POŁOŻNICTWO

•  Doczesna (decidua) to błona śluzowa macicy w ciąży.

•  Wzrost płodu, jak większości tkanek nowotworowych, jest szybki.

•  Wiek płodu oznaczamy na podstawie tabel jego długości, orientacyjną długość należną dla danego wieku wyliczamy ze wzoru Kazego.

 

•  Podział rozwiązań ciąży:

 

•  poronienie (do 16. tyg.)- 16. tydz. jest kluczowy, bo to czas wykształcania się pełnowartościowego, także w sensie hormonalnym, łożyska („przekazania pałeczki” hormonalnego podtrzymywania płodu łożysku przez ciałko żółte jajnika)

•  poród niewczesny (do 36. tyg.)

•  poród czasowy (po 36. tyg.)

Waga 2500 g jest wartością graniczną między płodem donoszonym a nie donoszonym.

 

•  Okres organogenezy

 

•  obejmuje 12.- 14. tydz. ciąży, kiedy to należy unikać ekstremalnych temperatur, czynników fizycznych i chemicznych, palenia tytoniu oraz wysiłków, bo grożą one powstaniem wad rozwojowych, z których każda może być wynikiem działania każdego (obojętnie jakiego) czynnika szkodliwego, byle w ściśle określonym czasie ciąży (w danym okresie powstaje taka sama wada niezależnie od rodzaju działającego czynnika szkodliwego).

 

•  Różnice dorosły- płód

 

•  u płodu najlepiej natlenowana jest wątroba (żyła główna- żyły wątrobowe)

•  u płodu płuca są zapadnięte, stąd istnieje połączenie tętnica płucna- aorta (przepust krwi) oraz otwór między przedsionkami (który u 30% populacji nie zamyka się nigdy całkowicie)

•  u płodu akcja serca szybka dla wyrównania mniejszej zawartości O2 we krwi (wysycenie jedynie 50- 60%, stąd „płód żyje w atmosferze Mount Everest”)

•  u płodu objętość całkowita krwi to jedynie ok. 300 ml, stąd należy ją oszczędzać (uwaga na pobrania do badań)

•  u płodu erytropoeza jest wieloogniskowa

•  u płodu Hb = 17 g/ ml, a krwinki są jądrzaste (hemoglobina płodowa jest niszczona po porodzie, co jest przyczyną fizjologicznej żółtaczki noworodków)

•  u płodu płuca są małe, zapadnięte (pełną sprawność uzyskują dopiero po 14 dniach po urodzeniu). Pierwszy oddech jest wynikiem pobudzenia ośrodka oddechowego i skutkuje rozprężeniem płuc. Przedtem górne drzewo oskrzelowe jest zalane wodami płodowymi, stąd ważne jest, by poród był główkowy- inaczej wody te zamiast zostać wypchnięte podczas kompresji klatki piersiowej przy przechodzeniu przez drogi rodne przed pierwszym wdechem zostają przy rozprężeniu klatki piersiowej po opuszczeniu przez nią dróg rodnych i pierwszym wdechu wciągnięte w głąb.

•  u płodu gruczoły funkcjonują niezależnie od matki, np. wydzielana przez trzustkę płodu insulina może poprawiać obraz kliniczny cukrzycy u matki

•  u płodu funkcjonuje już przewód pokarmowy: enzymy produkowane są już w 4.- 6. miesiącu ciąży, ruchy połykowe obserwuje się od 4. miesiąca. Płód połyka wody płodowe zawierające m.in. włoski i maź tłuszczową, z czego powstaje smółka wydalana, kiedy pobudzony zostanie układ sympatyczny, stąd obecność smółki w wodach płodowych wskazuje na niedotlenienie płodu i konieczność szybkiej interwencji. Wielowodzie wskazuje na możliwość wad rozwojowych płodu, bo może powstawać w wyniku nie wykształcenia się układu nerwowego w stopniu umożliwiającym rozwinięcie odruchów połykania.

•  u płodu funkcjonuje układ wydalniczy, nerki podejmują funkcję od 5. miesiąca a mocz jest wydalany do wód płodowych

•  o donoszeniu płodu świadczą cechy jego rozwoju, a nie wielkość, niekoniecznie także osiągnięcie dojrzałości musi korelować z kalendarzem. Płód donoszony ma długość 48- 55 cm (mierzoną giętkim centymetrem od potylicy do pięt) oraz ciężar 3500 g (gdy poniżej 2800 g- dziecko hipotroficzne, gdy powyżej 4000 g- dziecko duże, gdy powyżej 5500 g- dziecko olbrzymie)

 

•  Łożysko (placenta)

 

•  pełnowartościowe łożysko wykształca się w 16. tyg. ciąży i przejmuje w produkcji progesteronu rolę ciałka żółtego. W 11.- 12. tyg. ciąży grozi przerwanie ciąży, gdyż ciałko żółte jajnika przestaje już produkować progesteron, a łożysko jest jeszcze niedojrzałe. Ciągłość przepływu krwi w łożysku zapewniany jest przez matkę (skurcze macicy, tętno matki) oraz płód (skurcze kosmków, tętno płodu).

•  funkcją łożyska jest

•  wymiana substancji (dyfuzja lub transport czynny)

•  wydzielanie wewnętrzne (progesteron, estrogeny- estriol powstaje przez przekształcenie dehydrepiandrosteronu (DHEA) produkowanego przez matkę w nadnerczach płodu, co jest przykładem jedności matczyno- płodowej, co oznacza, że do zajścia każdego zjawiska w ciąży niezbędny jest współudział tak matki, jak dziecka- oraz gonadotropina łożyskowa, na której oparte są próby ciążowe wykorzystujące przeciwciała łączące się z hormonem obecnym we krwi lub moczu ze zmianą barwy i próby ciążowe biologiczne obecnie nie stosowane, gdzie po wstrzyknięciu zwierzęciu doświadczalnemu pod skórę moczu podejrzanej o ciążę obserwowano zmiany w jego organizmie wynikające z działania gonadotropiny)

 

•  Pępowina

 

•  jest zlewiskiem kosmków łączącym się w dwa naczynia doprowadzające krew do płodu (1 żyła + 2 tętnice: żyła prowadzi krew utlenioną z łożyska, tętnice- odtlenowaną do łożyska). Każde z naczyń pępowinowych jest innej długości i jest scalone z innymi galaretą Whartona, co tworzy skręconą wokół długiej osi sprężystą strukturę, która ma małą skłonność do zapętlania się, zaciągania czy zaginania. Sznur pępowinowy ma ok. 40 cm długości

•  jeżeli jest za krótki, to występuje skłonność do przedwczesnego odklejania łożyska lub nawet wyrwania łożyska w czasie porodu, co zagraża krwotokiem;

•  jeżeli jest za długi, to może się okręcać wokół szyi płodu, co grozi śmiercią (w czasie porodu płód „wiesza się” na własnej pępowinie).

 

•  Wody płodowe

 

•  dawniej uważano, że ich jedyną rolą jest amortyzacja wstrząsów i zapewnienie płodowi swobody poruszania się

•  chronią także płód przed wysychaniem i zmianami temperatury oraz uciskiem z zewnątrz

•  w regulacji ich ilości ma udział

•  owodnia (w 12. tyg. produkuje 97%, wydala 87%, w 38 tyg. odpowiednio: 50% i 65%),

•  pępowina,

•  skóra (jedynie do 4. miesiąca ciąży, potem pokryta mazią płodową),

•  nerki (wydzielają mocz wydalany do wód płodowych, stąd w miarę rozwoju funkcji ich funkcji wzrost stężenia kreatyniny w wodach płodowych, ale do ich produkcji funkcja nerek nie jest konieczna),

•  płuca (głównie wchłanianie płynu)

•  przewód pokarmowy (w 4. miesiącu wykształca się u płodu odruch połykania- donoszony płód wypija 500 ml/ 24 h, stąd wielowodzie świadczy o możliwości obecności zarośnięcia przełyku płodu lub bezmózgowia będącego przyczyną braku odruchu połykania)

•  ilość płynu owodniowego

•  wzrasta do 36. tyg. ciąży (1000 ml)

•  spada do 40. tyg. ciąży (800 ml)

•  w okolicach terminu porodu

•  ilość waha się w szerokich granicach (300- 1500 ml)

•  w ciągu 2 godz. ulega wymianie cała jego objętość

•  składniki wód płodowych zmieniają się w czasie i występuje korelacja składu płynu owodniowego, surowicy matki i surowicy płodu. Kliniczne znaczenie ma badanie składu wód płodowych (prof. Woytoń prowadzi od wielu lat badania w tej dziedzinie) w ocenie

•  niedotlenienia płodu,

•  stopnia donoszenia płodu (stopień zmętnienia związany z ilością złuszczonej mazi, obecność komórek pomarańczowych z gruczołów potowych),

•  stopnia dojrzałości nerek płodu (zawartość kreatyniny) oraz

•  stopnia dojrzałości płuc (test spieniania, stosunek lecytyny do sfingomieliny),

•  nasilenia konfliktu serologicznego w zakresie grup Rh (obecność barwników z rozpadu erytrocytów)

•  kondycji genetycznej płodu (wykonanie badania sensowne jedynie w przypadku, gdy matka deklaruje podjęcie jakichkolwiek działań w razie ewentualnej wady)

•  zlewisko produktów rozpadu (kobieta z nerczycą dializuje się do jaja płodowego ratując siebie kosztem zatrucia dziecka- niekonieczna staje się dializoterapia)

•  skład wód płodowych nie jest najważniejszy- przy małowodziu podaje się do jaja płodowego zwykłą sól fizjologiczną z glukozą

 

•  USG w ciąży

•  zapewnia najwcześniejsze wykrywanie ciąży ze 100% pewnością, że jest to ciąża (a nie np. zaśniad groniasty), z dokładnym określeniem lokalizacji (czy nie jest pozamaciczna) i oceną, czy płód jest żywy, czego nie dają równe co do czułości testy immunologiczne, jednakże ze 100% pewnością ciążę stwierdza poród

•  uwaga na USG wykonywane w parę dni po spodziewanym terminie krwawienia miesięcznego, bowiem to, co widać na ekranie, to niekoniecznie musi być ciąża (podobny obraz daje gromadząca się w świetle macicy krew miesiączkowa). Jednocześnie najczęstsze (i najwcześniejsze) poronienia następują w czasie krwawienia miesięcznego.

•  w 5. tyg. ciąży płód ma 2 cm i widać pulsowanie serca a objętość płynu owodniowego V= 5 do 10 ml,

•  w 6. tyg. ciąży pojawiają się kosmki- jest to najlepszy czas na badania genetyczne jeśli mają być podstawą do przerwania ciąży w przypadku wykrycia wad (ciążę należy przerwać, jeśli w ogóle, jak najwcześniej)

•  dowodem życia płodu są prezentacje dynamiczne serca w USG

•  badania biofizyczne wypierają w medycynie testy biochemiczne (biochemia mówi, co było- biofizyka pokazuje, co jest), wśród nich test Manninga (biofizyczny profil płodu)- maksymalny wynik to 10 punktów (przyznaje się po 2 punkty za ruchy, akcję serca, ruchy oddechowe, ruchy kończyn i ilość płynu owodniowego)

•  ruchy płodu mogą być wyczuwalne dopiero, gdy wypełni on sobą światło macicy i mięsień macicy ścienieje wskutek rozciągania

•  w ciąży mnogiej widać osobne pęcherzyki ciążowe

•  można ocenić położenie płodu (położenie odgięciowe jest patologiczne podczas porodu, położenie prawidłowe to bródka przygięta do klatki piersiowej). Dziecko powinno się rodzić swoim najmniejszym wymiarem w największy wymiar miednicy mniejszej.

