzela lub przełyku konieczna jest torakotomia. Bezpośrednie zagrożenie życia u dzieci z mnogimi obrażeniami ciała stwarza rozwój ciasnoty wewnątrzczaszkowej. Jej przyczyną może być obrzęk mózgu lub krwotok wewnątrzczaszkowy. Obrzęk mózgu leczy się zachowawczo. Krwiak natomiast, w zależności od objętości wynaczynionej krwi, narastania i spowodowanego nim nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, leczy się operacyjnie (fot.7-8). W przypadku niewielkich krwiaków, bez objawów neurologicznych i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego stosuje się leczenie zachowawcze (fot. 9). Warunkiem powodzenia leczenia jest kontrolowanie stanu pacjenta i w razie pogorszenia, po potwierdzeniu w badaniu TK, wykonanie zabiegu operacyjnego. Dziecko z mnogimi obrażeniami ciała ma wiele uszkodzeń nakładających się na siebie, którym często towarzyszą złamania. Suma uszkodzeń, nawet bez śmiertelnego zagrożenia krwotokiem lub uduszeniem, powoduje, że pacjent wymaga intensywnego nawadniania, wyrównywania równowagi kwasowo-zasadowej, poprawy składu krwi, w tym czynników krzepnięcia, przywrócenia prawidłowej ciepłoty ciała. Należy podkreślić, że w przypadku stabilności hemodynamicznej pacjenta, nienarastania objawów nadciśnienia wewnątrzczaszkowego i braku otwartych ran, samo krwawienie do jam ciała z uszkodzonych powłok, ścian klatki piersiowej i jamy brzusznej lub narządów w nich zawartych nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Pacjent taki powinien być prowadzony zachowawczo. Należy rozważyć zastosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej, przeciwwrzodowej. U chorych nieprzytomnych bezwzględnie trzeba wdrożyć postępowanie przeciwodleżynowe. Nie można także dopuścić do wyniszczenia organizmu; konieczne jest wyrównywanie niedoborów pokarmowych (wyrównywanie strat białek) przez żywienie pozajelitowe lub dojelitowe, a także bogatoenergetyczne diety doustne. Problemy pielęgniarskie Celem działań pielęgniarskich jest intensywny nadzór umożliwiający szybkie rozpoznanie u małego pacjenta rozpoczynających się zaburzeń i przywrócenie stanu równowagi funkcji organizmu. Generalną zasadą postępowania w tych przypadkach i na wszystkich etapach leczenia musi być daleko posunięta aktywność pielęgniarki i lekarza wobec chorego, wyprzedzanie objawów i profilaktyka powikłań. Czynności leczniczo-pielęgnacyjne są wykonywane zgodnie z obowiązującymi w Oddziale Chirurgii, Urologii i Traumatologii Dziecięcej, w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym i Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Kielcach standardami i procedurami medycznymi, które uwzględniają: *założenie linii żylnej lub wkłucia centralnego, *pobranie krwi do badań, *przetaczanie płynów, osocza, masy erytrocytarnej, *ułożenie pacjenta we właściwej pozycji, *profilaktyka odleżyn, *monitorowanie funkcji i parametrów życiowych: liczba oddechów, wysiłek przy oddychaniu, głębokość oddechu, pomiar tętna (częstość, rytm, napięcie), pomiar ciśnienia tętniczego, obserwacja kończyn górnych i dolnych pod kątem obrzęków, kontrolowanie zabarwienia skóry i temperatury ciała, *założenie cewnika do pęcherza (monitorowanie diurezy), *ocena stanu przytomności według skali Glasgow lub Raimondiego. Do zadań pielęgniarki należy również: *zapewnienie prawidłowego odżywiania (technika karmienia zależna od stanu świadomości pacjenta), *utrzymanie higieny osobistej pacjenta, *przestrzeganie praw dziecka (zapewnienie bezpieczeństwa, intymności itd.), *udzielanie wsparcia emocjonalnego opiekunom dziecka, włączanie w proces pielęgnowania dziecka jego rodziny, *zapobieganie powikłaniom wynikającym z długiego unieruchomienia, *pomoc dziecku i jego rodzinie w powrocie do zdrowia i jego środowiska. W związku z tym bardzo ważne jest wypracowanie i przyjęcie standardów postępowania pielęgniarskiego u dzieci z urazami mnogimi i wielonarządowymi u dzieci. Na koniec trzeba sobie jeszcze raz uświadomić, że najcięższe urazy najczęściej dotyczą zdrowych dzieci, występują nagle, dotykając nieprzygotowane na nie dzieci i ich otoczenie. Są bardzo ciężką chorobą ogólnoustrojową, wymagającą kompleksowego leczenia, wysoko wykwalifikowanego personelu lekarskiego i pielęgniarskiego. Tylko takie profesjonalne działanie daje szansę na uratowanie życia naszym małym pacjentom i przywrócenie im zdrowia. Piśmiennictwo u autorki. mgr piel. Renata Skiba Blok Operacyjny Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Kielcach