•  ciąża obumarła rozpoznawana często przed wystąpieniem objawów klinicznych (plamienie itd.) po zapadniętej ścianie pęcherzyka, braku dziecka w świetle oraz „paprochach” w świetle macicy. Przy takim obrazie USG nie ma sensu przerywać sztucznie ciąży a jeżeli już, to poczekać na pierwsze objawy dla komfortu psychicznego kobiety (wcześniej trudno ją przekonać do zabiegu i będzie wtedy naprawdę przekonana, że zrobiła wszystko, by utrzymać dziecko).

•  widoczne krwiaki wewnątrzkosmówkowe (odklejenie łożyska, trofoblastu prowadzące do poronienia)

•  zaśniad groniasty (mola hydatidosa) wykrywany jest przez USG pośrednio, lecz z czułością i specyficznością sięgającą 100%! Charakterystyczny jest „obraz burzy śnieżnej” w USG, jednak podstawą rozpoznania klinicznego jest stwierdzenie nadmiaru gonadotropiny łożyskowej, który prowadzi do hiperstymulacji jajników i powstawania widocznych w USG torbieli tekaluteinowych jajników (przerośnięte pęcherzyki).

•  wykrywanie wad płodu (np. bezmózgowie, czyli anencephalia, brak główki, czyli acrania)

•  wykrywanie płynu w jamie brzusznej (ascites) może być pierwszym sygnałem wystąpienia obrzęku uogólnionego płodu (hydrops foetalis universalis) na który składa się triada objawów:

•  hydrothorax,

•  anasarca (obrzęki)

•  ascites.

Obrzęki mogą manifestować konflikt serologiczny matczyno- płodowy (incompatibilitas erga seropositiva), którego skutkiem jest niedotlenienie płodu i bilirubinemia.

•  wykrywanie małowodzia (oligohydramnion) dzięki oznaczaniu AFI (Amnioid Fluid Index, Indeks Płynu Owodniowego).

•  normą jest, gdy 5 < AFI < 20,

•  AFI < 5 oznacza małowodzie

•  AFI < 1 wskazuje na bezwodzie.

•  Niedobór wód płodowych może być samoistny lub spowodowany wcześniejszym pęknięciem błon płodowych i przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego (normalnie powinno to nastąpić przy pierwszych skurczach porodowych macicy, kiedy następuje pełne, czyli na 10 cm, rozwarcie zewnętrznego ujścia macicy)

•  wykrywanie wielowodzia (polihydramnion), kiedy AFI > 20

•  wykrywanie wodogłowia (hydrocephalus) przy szerokości komór > 10 mm wiedzie do wykonania zabiegu odbarczania wewnątrzmacicznego (paliatywny zabieg chroniący tkankę mózgową przed kompresyjnym uszkodzeniem do czasu poporodowej operacyjnej korekty dróg odpływu płynu mózgowo- rdzeniowego polegający na ściąganiu jego nadmiaru cewnikiem przez powłoki ciała)

•  ocena łożyska w poszukiwaniu

•  zwapnień (świadczących o zmianach wstecznych, jak w ciąży dojrzałej lub przenoszonej),

•  torbieli (brak patologicznych konsekwencji) i

•  łożyska przodującego (placenta praevia) przykrywającego wewnętrzne ujście macicy (klasyfikacja oparta na stosunku położenia łożyska i ujścia macicy a nie główki płodu)

 

•  Określanie wieku ciąży za pomocą USG

 

•  pomiar wymiaru biparietalnego BPD (mierzy się od zewnetrznych powierzchni kości ciemieniowych w prezentacji A, echo sierpu mózgu prawidłowo dzieli czaszkę na dwie symetryczne części)

•  pomiar długości kości udowej FL (wlicza się tylko wymiar zwapniałego trzonu)

•  pomiar obwodu brzucha AC (świadczy także o orientacyjnej wadze płodu)

•  poszukiwanie punktów kostnienia (np. nasady kości udowej kostnieją w 32.- 36. tyg. ciąży)

 

•  Ciąża

 

•  pierwszym objawem jest wstrzymanie miesiączkowania, potem następuje

•  powiększenie macicy (duże znaczenie ma dolny odcinek macicy między szyją a trzonem złożony z włókien sprężystych, który w okresie porodu ma grubość kartki papieru, co daje w badaniu palpacyjnym złudzenie braku łączności szyjki i trzonu- objaw Hegara),

•  uwypuklenie jednego z rogów macicy przez zagnieżdżenie się tam jaja płodowego i utrata przez macicę symetrycznie kulistego kształtu (objaw Piskacka),

•  test ciążowy staje się dodatni,

•  USG z pewnością potwierdza ciążę,

•  skóra matki brązowieje zwłaszcza w okolicy brzucha, pęka z utworzeniem rozstępów (striae gravidorum), co powodowane jest przez wpływ hormonów (po porodzie skóra się ściąga i pozostają przebarwienia),

•  zwiększa się przemiana materii, bilans azotowy staje się dodatni, wzrasta ciężar ciała (do końca ciąży w stosunku do wagi przed prawidłowo maksymalnie o 10- 15%!), pojawia się glikemia ciążowa i zmiany w gospodarce wodno- mineralnej oraz składzie krwi.

•  stan ciąży jest stanem na granicy patologii

 

•  Jedzenie w ciąży

 

•  podstawowa zasada: nie przekarmiać!

•  odpowiednie jakościowo: witaminy, minerały, żelazo, białko (ograniczać ilości węglowodanów, które powodując tycie prowadzą do obrzęków, komplikacji przy porodzie oraz trudności w odchudzaniu po porodzie)

•  w pierwszym okresie ciąży niezbędny jest kwas foliowy minimum 5 mg/ dzień, jego suplementacja zmniejsza procent dzieci z wadami rozwojowymi i powinna być rozpoczynana na 3 miesiące przed planowanym zajściem w ciążę (od pierwszego kontaktu z pacjentką ciężarną suplementować kwas foliowy!- preparat Materna 1* 1 tabl.+ kwas foliowy 1*1 tabl.)

•  w ciąży gorzej wchłania się z przewodu pokarmowego żelazo, co w połączeniu ze zwiększonym zapotrzebowaniem może prowadzić do niedoborów (wskazana suplementacja od początku ciąży i okresowa kontrola poziomu we krwi)

•  zmiany psychiczne u kobiet ciężarnych są od nich niezależne (wahliwość emocjonalna, kłótliwość, drażliwość, zmiany charakteru) i mijają po porodzie (należy być tolerancyjnym)

 

•  Rozpoznawanie ciąży

 

•  ciąża prawdopodobna (domyślne rozpoznanie ciąży)

•  zatrzymanie miesiączki;

•  nudności, wymioty, ślinotok, zgaga;

•  częstomocz;

•  bóle po obu stronach podbrzusza (powodują je nie tylko stany zapalne przydatków!);

•  zmiany gruczołów sutkowych (ociężałość, bolesność);

•  powiększenie trzonu macicy;

•  temperatura ok. 37 st. C,

•  próba ciążowa dodatnia (niepewna, bo zależna od gonadotropin- ich nadprodukcja możliwa także w klimakterium w związku z wypadaniem funkcji jajników, stąd należy ostrożnie wykrywać ciążę u 50- latek)

•  ciąża pewna

•  wysłuchanie tętna płodu (z użyciem stetoskopu w ok. 20 tyg. ciąży),

•  wymacanie części płodu (w 5.- 6. miesiącu ciąży),

•  stwierdzenie płodu za pomocą RTG (zamierzchła przeszłość, obecnie możliwe jedynie incydentalnie) lub USG (obecnie najpowszechniejsze);

•  tętno płodu stwierdzane od 5.- 6. tyg. ciąży;

•  obowiązkowo sprawdzać, czy jajo płodowe w świetle, czy poza macicą!

 

•  Zbieranie wywiadu w ciąży

 

•  wywiad dobrze zebrany jest dowodem inteligencji lekarza, nie pacjenta. Pacjentki często kłamią co do prawdopodobnego terminu zajścia w ciążę, stąd kiedy dane kliniczne nie zgadzają się z wywiadem należy podejrzewać próbę wprowadzenia w błąd.

•  termin menarche (późna pierwsza miesiączka- po 17 r. ż. może wskazywać na niedomogę hormonalną, co grozi słabymi perspektywami utrzymania ciąży)

•  termin pierwszych objawów dojrzewania płciowego

•  problemy endokrynologiczne

•  przebyte choroby zakaźne (różyczka, toksoplazmoza)

•  wiek (jeżeli po 35. r. ż., to starsza pierwiastka- jeżeli to możliwe, należy sugerować wcześniejsze zachodzenie w ciążę)

•  ewentualne wcześniejsze porody (także aborcje- uwaga na kłamstwa)

 

•  Ustalenie domniemanego terminu porodu

 

•  przyroda nie ma nic wspólnego z zegarkiem, nie musi chodzić dokładnie- czynniki osobnicze wpływają na „prawidłową” dla danej pacjentki długość ciąży

•  reguła Negelego: do daty ostatniego krwawienia miesięcznego dodać rok, odjąć trzy miesiące i dodać 7 dni (np. miesiączka 14.04.1998 =>1998 + 1 = 1999; 4 - 3 = 1; 14 + 7 = 21 => domniemany termin porodu 21.01.1999) Dopuszczalne są odstępstwa: poród 2 tyg. przed lub 1 tydz. po wyliczonym terminie, jednak należy krytycznie podchodzić do podawanej przez pacjentkę daty ostatniej miesiączki, stąd wyliczony termin ma małą wartość kliniczną, podobnie jak w przypadku nieregularnych miesiączek.

•  dokładniejsze określenie, gdy znana jest data zapłodnienia

•  w przypadkach wątpliwych badać płód jak najwcześniej USG, bo im płód jest większy, tym mniej precyzyjne oznaczenie jego wieku ciążowego (w 6. tyg. błąd wynosi 3 dni, w 6. miesiącu- aż parę tygodni)

•  orientację co do przybliżonego wieku ciąży daje moment odczucia przez ciężarną ruchów płodu (pierwiastka odczuwa ruchy ok. 20. miesiąca ciąży, wieloródka znając je z doświadczenia- ok. 18. tyg.) oraz wielkość macicy (w 12. tyg. wielkości pomarańczy, w 24. tyg. dno macicy na wysokości pępka, w 36. tyg. dno macicy powyżej łuków żebrowych)

 

•  Badania w ciąży

 

•  wziernikowanie pochwy wykazuje powiększenie, rozpulchnienie i zasinienie szyjki macicy we wzierniku (podobny obraz może być w stanie zapalnym)

•  wymiary miednicy (ocena prawidłowości miednicy) miało duże znaczenie dawniej z uwagi na zmiany krzywicze (wykształcające się w młodym wieku u przyszłych matek) i nieprawidłowości miednicy po nieprawidłowych porodach (uszkodzenia nabywane przez noworodki płci żeńskiej przy rzadko dziś stosowanych manewrach położniczych). Zewnętrzne wymiary miednicy nie są wiążące, bo światło kanału przejścia jest zależne od grubości kośćca kobiety a szybkość porodu zależy od siły skurczu macicy i zdolności adaptacyjnych główki płodu.

•  położenie płodu (A) to pozycja długiej osi płodu do długiej osi macicy. Wyróżniane:

•  położenie podłużne

•  główkowe - fizjologiczne bo:

•  główka płodu twarda rozszerza ujście macicy i reszta ciała przechodzi za nią łatwiej,

•  główka rozdziela wody płodowe na przodujące i następujące zapobiegając ich jednorazowemu odpływowi oraz obkurczeniu się macicy na płodzie,

•  przejście przez drogi rodne wyciska płyn owodniowy z dróg oddechowych noworodka na zewnątrz a rozprężenie klatki piersiowej ułatwia nabranie pierwszego oddechu przy ujściach górnych dróg oddechowych już poza ciałem matki

•  pośladkowe

•  zupełne, czyli przodują pośladki;

•  niezupełne, czyli przoduje nóżka (ok. 4% porodów, u wieloródki do przyjęcia a niekorzystne u starszej pierwiastki, gdzie drogi rodne są mało podatne; przy dużej masie ciała płodu zalecane rozwiązanie cięciem cesarskim z uwagi na niebezpieczeństwo uszkodzeń płodu przy manewrach położniczych; pośladki będąc mniejszymi niż główka nie uszczelniają kanału rodnego i brak jest izolacji wód przodujących i następujących, co powoduje wyciekanie wód i obkurczanie się macicy na płodzie, oraz słabiej rozszerzają kanał rodny, co utrudnia przejście reszty ciała płodu; główka nie przechodząc w fizjologicznym kierunku przez drogi rodne nie adaptuje do tego swego kształtu),

•  położenie skośne

•  główkowe

•  pośladkowe,

•  położenie poprzeczne

•  I. (główka w lewo)

•  II. (główka w prawo).

Położenia płodu poza podłużnym stanowią wskazanie do rozwiązania ciąży cięciem cesarskim.

•  ustawienie płodu (B) to stosunek grzbietu płodu do ściany macicy.

•  ustawienie I to grzbiet do lewej strony rodzącej,

•  ustawienie Ia to grzbiet do brzucha rodzącej i na lewo,

•  ustawienie Ib to grzbiet do grzbietu rodzącej i na lewo,

•  ustawienie II to grzbiet do prawej strony rodzącej,

•  ustawienie IIa to grzbiet do brzucha rodzącej i na prawo,

•  ustawienie IIb to grzbiet do grzbietu rodzącej i na prawo.

•  ułożenie płodu (C) to pozycja części płodu w stosunku do siebie

 

•  Prowadzenie ciąży

 

•  podstawowe badania (obowiązkowo przeprowadzane zaraz przy pierwszej wizycie ciężarnej w gabinecie lekarskim)

•  morfologia krwi,

•  badanie moczu,

•  badanie poziomu glukozy w osoczu (różnicować hiperglikemię ciążową z ujawnieniem się cukrzycy w ciąży),

•  WR (odczyny kiłowe są obowiązkowe),

•  oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh (celem możliwości szybkiego reagowania w krwotokach, w wypadku Rh (-) ciężarnej także dla stwierdzenia ewentualnej niezgodności serologicznej między partnerami),

•  pomiary ciśnienia tętniczego

•  pomiary wagi ciała (porównywać w czasie, dyscyplinować tycie)

•  dawniej wystąpienie nieprawidłowości w badaniu fizykalnym (jak cukrzyca, konflikt serologiczny, obrzęki czy nadciśnienie) czy też obciążający wywiad były podstawą do kwalifikacji ciężarnej do określonej grupy dyspanseryjnej celem poddania jej wzmożonej kontroli. Dziś wzmożoną kontrolą obejmuje się wszystkie ciężarne (regularne kontrole wszystkich ciężarnych w braku powikłań 1 raz w miesiącu oraz trzykrotne badanie USG: do 20. tyg. ciąży, między 20. a 30. tyg. ciąży oraz między 30. a 40. tyg. ciąży)

 

•  Pierwszy okres porodu

 

•  od pierwszego skurczu macicy do osiągnięcia pełnego rozwarcia jej ujścia zewnętrznego

•  ciąża wzorcowa trwa 40 tyg., czyli 10 miesięcy położniczych (a' 4 tyg. każdy) lub 9 miesięcy kalendarzowych (a' 5 tyg. każdy)

•  od 38. tyg. ciąży mogą pojawić się bóle początkujące poród, na które składają się skurcze macicy i bóle w okolicy kości krzyżowej najpierw nieregularne, potem regularne co 15- 20 min. Nieznane są czynniki początkujące poród, podejrzewa się

•  wpływ niedoboru oksytocynazy dający wysoki poziom oksytocyny,

•  działanie prostaglandyn

•  zdobycie przewagi przez nerw błędny

(możemy wpływać jedynie na objawy porodu podając oksytocynę dla prowokacji lub aspirynę dla zatrzymania porodu)

•  ośrodek wzbudzający poród (działający podobnie jak ośrodek rytmotwórczy w sercu) jest zlokalizowany w prawym rogu macicy

•  główka płodu wchodząc do dróg rodnych pcha przed sobą zewnętrzną część macicy wraz z jej ujściem zewnętrznym a wpasowując się w ciasny kanał kostny miednicy rozciąga na długość i miażdży znajdujący się pomiędzy kośćmi miednicy matki a kośćmi czaszki płodu mięsień macicy (właściwie jego ścieńczałą część szyjkową złożoną prawie wyłącznie z włókien elastycznych- „wyrabianie szyi”- tak, że w obszarze cieśni znajduje się wyłącznie tkanka łączna, zaś mięsień macicy tworzy kanał rodny na zewnątrz i do wewnątrz od niej). Kolejne skurcze doprowadzają do rozwarcia całkowitego ujścia zewnętrznego szyjki macicy (któremu mogą towarzyszyć wymioty u ciężarnej), kiedy to do pochwy wygląda pęcherz płodowy, który

•  w 1: 4 przypadków pęka przed tym czasem,

•  w 1: 2 przypadków pęka w tym czasie

•  w pozostałych 1: 4 przypadków w ogóle nie pęka okrywając czaszkę noworodka i rodzice cieszą się z „w czepku urodzonego” dziecka (efekt taki występuje także przy nie centralnym, a bocznym pęknięciu pęcherza płodowego).

•  Pęknięcie pęcherza płodowego w warunkach porodu w fizjologicznym położeniu podłużnym główkowym płodu umożliwia wypłynięcie jedynie części wód płodowych znajdującej się przed główką, podczas gdy tylne wody płodowe pozostają „zakorkowane” główką.

 

•  Rola położnika w pierwszym okresie porodu

 

•  oceniać

•  częstość skurczów macicy

•  stan szyjki macicy

•  ułożenie płodu

•  KTG

•  stan pęcherza płodowego

•  wysokość stania główki

•  wygląd i zapach płynu owodniowego

•  zwalczać ból

 

•  Drugi okres porodu

 

•  od pełnego rozwarcia zewnętrznego ujścia macicy do opuszczenia przez dziecko dróg rodnych

•  po osiągnięciu przez ujście zewnętrzne szyjki macicy całkowitego rozwarcia następuje ok. 30 min. przerwy, po czym następuje ponowne wzmożenie intensywności i częstości skurczów które wpychają główkę płodu do pochwy. Z chwilą, gdy się ona tam znajdzie uciska na sploty nerwowe ściany pochwy i na drodze odruchu bezwarunkowego wyzwalane są bóle parte niezależne od woli rodzącej. Rola jej świadomej współpracy będącej obiektem nauczania w „szkołach rodzenia” sprowadza się do skoordynowanego z przerwami w bólach oddychania i wspomaganiu czynności skurczowej macicy czynnością tłoczni brzusznej, choć mięśnie brzucha kurczą się także niezależnie od woli.

•  podczas przechodzenia przez drogi rodne główka płodu dokonuje szeregu zwrotów. Na początku główka znajduje się w wymiarze skośnym kanału rodnego (o średnicy średnio 12 cm) i musi być przygięta bródką do klatki piersiowej (I. przygięcie). Mięśnie przepony miednicznej tworzą rodzaj rynienki, co powoduje zwrot główki do przodu, tak, że czoło główki jest skierowane na spojenie łonowe matki (II. rotacja). Dalsze parcie powoduje odgięcie grzbietowe główki (III. odgięcie). Barki podążają śladem główki powtarzając z opóźnieniem jej zwroty (np. gdy główka skierowana w któryś bok barki znajdują się pionowo w rynience mięśni przepony mniejszej) (IV. bierny zwrot barków). Następuje wydalenie płodu, po czym należy go odpępnić (pępowinę podwiązać dwoma podwiązkami i przeciąć między nimi, choć podwiązanie nie jest konieczne, bo nagłe ochłodzenie naczyń powoduje ich odruchowe obkurczenie i krwawienie ustaje). Nie należy się z tym zbytnio śpieszyć, gdyż opóźnienie podwiązania łożyska powoduje spłynięcie zawartej w nim krwi do płodu, co może zwiększyć objętość krwi krążącej płodu nawet o 1/3 (transfuzja łożyskowo- płodowa)- choć z drugiej strony łożysko opróżnione z krwi jest wiotkie i gorzej się odkleja.

 

•  Rola położnika w drugim okresie porodu

 

•  zawsze należy sprawdzić prawidłowość akcji serca płodu z chwilą pojawienia się rodzącej w szpitalu a jeśli występują jakiekolwiek nieprawidłowości lub brak akcji serca płodu należy ją o tym bezwzględnie powiadomić

•  toaleta pacjentki przed porodem składa się z kąpania, obcięcia paznokci, ewentualnego odwszawienia, golenia krocza, lewatywy (opróżnienie kiszki stolcowej zapobiega później wyduszaniu kału przez parcie)

•  już na łóżku na oddziale należy jeszcze raz skontrolować akcję serca płodu i sprawdzić częstość skurczów. Nie należy przykuwać pacjentki do łóżka- poród lepiej postępuje, gdy rodząca rusza się i chodzi (dostarczenie dodatkowych bodźców)

•  należy sporządzić pełny status praesens internistyczny

•  gdy skurcze pojawiają się już co 15 min. należy sprawdzić ich efektywność (rozwarcie, schodzenie główki)

•  I. okres- główka balotująca (przyciśnięta do wchodu miednicy odsuwa się),

•  II. okres- coraz mniejszy odcinek główki wyczuwalny nad spojeniem łonowym.

•  przerwa w skurczach od 2 do 30 min. poprzedza wystąpienie silniejszych skurczów, kiedy to główka naciska na sploty nerwowe, co wyzwala odruchowe skurcze parte niezależne od woli rodzącej, które może ona wspomagać zsynchronizowanym parciem dowolnym (po nabraniu powietrza parcie dowolne równoległe do odruchowego na zmianę z odpoczynkiem i wentylacją, gdy parcie odruchowe zwalnia). Skurcze powinny pojawiać się maksymalnie co 3 min. i trwać najdłużej 45 sek., co dłuższe grożą niedotlenieniem płodu. Rozwarcie szpary sromowej i ukazanie się główki trwa krócej u wieloródki niż u pierwiastki. Po którymś skurczu główka ukazuje się, by się już nie cofnąć po ustąpieniu skurczu. Poniżej dolnego końca szpary sromowej pojawia się białe pole niedotlenionej skóry i sygnalizuje groźbę pęknięcia krocza w kierunku odbytu. Dawniej położnik przytrzymywał ręką szparę sromową spowalniając poród, by skóra rozciągała się powoli, co jednak nie zapobiegało wewnętrznym uszkodzeniom mięśni i ścięgien, czego efektem była ziejąca, sflaczała szpara sromowa powodująca w późniejszym okresie trudności z gojeniem i ze współżyciem płciowym. Pojawienie się białego pola jest optymalnym momentem na nacięcie krocza. Stosuje się

•  cięcie środkowe (w linii środkowej ciała w kierunku odbytu- w wypadku zbyt dalekiego nacięcia lub dużej główki płodu pęknięcie przedłuża linię nacięcia powodując przerwanie zwieracza odbytu i pęknięcie jego śluzówki)

•  cięcie boczne prawo- lub lewostronne (w wypadku dużej główki dłuższa droga do zwieracza odbytu i rzadsze jego następowe uszkodzenia, jednak trudniejsze jego zszycie o charakterze „szprych od roweru”, w wypadku endometritis wydzielina zapalna spływa ze szpary sromowej pionowo w kierunku odbytu nie infekując przebiegającej bocznie rany po cięciu)

•  w położeniu pośladkowym płodu z chwilą urodzenia się pośladków i ukazania się przyczepu pępowiny (co sygnalizuje wejście główki do płaszczyzny wchodu i jest jednoznaczne z zaciśnięciem pępowiny przez główkę wypełniającą całe jej światło a więc z niedotlenieniem płodu) mamy jedynie 8 min. na urodzenie całego dziecka, bo potem występują nieodwracalne zmiany w tkance nerwowej. Pomoc położnika polega na

•  wygarnięciu (nie pociąganiu!) pępowiny,

•  oczekiwaniu na wyparcie płodu i podaniu do kroplówki oksytocyny

•  z chwilą rodzenia płodu na wyciagnięciu go przypominającym „położenie go na brzuch matki” (czyli odgięciu główki i „ucieczce spod spojenia łonowego”- sposobem Brachta). Jeśli są kłopoty z wydobyciem płodu jedna dłoń trzyma palcami barki płodu a palec środkowy drugiej dłoni w ustach płodu ciągnie za żuchwę i pomaga wyciągnąć go z dróg rodnych (sposób Snella- Velliego).

•  jeżeli podczas porodu pępowina okręci się wokół szyi płodu zaczyna się wahać tętno płodu (deceleracje zmienne)- wtedy stosuje się zabiegi kończące poród:

•  poród kleszczowy (łyżki prawą, czyli męską, i lewą, czyli żeńską, zakłada się po dłoni symetrycznie sprawdzając, czy nie ciągnie się szyjki macicy a pociąganie kleszczami ma pomagać skurczom macicy- po 2- 3 trakcjach poród się kończy) lub

•  użycie próżniociągu (vacuum extractor), którego końcówkę zakłada się na główkę płodu i pomaga pociągnięciami skurczom macicy. Nie należy przesadzać z podciśnieniem (niebezpieczeństwo oskalpowania płodu, wyssania mózgu itp.)

•  każdy zabieg powinien być próbą zabiegu- w razie przeciwwskazań należy z niego zrezygnować (ta umiejętność świadczy o klasie lekarza)

•  znieczulenie w czasie porodu może obejmować narkozę (znieczulenie ogólne) lub znieczulenie nadoponowe (wadą jest zwiotczenie macicy i przedłużenie porodów, co przyczynia się do zwiększenia ilości porodów narzędziowych; po porodzie w tym znieczuleniu przez paręnaście godzin występują u położnicy bóle głowy)

 

•  Trzeci okres porodu

 

•  postępowanie

•  pępowinę kładzie się na udo w pachwinie nie pozwalając jej zwisać na odbyt. Pępowinę przecina się pomiędzy podwiązkami dla ochrony noworodka przed krwawieniami oraz nadania sprężystości łożysku, które bez krwi jest sflaczałe i gorzej się odkleja. Po parunastu minutach skurcz macicy wydala łożysko (odklejenie łożyska można sprawdzić naciągając pępowinę i uciskając brzuch rodzącej nad spojeniem łonowym- gdy pępowina się cofa jest ono nie odklejone, gdy nie- odklejone)

•  do zaopatrzenia noworodka (na stoliku) zalicza się

•  pomiary,

•  sprawdzenie drożności przewodu pokarmowego,

•  odessanie śluzu z ust,

•  zabieg Credy'ego,

•  pokazanie dziecka matce (to matka stwierdza, czy to syn, czy córka),

•  założenie bransoletki z nazwiskiem, imieniem i płcią,

•  położenie dziecka matce na piersi.

•  szycie krocza

•  dziecko już się urodziło, następuje wydalanie popłodu (łożysko, błony płodowe i sznur pępowinowy) z macicy (od momentu odpępnienia). Jest to najbardziej niebezpieczny dla położnicy okres, bowiem grozi wystąpieniem jednych z najbardziej masywnych krwotoków znanych medycynie.

•  łożysko jest tkanką twardą, więc gdy macica kurczy się po porodzie macica odkleja się od łożyska (nie odwrotnie!). Następuje to na drodze jednego z dwóch mechanizmów

•  mechanizm centralnego krwiaka (Schultzego) wiąże się z relatywnie małą utratą krwi (macica kurczy się w tym miejscu, gdzie posadowione jest łożysko, stąd odkleja się centralna część łożyska otoczona częścią obwodową ciągle przyklejoną, która uszczelnia organizujący się krwiak centralny nie pozwalając na wyciekanie z niego krwi, stąd położnica traci tylko tyle krwi, ile zmieści się w tej ograniczonej przestrzeni),

•  mechanizm odklejania brzeżnego (Duncana) wiąże się z dużą utratą krwi (łożysko odkleja się przy swoim brzegu i następuje długie krwawienie nie limitowane ograniczoną objętością krwiaka).

W nowoczesnym ujęciu mechanizm odklejania łożyska jest zawsze taki sam, różnice wynikają natomiast jedynie ze sposobu jego wydalania.

•  łożysko jest zakotwiczone w doczesnej a jego odklejanie zachodzi w obrębie doczesnej gąbczastej, stąd bezwarunkowym obowiązkiem położnika jest ocena całościowości wydalonego popłodu (należy go podnieść za sznur pępowinowy i

•  ocenić błony płodowe, które wyglądają jak worek i prawidłowo da się go w całości odtworzyć z wydalonych fragmentów, oraz

•  ocenić łożysko, na którym można wyróżnić powierzchnię matczyną i powierzchnię płodową.

Wszystkie naczynia zbiegające się na powierzchni płodowej łożyska muszą się kończyć przed obrębem łożyska, jeśli jakiekolwiek naczynie jest ucięte to jest to „naczynie błądzące” i świadczy o pozostawieniu w macicy fragmentu łożyska. Powierzchnia matczyna jest złożona ze zrazików, które muszą dać się złożyć w jedną całość bez żadnej wyrwy, której obecność świadczy o pozostawieniu w macicy fragmentu łożyska).

•  mniej niebezpieczne jest pozostawienie fragmentów błon płodowych niż fragmentu łożyska. Odcięcie łożyska jako narządu hormonalnego od organizmu matki powoduje szok hormonalny owocujący wystąpieniem laktacji i obkurczeniem macicy („fizjologiczne podwiązki naczyniowe”). Brak hormonów estrogenowych i progesteronowych łożyska

•  działa kurcząco, zaś ich obecność w razie pozostawienia fragmentu łożyska działając zwiotczająco uniemożliwia obkurczenie macicy i powoduje niemożność ustania krwotoku;

•  powoduje przejście niedokrzepliwości ciążowej w nadkrzepliwość krwi, co daje czopowanie przez skrzepy krwi naczyń spiralnych na powierzchni macicy i hamuje krwotok. Oba mechanizmy sprawiają, że normalna utrata krwi w trzecim okresie porodu nie jest większa niż 200- 300 ml.

•  2.- 3. skurcz macicy po porodzie wystarcza do odklejenia łożyska, o którym świadczą:

•  objaw Schroedera (ocenia się wielkość i konsystencję mięśnia macicy po porodzie: bezpośrednio po porodzie macica sięga połowy odległości między pępkiem a spojeniem łonowym- po skurczu jest twarda, obkurczona, przesunięta na stronę prawą);

•  objaw Kuestnera (uciska się macicę palcami nad spojeniem łonowym i patrzy na pępowinę, czy w momencie ucisku cofa się do dróg rodnych- wtedy łożysko nadal jeszcze przyklejone, czy opada siłą ciężkości- wtedy łożysko już wolne);

•  objaw Alefelda, czyli tasiemkowy (zapina się kocher na pępowinie przy szparze sromowej, odczekuje 5 min. i sprawdza, czy obsunął się w dół, co świadczy o odklejonym łożysku).

Jeśli łożysko już odklejone należy ucisnąć lekko brzuch położnicy i kazać jej przeć, by urodziła łożysko.

•  czynne prowadzenie trzeciego okresu porodu polegające na zmuszaniu macicy do obkurczania się praktykuje się w dużym rozciągnięciu macicy (ciąże mnogie, wielkie płody, długie porody, wielowodzie, anemia ciężarnej dużego stopnia prowadząca do niewydolności energetycznej mięśnia macicy, każdy poród 3. z kolei i dalsze) wykorzystując mechanizm Leitzingera: po urodzeniu się główki dziecka i korpusu po kąty łopatki w szparze sromowej podaje się dożylnie 1 amp. Meterginy (środek skurczowy), co powoduje po 20- 30 sek. obkurczenie macicy i urodzenie dziecka. Należy jak najszybciej odpępnić płód i w pierwszym skurczu macicy po porodzie musi się urodzić łożysko (!!!), bo jeżeli nie, to Metergina obkurczy szyjkę macicy, co powoduje uwięźnięcie łożyska. Aby do tego nie dopuścić przeprowadza się zabieg Krediego (przez wiotkie powłoki brzuszne łapiemy dno macicy i wyciskamy łożysko). W żadnym wypadku nie należy ciągnąć za pępowinę, bowiem nie do stwierdzenia ani przewidzenia przed porodem jest, z jakim typem przyczepu pępowiny do łożyska mamy do czynienia- w 15% przypadków jest to przyczep błoniasty, co oznacza jedynie trzy gołe naczynia krwionośne bez żadnego wzmocnienia, stąd niebezpieczeństwo oderwania pępowiny od łożyska przez pociąganie.

•  kardynalne zasady prowadzenia trzeciego okresu porodu:

•  nie ciągnąć za pępowinę!;

•  ręce precz od macicy! (trzeci okres porodu trwa ok. 15 min. i należy tyle poczekać- dopiero po tym czasie, jeśli łożysko w dalszym ciągu nie odkleiło się samoistnie, należy przystąpić do rękoczynów. Częste sprawdzanie, czy łożysko już się odkleiło, prowadzi do nierównomiernego odklejania się łożyska)

•  ocena stanu kanału rodnego po porodzie:

•  cewki moczowej (przed porodem ciężarna powinna oddać mocz, jeśli nie, to prawdopodobne poporodowe uszkodzenie pęcherza),

•  przedsionka pochwy,

•  sklepienia pochwy (sprawdzać stan naczyń krwionośnych, czy nie pękły tętnice, w związku z groźbą krwotoku- niekoniecznie do jamy macicy, czasem do jamy otrzewnej, kiedy to krwotoku nie widać a stan położnicy szybko się pogarsza- stąd dawne kategoryczne zalecenia położników, że położnicy nie wolno po porodzie spać. Dziś mamy inne możliwości monitorowania jej stanu, niż tylko utrzymywanie z nią kontaktu słownego i śledzenie jej własnych odczuć co do samopoczucia. Co jakiś czas należy też sprawdzać, czy nie widać ewentualnego krwawienia narządów rodnych zewnętrznych);

•  miejsca nacięcia (lepiej naciąć krocze świadomie i fizjologicznie zszyć niż dopuścić do rozdarcia i zszycia niefizjologicznego, które niejednokrotnie prowadzi po 40. r. ż. do wypadania narządu rodnego).

 

•  Czwarty okres porodu

 

•  dwugodzinny okres obserwacji położnicy po porodzie na sali porodowej (ewentualne rozkurczenie macicy grozi krwotokiem: należy sprawdzać, czy nie ma krwotoku z dróg rodnych i czy pacjentka nie popada we wstrząs)

•  później należy przekazać położnicę na salę chorych wraz z dzieckiem (organizacja oddziału może przewidywać „rooming in”, czyli przebywanie matki w jednym pokoju z dzieckiem, lub system koszarowy, czyli zgrupowanie dzieci i matek w oddzielnych pomieszczeniach przedzielonych szybą- gdy matka jest zmęczona i nie ma sił opiekować się ciągle dzieckiem

 

•  Połóg (puerperium)

 

•  trwa zwykle 6- 8 tygodni

•  cofanie się zmian ogólnych i miejscowych w organizmie ciężarnej

•  cofanie się zmian narządu rodnego na które składa się inwolucja mięśnia macicy (dno macicy obniża się o 1 cm/ dzień od poziomu pępka bezpośrednio po porodzie, po 5 dniach powinno być w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym, po 7- 14 dniach powinno być niemacalne przez powłoki brzuszne, skryte za spojeniem łonowym) i powrót do normy właściwości fizycznych krwi (po porodzie występuje nadkrzepliwość krwi, stąd konieczność profilaktyka zakrzepowego zapalenia żył, m. in. jak najszybsze uruchamianie położnicy)

•  gojenie się miejscowych ran oraz rany macicy porównywalnej do dużej rany oparzeniowej, która pokrywa się wałem leukocytowym, który składa się na odchody połogowe (lochia) będące znakomitą pożywką dla bakterii, co wiąże się z niebezpieczeństwem posocznicy połogowej (budząca dawniej atawistyczny lęk „gorączka połogowa”). Za wszelką cenę należy nie dopuszczać do infekcji (obserwacja: prawidłowo brak gorączki, dobre samopoczucie położnicy, odchody połogowe bezzapachowe,

•  w 1. dniu krwiste,

•  w 2.- 4. dniu najpierw brunatno- szare, surowicze, potem żółte z naciekiem leukocytowym,

•  w 2.- 3. tyg. białe (lochia alba);

Jest źle, gdy odchody połogowe mają mdły zapach świadczący o endometritis- wtedy jak najszybciej obkurczać macicę i podać sulfonamidy lub penicyliny)

•  laktacja- zapoczątkowanie wydzielania pokarmu. Poporodowy szok hormonalny polegający na odcięciu dopływu laktogenu łożyskowego blokującego przysadkę i jajniki oraz rządzącego gospodarką hormonalną ciężarnej, gonadotropiny łożyskowej wpływającej na jajniki oraz progesteronu i estrogenów hamujących działanie prolaktyny na gruczoły piersiowe owocuje rozpoczęciem laktacji. Gruczoły mleczne wytwarzają się do momentu porodu a po porodzie i rozpoczęciu karmienia następuje ich dojrzewanie prowokowane uwolnieniem prolaktyny od hamującego jej oddziaływania z receptorami wpływu progesteronu i estrogenów ciążowych, czego efektem jest rozpoczęcie galaktogenezy (wytwarzania mleka) pobudzanej przez oksytocynę wydzielaną odruchowo w reakcji na ssanie. Na galaktopoezę (utrzymanie wytwarzania mleka) działają

•  korzystnie:

•  ssanie przez dziecko sutka,

•  nadmiar prolaktyny,

•  podawanie Sandoparu (oksytocyny) na 15 min. przed karmieniem,

•  picie „bawarki” i dużych ilości innych płynów,

•  preparat homeopatyczny „Galaktovit”;

•  niekorzystnie:

•  podanie estrogenów blokujące wytwarzanie prolaktyny,

•  stresy i psychoza połogowa oddziałujące psychicznie na przysadkę,

•  antybiotyki,

•  wyczerpujące choroby,

•  zaburzenia odporności u matki,

•  podanie bromokryptyny (Parlodel) będącej wybiórczym inhibitorem prolaktyny.

Pokarm matki ma wiele zalet w porównaniu z mlekiem krowim i opartych na nim mieszankach przemysłowych (uodparnianie dziecka bierne przeciwciałami matki, rozbudzanie rodzicielskiej więzi emocjonalnej między matką a dzieckiem itd.), stąd należy robić wszystko, by utrzymywać i pobudzać laktację do 1. r. ż. dziecka. Później szkody dla matki wynikłe z karmienia piersią przeważają nad ewentualnymi zyskami dla dziecka (destrukcja hormonalna kobiety wynikająca z braku cyklu miesięcznego i przyspieszone starzenie się organizmu owocujące osteoporozą, wiotkością tkanki mięśniowej i obniżeniem narządu rodnego)

•  podjęcie funkcji hormonalnej przez jajniki

 

•  Poronienie

 

•  definicja praktyczna: rozwiązanie porodu przed uzyskaniem przez płód zdolności do życia

•  definicja WHO: rozwiązanie ciąży do 22. tyg. jej trwania lub przy masie płodu poniżej 500 g

•  definicja polska:

•  poronienie to zakończenie ciąży przed jej 16. tyg.,

•  poród niewczesny to zakończenie ciąży pomiędzy jej 17. a 28. tyg.,

•  poród przedwczesny to zakończenie ciąży pomiędzy jej 28. a 37. tyg.

•  definicja angielska: rozwiązanie ciąży do 28. tyg. jej trwania

•  poronienie wczesne (do 16. tyg. trwania ciąży, kiedy to płód i popłód stanowią jedną całość i trofoblast uzyskuje pełną dojrzałość) oraz

•  poronienie późne (pomiędzy 17. a 28. tyg. trwania ciąży, kiedy to płód i popłód są osobne i trofoblast przekształcony w dojrzałe łożysko)

•  w Polsce do statystyk zgłasza się noworodki powyżej 600 g masy urodzeniowej, mniejsze liczy się jako poronienia (oczywiście zakładając, że nie przeżyją)

•  ok. 15% wszystkich ciąż kończy się poronieniami, z tego 3: 4 dokonuje się do 16. tyg. ciąży. Trudno ująć w tych obliczeniach nielegalne przerwania ciąży i poronienia z opóźnionym krwawieniem miesięcznym (ocenia się, że te właśnie są najliczniejsze)

•  niepłodność może być skutkiem niemożności zajścia w ciążę (sterilitas) lub niemożności donoszenia ciąży (infertilitas)

•  podział:

•  poronienia sztuczne (abortus artificialis)

•  poronienia samoistne (abortus spontaneus)

•  przyczyny dzielą się po równo na przyczyny matczyne i przyczyny płodowe.

•  do przyczyn matczynych zalicza się:

•  wady anatomiczne narządu rodnego,

•  zaburzenia hormonalne,

•  przyczyny egzogenne.

•  do przyczyn płodowych zalicza się:

•  zmiany komórki jajowej,

•  zmiany plemników,

•  przyczyny ogólnie biomedyczne, np. immunologiczna nietolerancja płodu z określonym genotypem ze strony matki.

•  przyczyny ze strony matki:

•  wady narządu rodnego (badanie ginekologiczne nie daje podstaw do stwierdzenia płodności lub niepłodności przed rozpoczęciem przez pacjentkę starań o zajście w ciążę). Do wad należy:

•  infantylny narząd rodny, gdzie mogą wystąpić jedynie zawiązki narządu rodnego, czemu towarzyszy brak miesiączek przy prawidłowości funkcji jajników, owulacji i hormonów, nie decyduje zaś o takim rozpoznaniu wielkość macicy w badaniu ginekologicznym, bowiem zdrowa macica jest praktycznie nieograniczenie rozszerzalna;

•  patologie macicy:

•  kształtu, czyli np. macica podwójna (uterus duplex), gdzie występują dwie szyjki macicy, które należy podejrzewać, jeśli u pacjentki występują wady układu moczowego;

•  struktury, jak występowanie przegród macicy (uterus septus, gdy przegroda sięga od dna macicy do jej ujścia wewnętrznego, lub uterus subseptus, gdy przegroda nie dochodzi do ujścia wewnętrznego macicy)- zarówno patologie kształtu, jak i struktury macicy powodują trudności z zagnieżdżeniem się zapłodnionego jaja i w konsekwencji prowadzą do poronień;

•  budowy, np. budowa włóknista układu mięśniowego macicy utrudniająca spiralne rozciąganie się narządu, mięśniaki macicy, włókniako- mięśniaki macicy, adenomioza (wszczepienie endometrium w mięsień macicy), polipy endometrioidalne lub z tkanki włóknistej;

•  położenia, jak nadmierne tyłozgięcie macicy, którego skutkiem są bolesne miesiączkowanie, bóle części krzyżowej kręgosłupa w następstwie ucisku na korzonki nerwowe i brak przestrzeni dla rozwijającego się płodu.

Przyczyną powtórnych (nawracających) poronień mogą być wady aparatu zamykającego macicę utrzymującego ciążę do porodu będące skutkiem mechanicznego urazu szyjki (np. przy zabiegu łyżeczkowania macicy) lub wrodzonego niedowartościowania aparatu zamykającego wewnętrznego, co prowadzi do niewydolności szyjki macicy (insufficientia isthmo- cervicalis) będącej przyczyną patologii po 16. tyg. ciąży (już po krytycznym okresie przejmowania przez łożysko od ciałka żółtego jajnika kontroli hormonalnej nad utrzymaniem ciąży).

•  zaburzenia czynnościowe są najczęstszą przyczyną poronień do 12. tyg. ciąży, kiedy dla jej utrzymania kluczowe znaczenie ma czynność hormonalna ciałka żółtego. Po owulacji nie zakończonej zapłodnieniem ciałko żółte jajnika wydziela najpierw progesteron, później degeneruje do ciałka białego i następuje krwawienie miesięczne. Po owulacji zakończonej zapłodnieniem ciałko żółte produkuje progesteron i nie zanika, do czego przyczynia się choriongonadotropina produkowana w syncytiotrofoblaście, która swój maksymalny poziom uzyskuje w 10. tyg. ciąży. Jeśli jajnik jest niewydolny hormonalnie (jak po długim okresie bez owulacji lub w zespole policystycznych jajników (PCO, PoliCystic Ovaries syndrome), kiedy owulacja przebiega nieprawidłowo- normalnie około dwudziestu pęcherzyków pierwotnych zaczyna się rozwijać w każdym cyklu, z których owuluje tylko jeden a reszta pod wpływem wydzielanych przez niego hormonów podlega inwolucji- tutaj w każdym cyklu kilkanaście pęcherzyków dojrzewa do ok. 20 mm średnicy, lecz zamiast się wyłonić prowadząc do owulacji podlegają one częściowej inwolucji, co daje w USG charakterystyczny obraz dużego jajnika wypełnionego przestrzeniami płynowymi, stąd w ciąży z PCO w pierwszych 2 miesiącach należy profilaktycznie podawać leki pobudzające sekrecję progesteronu) przez 5 dni pobytu jaja w jajowodzie z powodu niedoboru progesteronu zachodzą zbyt małe zmiany doczesnowe w endometrium macicy i zagnieżdżenie jaja jest poważnie utrudnione. Podobnie zmiany infekcyjne endometrium powodują jego nieprzygotowanie do przyjęcia zapłodnionego jaja i bezwzględnie należy je leczyć przed zajściem przez kobietę w ciążę.

•  przyczyny ze strony zarodka należy wykluczać badając genetycznie rodziców pod kątem występowania aberracji chromosomalnych.

•  poronienia nawykowe następują z przyczyn immunologicznych, kiedy powstała po połączeniu gamet zygota nie jest tolerowana w jamie macicy (w takim wypadku dana para nie może mieć z sobą potomstwa, natomiast każde oddzielnie w związkach z innymi partnerami- tak).

•  każdorazowo po poronieniu należy wykluczać czynniki infekcyjne

•  toksoplazmoza- może przyczynić się do straty tylko jednej ciąży, bo skutkuje tak tylko pierwsze zachorowanie matki w dodatku przypadające na okres ciąży: jednorazowe stwierdzenie miana IgG nie stanowi podstawy do stwierdzenia aktualności choroby, należy sprawdzać miano IgM i dynamikę poziomu mian w czasie;

•  listerioza,

•  bruceloza

•  przyczyną poronień może być stosowanie leków, które w ciąży należy ograniczyć do absolutnego minimum pamiętając, że praktycznie żaden lek nie został przebadany u kobiet ciężarnych a leki w ciąży stosuje się wyłącznie na podstawie doświadczenia lekarskiego (z antybiotyków ampicylina i cefalosporyny III. generacji nie mają wpływu na rozwój zarodka; jeśli temperatura ciała ciężarnej w przebiegu np. choroby przeziębieniowej wzrośnie do 38 st. C należy włączyć lek przeciwgorączkowy (np. Aspirin, bezpieczniej jednak chyba paracetamol (kwas acetylosalicylowy ma kategorię C wg FDA) i to w małych dawkach i krótko), bo wysoka temperatura jest najczęstszym czynnikiem teratogennym)

•  objawami poronienia są

•  krwawienie (w odklejaniu się łożyska),

•  bóle w dole brzucha (w odruchowym skurczu macicy bez progesteronu i rozwieraniu szyjki macicy)

•  wydalenie ciąży.

•  podział poronień ze względu na stadia:

•  poronienie zagrażające (abortus imminens) z objawami postępującymi od różowej wydzieliny z pochwy, przez krwawienie ciemną a następnie żywoczerwoną krwią do wystąpienia bólów,

•  w badaniu fizykalnym macica jest twarda a kanał macicy zamknięty- możliwe do zatrzymania.

•  należy

•  uspokoić pacjentkę,

•  uśmierzyć bóle lekami rozkurczowymi, jak papaweryna i.m. lub p.o.,

•  zalecić odpoczynek,

•  wykonać

•  badanie USG w kierunku patologii jamy macicy,

•  oznaczenie poziomu hormonów, choć brak dla nich norm, bo każda ciąża rozwija się inaczej,

•  rozmaz cytohormonalny

•  wymaz ze sklepienia pochwy oceniany pod mikroskopem dla wyznaczenia indeksu mitotycznego (MI, Mitotic Index) zliczanego ze 100 komórek:

•  oblicza się

•  ilość komórek przypodstawnych (P),

•  interstycjalnych (I)

•  powierzchniowych (Pow).

•  normalnie w ciąży MI ma postać np.: 0 (P), 98 (I), 2 (Pow).

•  P dominują przy niedoborze estrogenów i progesteronu, jak w okresie menopauzy, nie występują natomiast u kobiet młodych.

•  Pow w ciąży powinna być mała (norma 9 i mniej), bo czym mniejsza, tym większa dominacja progesteronu (mała Pow wskazuje na przyczynę poronienia czynnościową), czym większa Pow, tym większa dominacja estrogenów (duża Pow wskazuje na przyczynę poronienia hormonalną). Można wdrożyć terapię hormonalną progesteronem (Duphast doustny lub Utrogestan w globulce dopochwowej lub doustnej) dla wyrównania niedoborów, lecz ostrożnie, bo egzogenny powyżej 200 mg powoduje wady rozwojowe płodu lub podawać HCG (Biogonadyl 500- 2000 j.) dla pobudzenia ciałka żółtego do wydzielania progesteronu.

•  należy kontrolować stan rozwoju ciąży powtarzanym badaniem ginekologicznym i USG w celu wykrycia pustego jaja płodowego, które może powstać po zapłodnieniu, kiedy wytwarza się sam syncytiotrofoblast bez elementów płodu. Testy ciążowe i badanie ginekologiczne są dodatnie. W zagrażającym poronieniu należy je leczyć, lecz jednocześnie wdrażać diagnostykę w kierunku wykrycia pustego jaja płodowego, ponieważ jest ono przyczyną 60% wczesnych poronień.

•  jeżeli w USG brak tkanki płodu lub jest tkanka płodu, lecz brak akcji serca potwierdzony dwukrotnie w 7. tyg. ciąży przez dwóch różnych ginekologów (co świadczy wraz z zacieraniem się z czasem struktur zarodka w obrazie USG o ciąży obumarłej (graviditas obsoleta, missed abortion)) należy ewakuować jajo płodowe, by usunąć przestrojenie hormonalne u kobiety. Oczywiście wykrycie akcji serca płodu nakazuje podjęcie wszelkich wysiłków zmierzających do utrzymania ciąży;

•  poronienie zaczynające się (abortus incipiens), gdzie zarodek odkleja się i grozi wydaleniem- możliwe do zatrzymania;

•  poronienie w toku (abortus in tractu), gdzie rozwiera się kanał szyjki i obecne są tam elementy tkankowe- niemożliwe do zatrzymania;

•  poronienie całkowite (abortus completus)- po wydaleniu ciąży w jamie macicy pozostają resztki po poronieniu (residua post abortum), dlatego należy wyłyżeczkować jamę macicy dla usunięcia pożywki dla bakterii grożącej powstaniem zakażenia oraz źródła HCG, by umożliwić powrót cyklu miesięcznego.

•  diagnostyka różnicowa poronienia obejmuje badania w kierunku wykrycia ewentualnej ciąży pozamacicznej (w której także próba ciążowa jest dodatnia, występuje ból i krwawienie). Ciążę wewnątrzmaciczną zagrożoną poronieniem trzeba ratować, natomiast ciążę pozamaciczną należy operacyjnie usunąć- wczesna diagnostyka w tym kierunku umożliwia uniknięcie utraty płodności przez kobietę.

 

•  Poród przedwczesny (partus praematurus)

 

•  przedwczesne zakończenie ciąży między jej 23. a 37. tyg. (może przyjść na świat noworodek o prawidłowej masie będącej jednak zbyt dużą w stosunku do wieku ciążowego- podejrzewamy cukrzycę u matki) dające niedojrzałego noworodka o masie urodzeniowej od 500 do 2499 g z zaburzeniami wieloukładowymi (w prawidłowym czasie urodzony noworodek o takich cechach byłby określany jako hipotroficzny). Poród między 23. a 29. tyg. ciąży określa się jako niewczesny, między 29. a 37.- jako przedwczesny.

•  około 9% wszystkich porodów (6% przed 36. tyg. ciąży, 3% przed 33. tyg. ciąży)

•  50% zgonów okołoporodowych do zgony wcześniaków urodzonych przed 33. tyg. ciąży 60% wszystkich zgonów noworodków jest powodowane przez powikłania porodu przedwczesnego (niski współczynnik porodów przedwczesnych oznacza niski odsetek zgonów okołoporodowych)

•  w Polsce przychodzi na świat ok. 60 tys. wcześniaków/ rok

•  czynniki decydujące o porodzie przedwczesnym to

•  predyspozycje matki

•  niski status ekonomiczny, z którego wynikają niskie zarobki, słaba edukacja, złe warunki mieszkaniowe i żywieniowe;

•  wiek matki poniżej 16. r. ż. i powyżej 30. r. ż.;

•  porody przedwczesne w wywiadzie (przy jednym ryzyko zwiększa się 4- krotnie w porównaniu ze średnim dla populacji, przy dwóch- 6- krotnie);

•  ciężka praca i wyczerpanie fizyczne i psychiczne;

•  nikotynizm (powyżej 10 papierosów wypalanych dziennie);

•  zażywanie narkotyków;

•  powikłania zdrowotne w przeszłości;

•  przebyte aborcje, zwłaszcza u nieródek (narzędziowe rozszerzanie szyjki powoduje jej łatwiejsze rozwarcie),

•  powikłania aktualnej ciąży

•  infekcje górnych dróg moczowych- bezobjawowa bakteriuria, odmiedniczkowe zapalenie nerek- często wstępujące z pochwy wymagają profilaktyki preparatami odkażającymi, bo poród przedwczesny może być wynikiem przedwczesnego poinfekcyjnego pękania błon płodowych;

•  choroby ciężarnej jak

•  nadciśnienie tętnicze (powodujące szybką niewydolność łożyska),

•  gestoza EPH (Edema, Proteinuria, Hypertonia arterialis; „zatrucie ciążowe”), stan przedrzucawkowy, rzucawka,

•  astma oskrzelowa,

•  nadczynność tarczycy,

•  choroby serca,

•  uzależnienia lekowe,

•  cholestaza ciążowa,

•  niedokrwistość (Hb poniżej 9 g%),

•  ciąża wielopłodowa,

•  wady płodu z wielowodziem,

•  cukrzyca,

•  zrealizowany konflikt serologiczny Rh,

•  krwotok w ciąży,

•  przedwczesne oddzielenie się prawidłowo usadowionego łożyska,

•  śmierć płodu,

•  zabieg chirurgiczny u ciężarnej,

•  infekcja wewnątrzmaciczna,

•  niewydolność cieśniowo- szyjkowa (szyjka rozwiera się bez czynności skurczowej macicy),

•  ciąża w macicy z wadą rozwojową,

•  posocznica u ciężarnej.

•  niewydolność cieśni szyjki macicy (insuffitientia isthmo cervicalis) pojawia się dopiero w drugim trymestrze, rozwarcie ujścia zewnętrznego szyjki macicy pojawia się samoistnie bez bólów i czynności skurczowej macicy.

•  po wystąpieniu porodu przedwczesnego dla oceny szerokości szyjki i kształtu macicy można wykonać badanie histerosalpingograficzne (HSG), w ramach którego po wystąpieniu krwawienia miesięcznego wprowadzamy przez szyjkę do jamy macicy kontrast uropolinowy (rozpuszczalny w wodzie!) i po 4- 5 ml oceniamy kształt jamy macicy i rzeźbę endometrium, po 8- 10 ml- przebieg i drożność jajowodów.

•  po samoistnym rozwarciu szyjki macicy pojawia się przedwczesna czynność skurczowa na skutek odruchu Fergussona i ten sam odruch prowadzi do jej wzmożenia.

•  niewydolność cieśni szyjki macicy jest wskazaniem do założenia profilaktycznego szwu szyjkowego (np. szwu McDonalda), który zapobiegając bezbólowemu- a więc bezobjawowemu- przebiegowi porodu przedwczesnego grozi- w wypadku jego nieusunięcia w porę przy wystąpieniu czynności skurczowej macicy- urazami lub amputacją szyjki macicy. Innymi powikłaniami mogą być bóle głowy lub zachłyśnięcia treścią żołądkową (ciężarną wolno znieczulać po najmniej 6 godz. od ostatniego posiłku, jeśli konieczne jest wcześniejsze znieczulenie należy odessać treść żołądkową) po znieczuleniu przed założeniem szwu, krwawienia z szyjki lub przewlekłe stany zapalne w miejscu założenia szwu, wysiew prostaglandyn z podrażnionej zabiegiem szyjki prowokujący wcześniejszy poród, uszkodzenie pęcherza moczowego lub dróg rodnych oraz ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej prowadzącej do przedwczesnego pękania błon płodowych. Alternatywą szwu szyjkowego jest założenie pessarium szyjkowego (kopułka z tworzywa sztucznego na szyjce macicy powstrzymująca jej rozwieranie)

•  postępowanie w zagrożeniu porodem przedwczesnym sprowadza się do

•  jak najszybszego jego rozpoznawania (3 skurcze macicy w ciągu godziny lub 2 skurcze w ciągu godziny z jednoczesnym skracaniem szyjki macicy i rozwieraniem jej ujścia zewnętrznego- można hamować jedynie do rozwarcia do 2 cm u pierwiastki lub do 3 cm u wieloródki bo przy większym dojdzie do porodu mimo interwencji farmakologicznej. 50% porodów przedwczesnych tak objawiających się zostaje samoistnie zahamowane bez leczenia, jednakże jest to stan niebezpieczny dla płodu, więc każdy leczymy),

•  edukacji pacjentek (zwłaszcza obciążonych czynnikami ryzyka, by zwracały uwagę na występujące skurcze macicy, bóle w podbrzuszu i okolicy krzyżowej, uczucie napięcia w miednicy mniejszej, zwiększoną ilość wydzieliny w pochwie, częste oddawanie moczu (który może się okazać wodami płodowymi...) oraz krwawienia i plamienia),

•  wzmożenia nadzoru nad ciężarną (hospitalizacja, co tydzień badanie wziernikowe z oceną rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy, USG z pomiarem długości i szerokości kanału szyjki macicy oraz rozwarcia ujścia zewnętrznego, zwracanie uwagi na wygładzenie i rozpulchnienie szyjki, zmiany położenia szyjki (centralizacja w miednicy mniejszej) i obniżanie się części przodującej w kanale rodnym),

•  zalecenia wypoczynku w łóżku na lewym boku (zapewnia optymalny napływ krwi do macicy i odciążenie żyły głównej dolnej),

•  wykrywania bakteriurii,

•  zaprzestania palenia tytoniu przez ciężarną,

•  nawiązania współpracy z psychologiem, socjologiem, psychiatrą,

•  wykonywaniu w wielowodziu punkcji odbarczających (z oznaczeniem indeksu płynu owodniowego w kieszonkach czterech sektorów macicy),

•  ograniczenia współżycia płciowego pomiędzy 20. a 36. tyg. ciąży w grupach zwiększonego ryzyka (normalnie, jeżeli tylko współżycie płciowe nie daje u ciężarnej dolegliwości bólowych, jest ono dozwolone do 36. tyg. ciąży),

•  wdrożenia leczenia farmakologicznego, na które składa się

•  podanie dożylnie beta-2 mimetyków, czyli tokolityków (fenoterol, czyli Partusisten, Partudrin, Duvagilan, orcyprenalina, salbutamol, terbutalina, heksoprenalina, bufenina, rytodryna), które stymulując receptory beta-2 w mięśniu gładkim macicy powodują zniesienie jego skurczów i relaksację macicy,

•  wskazaniem do leczenia jest wystąpienie 3 skurczów macicy w ciągu godziny lub 2 skurczów połączonych z rozwarciem ujścia zewnętrznego macicy,

•  do przeciwwskazań leczenia należą

•  zakażenia jaja płodowego,

•  choroby serca u ciężarnej,

•  koarktacja aorty u ciężarnej,

•  jaskra u ciężarnej,

•  pheochromocytoma u ciężarnej,

•  nadczynność tarczycy u ciężarnej

•  brak wskazań, czyli

•  martwy płód,

•  poważne wady płodu

•  poród zagrażający przed 18. tyg. ciąży (wtedy najwięcej receptorów beta-2 nie w trzonie a w szyjce macicy, więc podanie tokolityków spowoduje rozwarcie (!!!) szyjki).

•  przebieg terapii:

•  rozpoczęcie terapii: dożylnie 1 amp. fenoterolu a' 0,5 mg w 500 ml 5% glukozy z szybkością 0,5- 4,0 mikrog./ min (10- 80 kropli/ min.),

•  leczenie podtrzymujące po zahamowaniu skurczów macicy: doustnie 2- 8 tabl. a' 5 mg/ 24h (10- 40 mg/ 24h) w równych odstępach czasu. Mogą wystąpić objawy uboczne tokolityków: tachykardia, hipotonia, hiperglikemia, hiperlipidemia, kwasica u matki (uwaga na cukrzycę), wzrost poziomu reniny, aldosteronu i ADH skutkujący zatrzymaniem wody i wzrostem masy ciała;

•  podanie dożylnie siarczanu magnezu, który hamując uwalnianie acetylocholiny w płytce nerwowo- mięśniowej powoduje relaksację mięśni, w dawce nasycającej 4,0 g, później 2,0 g/ h, po tokolizie dla podtrzymania efektu 1,0 g/ h, przy czym po podaniu łącznie 30 g leku pojawiają się objawy uboczne jak zatrzymanie oddechu, zatrzymanie serca w rozkurczu, zahamowanie diurezy oraz w wypadku ewentualnego porodu depresję ośrodka oddechowego noworodka, dlatego należy kontrolować diurezę i odruch ze ścięgna Achillesa a w wypadku przedawkowania podać dożylnie 10 ml 10% glukonianu wapnia,

•  podanie środków przeciwprostaglandynowych (aspiryna, indometacyna, naproksen, ibuprofen), które hamują skurcz macicy (przez wpływ na PGE i PGF-2-alfa), np. 10,0 g/ 24h aspiryny lub 4 razy po 25 mg indometacyny. Z uwagi na istniejące niebezpieczeństwo przedwczesnego zamknięcia przewodu Botalla u płodu nie należy stosować inhibitorów syntezy prostaglandyn w ostatnich 2 tyg. przed spodziewanym rozwiązaniem. Objawem ubocznym może być pogorszenie ukrwienia mózgu i nerek płodu;

•  podanie leków uspokajających, jak diazepam (Relanium) 3 razy 10 mg/ 24h, które przez działanie ośrodkowe hamują skurcze macicy. Wskazaniem do ich podania jest nietolerancja beta- mimetyków;

•  podanie miolityków bezpośrednich (papaweryna, teofilina, aminofilina), które hamując aktywność fosfodiesterazy zwiększają stężenie cAMP i tym samym relaksują mięśnie gładkie, np. domięśniowo papawerynę 2- 3 razy 40- 80 mg/ 24h;

•  podanie preparatów przyspieszających dojrzewanie płuc (glikokortykoidy, mukolityki, L- tyroksyna) mające na celu pobudzenie pneumocytów drugiego rodzaju do wytwarzania surfaktantu , czyli substancji powierzchniowo czynnej stabilizującej pęcherzyki płucne, której niedobór jest przyczyną wystąpienia zespołu niewydolności oddechowej RDS (Respiratory Distress Syndrome). Istnieją dwie drogi syntezy surfaktantu:

•  metylacyjna wykorzystywana pomiędzy 22. a 24. tyg. ciąży będąca źródłem 5% końcowej ilości surfaktantu

•  wykorzystująca inkorporację choliny wykorzystywana od 33. tyg. ciąży będąca źródłem 95% końcowej ilości surfaktantu. Działamy na tę drugą podając

•  domięśniowo glikokortykoidy, np. hydrokortyzon 500 mg na 12 h przed planowanym porodem (szybkość działania: 12 godz. od podania), betametazon 2 razy 6 mg przez dwa dni przed porodem lub dexametazon 2 razy 5 mg przez dwa dni. Terapia kortykosteroidami wiąże się z ryzykiem obrzęku płuc (zwłaszcza w połączeniu z beta- mimetykami), wzrostem glikemii u pacjentek z cukrzycą oraz wzrostem częstości zakażeń matki i płodu. Można podać także

•  doowodniowo L- tyroksynę (szybkość działania: tylko 6 godz. od podania, najszybsza),

•  mukolityki (Ambroksol, Mukosolvan, Lasolvan), np. 1000 mg/ 24h przez 3-5 dni Lasolvanu, lub

•  oczyszczony surfaktant z płuc wołowych, np. przez rurkę intubacyjną do tchawicy noworodka 1,2 ml/ kg m. c. w ciągu pierwszych godzin po porodzie Alveofact, powtarzając dawkę 3 razy w ciągu pierwszych 5 dni po porodzie;

•  podanie progestagenów, bo ciąża jest utrzymywana dzięki względnej przewadze progestagenów nad estrogenami a spadek poziomu progestagenów prowokuje poród- po 16. tyg. ciąży łożysko produkuje ich dość, wcześniej większe niebezpieczeństwo poronienia. Można podać domięśniowo 250 mg kaproinianu hydroksyprogesteronu (Kaprogest) co 5 dni, ma on przedłużony czas działania, lecz działa dopiero po 3 dniach od podania, synergicznie z beta- mimetykami;

•  dawniej podanie etanolu

•  prowadzenie I. fazy porodu przedwczesnego obejmuje

•  monitoring KTG (kardiotokograficzny),

•  wziernikowanie pochwy,

•  reagowanie na rozkojarzoną czynność skurczową macicy i zbyt mocne skurcze,

•  ostrożne- jeżeli już- stosowanie naskurczowej oksytocyny (nie przyspieszać porodu!),

•  unikanie zbyt wczesnego przebijania pęcherza płodowego przed rozwarciem szyjki macicy,

•  podanie z wyprzedzeniem preparatów przyspieszających dojrzewanie płuc i opróżnienie przed porodem pęcherza moczowego i odbytnicy ciężarnej

•  prowadzenie II. fazy porodu przedwczesnego obejmuje

•  znieczulenie podstawy miednicy i nerwów sromowych,

•  podanie we wlewie kroplówki naskurczowej (5 j. oksytocyny w 500 ml glukozy z szybkością 6 kropli/ min.) dla optymalizacji czynności skurczowej macicy,

•  szerokie wczesne nacięcie krocza,

•  prowadzenie porodu główki we wzierniku okienkowym,

•  odpępnienie dopiero po ustaniu tętnienia pępowiny (nie wcześniej i nie później!),

•  dokładną kontrolę popłodu (całości łożyska) i łyżeczkowanie jamy macicy w razie wątpliwości,

•  unikanie stosowania próżniociągu na główkę, zamiast niego w razie konieczności używanie kleszczy położniczych plastykowych (kleszcze szynowe specjalne dla wcześniaków)

•  poród przedwczesny stanowi ryzyko urazu, niedotlenienia i zakażenia

 

•  Hipotrofia płodu

 

•  zahamowanie względnie ograniczenie wzrostu płodu w następstwie ciąży wysokiego ryzyka jako wynik zaburzeń homeostazy jedności matczyno- płodowo- łożyskowej (wynikłych na skutek wpływu niekorzystnych czynników środowiska)

•  30% wszystkich noworodków z niską masą urodzeniową (Low Birth Weight, do 2499 g) to noworodki hipotroficzne

•  hipotrofia płodu dotyczy 1- 7% wszystkich ciąż

•  noworodki hipotroficzne są bardziej dojrzałe niż wcześniaki o tej samej masie urodzeniowej

•  noworodki hipotroficzne mają masę poniżej 10 percentyla (są zbyt małe jak na swój wiek ciążowy)

•  mianownictwo hipotrofii płodu (wszystko to praktycznie synonimy):

•  noworodki niedożywione (foetal malnutrition, foetal undernutrition),

•  noworodki o zmniejszonej wielkości i masie względem czasu trwania ciąży (small- for- date infants, small- for- time infants, light- for- date infants, small- for- gestational- age infants),

•  wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu,

•  wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu,

•  wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu,

•  zespół niewydolności łożyska

•  hipotrofia to nie to samo, co dystrofia (dystrofia może oznaczać tak hipo- jak i hipertrofię)

•  gdy długość ciała noworodka jest mniejsza od 46 cm mówi się o mikrosomii, jeśli większa- o hipotrofii

•  w zależności od trymestru ciąży:

•  w II. trymestrze występuje hipotrofia symetryczna dająca w efekcie noworodki hipoplastyczne z proporcjonalnym niedoborem i masy i długości ciała (przyczyną jest często występowanie zaburzeń chromosomalnych płodu prowadzących do zmian genetycznych łożyska oraz choroby infekcyjne jaja płodowego, zwłaszcza składniki zespołu TORCH (TOxoplasmosis, Rubella, Cytomegalia, Herpes)),

•  w III. trymestrze występuje hipotrofia asymetryczna skutkująca względnym niedoborem masy w stosunku do długości ciała (do przyczyn zalicza się niewydolność maciczno- łożyskowa, która może być spowodowana niewydolnością krążenia matczyno- łożyskowego, płodowo- łożyskowego lub niewydolnością bariery łożyskowej wskutek zmian naczyniowych kosmków i zmian funkcjonalnych granicy krążeń matczynego i płodowego, w 40% jest to hipotrofia idiopatyczna)

•  do przyczyn hipotrofii płodu mogą należeć:

•  brak prawidłowej adaptacji układu krążenia ciężarnej, która jest niezbędna dla dobrego zagnieżdżenia się jaja płodowego (wzrost objętości krwi krążącej, zwiększenie rzutu serca, zmniejszenie oporu naczyniowego, co na drodze mechanizmu wyrównawczego powoduje zmniejszone wnikanie trofoblastu w ściany tętnic spiralnych macicy- ich zbyt głębokie wnikanie jest niekorzystne),

•  zaburzenia w tolerancji „alloprzeszczepu płodowego” przez organizm ciężarnej,

•  hipoksja płodu (główny czynnik sprawczy) spowodowana przez zmniejszony przepływ maciczno- łożyskowy (zwiększa się poziom mleczanów we krwi pępowinowej, co powoduje zwężenie tętniczek przedwłośniczkowych i żył pępowinowych niezależne od mediatorów śródbłonkowych i prostaglandyn a zależne od poziomu cGMP, a wzrost poziomu amin katecholowych wtórny do niedotlenienia prowadzi do spadku przepływu łożyskowego i niedotlenienia płodu).

•  do mechanizmów wyrównawczych należy wydzielanie przez endotelium histaminy (działającej przez rec. H-1 i powodującej wzrost wewnątrzkomórkowego poziomu wapnia zjonizowanego, który zwiększa poziom substancji rozszerzającej naczynia (EDRF, Endothelium- Derived Relaxing Factor) w śródbłonku naczyń, co podnosi poziom cGMP i rozszerza naczynia pępowinowe) oraz EDRF (czyli tlenku azotu NO, którego wzrost w hipotrofii jest mechanizmem kompensacyjnym poprawiającym przepływ łożyskowy i ograniczającym adhezję oraz agregację płytek krwi, co zmniejsza tendencję do występowania zatorów łożyskowych- w braku NO występuje nadciśnienie, proteinuria i wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu)

•  diagnostyka hipotrofii obejmuje

•  badanie USG płodu (którego wykonanie ważne jest w I. trymestrze ciąży dla określenia dokładnego wieku ciążowego płodu, który jest później podstawą dla określenia, czy dana masa płodu jest oznaką jego hipotrofii, czy też może wynikać z młodszego, niż założony, faktycznego wieku płodu. Samo stwierdzenie „małego dziecka” nie daje podstaw do diagnozy hipotrofii płodu, ważna jest natomiast obserwacja jego wzrostu w czasie, zwłaszcza wychwycenie momentu zatrzymania wzrostu, który może świadczyć o wyczerpaniu z różnych przyczyn możliwości rozwoju wewnątrzmacicznego płodu i wskazywać na potrzebę wcześniejszego rozwiązania ciąży. Należy ocenić objętość płynu owodniowego i zbadać w kolorowym Dopplerze przepływy naczyniowe);

•  fetometrię USG wykorzystującą ocenę

•  wymiaru dwuciemieniowego (BPD, BiParietal Diameter),

•  obwodu główki (HC, Head Circumference),

•  obwodu brzucha (AC, Abdominal Circumference),

•  długości kości udowej (FL, Femour Length),

•  poprzecznego wymiaru klatki piersiowej (ThD, Thorax Diameter),

•  długości kości krzyżowej (SL, Sacral Length),

•  poprzecznego wymiaru móżdżku (TCD, Transverse Cerebellar Diameter),

które są podstawą do stwierdzenia hipotrofii przy stwierdzeniu więcej niż dwu odchyleń standardowych BPD, asymetrii płodu wynikającej z niestosunku HC- AC lub FL- AC, lub zbyt małej wyliczonej hipotetycznej masie płodu (EFW, Estimated Foetal Weight- otrzymywana ze wzoru EFW= 17,65 * BPD+ 86,71* HC+ 150,41* AC+ 24,99* FL- 7955,14) względem normogramu (np. wg Hansmanna lub Sheparda);

•  ocenę łożyska w USG (pod kątem dojrzałości i lokalizacji a także obecności torbieli , krwiaków podowodniowych, naczyniaków kosmówkowych, łożysk ekstrachorialnych i jamek łożyskowych);

•  badanie USG metodą Power- Doppler (badanie przepływów naczyniowych, dzięki czemu możliwa jest diagnostyka zagrożenia hipotrofią do II. trymestru ciąży);

•  oznaczenie w USG indeksu płynu owodniowego (AFI, Amnioid Fluid Index) (umożliwiającego diagnostykę małowodzia przy AFI< 5 i wielowodzia przy AFI> 25);

•  monitoring kardiotokograficzny (KTG) (ultrasonograficzny nadzór płodu; można przeprowadzić

•  test niestresowy, kiedy to obserwujemy płód biernie przez 30 min.- jeśli są normalne ruchy płodu i AFI> 5 mamy pewność, że z ciążą nie stanie się nic złego przez następne 5- 7 dni, po którym to okresie badanie należy powtórzyć. Jeśli natomiast nie obserwujemy ruchów płodu, przeprowadzamy

•  test reakcji na bodziec dźwiękowy (np. klaskanie w dłonie itp.)- w razie braku reakcji należy sporządzić pełny profil biofizyczny płodu (przeprowadzić test Manniga), gdy jednocześnie AFI< 5 należy rozważyć wcześniejsze rozwiązanie ciąży, bo wyniki próby świadczą, że płód pozostaje w ciągłym niedotlenieniu);

•  monitoring akcji serca płodu (FHR, Foetal Heart Rate) (określa moment rozwiązania ciąży w przypadku płodu z niepokojącym stanem krążenia, możliwe obrazy:

•  AEDV (Absent End- Diastolic Velocity, brak przepływu końcowo- rozkurczowego)

•  REDF (Reversed End- Diastolic Flow, odwrócony przepływ końcowo- rozkurczowy będący ostatnim dzwonkiem alarmowym zagrożenia płodu);

•  wykrywanie w USG efektu oszczędzania mózgowego (BSE, Brain Sparing Effect) (w tętnicy środkowej mózgu);

•  w uzasadnionych wypadkach: oznaczenie godzinnej diurezy płodu za pomocą USG, amniocentezę, kordocentezę, biopsję płodu;

•  leczenie zahamowania wzrostu płodu:

•  w wypadku zaburzeń symetrycznych małe szanse na sukces (należy pobrać próbki do badań cytogenetycznych),

•  w pozostałych przypadkach zalecić

•  ograniczenie aktywności motorycznej matki i przyjmowanie przez nią pozycji spoczynkowej na lewym boku,

•  rozważyć rozwiązanie ciąży (zwłaszcza w wypadku stwierdzenia hipotrofii w 36.- 37. tyg. ciąży, w przypadku dojrzałości szyjki macicy przez prowokację porodu- dojrzałość płuc płodu jest tutaj ważnym czynnikiem),

•  wdrożyć leczenie farmakologiczne (kwas acetylosalicylowy, metyloksantyny, kokarboksylaza, wlewy 5% glukozy z wit. C, tlen do wentylacji, beta- mimetyki dla zwiększenia przepływów naczyniowych i relaksacji mięśnia macicy)

 

•  Ciąża ektopowa (graviditas ectopica s. extrauterina)

 

•  ciąża poza jamą macicy, najczęściej spowodowana przez stymulację owulacji, wspomagane zapłodnienia i stosowanie wkładek domacicznych

•  ok. 0,25- 1% wszystkich ciąż

•  lokalizacja:

•  w 98% w jajowodzie (w tym w prawym w 54%): w bańce jajowodu, w cieśni jajowodu, w strzępie jajowodu, w odcinku śródmiąższowym jajowodu (w odcinku jajowodu przechodzącym przez mięsień macicy), w kikucie usuniętego jajowodu;

•  w 0,04% w jajniku;

•  w jamie brzusznej (pierwotnie lub wtórnie);

•  w szyjce macicy (dotąd zarejestrowano na świecie dopiero 80 przypadków)

•  do przyczyn należą:

•  infekcje maciczne prowadzące do zwłóknienia, bliznowacenia i zaburzeń funkcji transportowej jajowodu oraz ich zwężeń,

•  wady rozwojowe jajowodów,

•  łagodne guzy powodujące zwężenia jajowodów,

•  zwężenia ujść macicznych jajowodów po licznych zabiegach łyżeczkowania macicy,

•  gruczolistość (endometrioza) powodująca zrosty w jamie brzusznej,

•  zrosty wtórne w jamie brzusznej np. po zapaleniu wyrostka robaczkowego lub przebytych operacjach jamy brzusznej,

•  operacyjna korekta jajników w wywiadzie (salpingostomatoplastyka)

•  skutek przemieszczenia jaja płodowego przez:

•  wędrowanie zewnętrzne (z jajnika np. prawego do jajowodu przeciwległego np. lewego przez jamę otrzewną- podziały przed zagnieżdżeniem a w trakcie wędrówki tak zwiększają objętość zarodka, że nie może się on przecisnąć przez jajowód);

•  wędrowanie wewnętrzne (przechodzenie zapłodnionego jaja przez jamę macicy z jednego jajowodu do drugiego- refluks)

•  objawy:

•  opóźnienie miesiączki lub wystąpienie tylko plamienia (7- 14 dni po spodziewanym terminie) wskutek produkcji HCG przez trofoblast, który wżerając się w tkankę do tego nieprzygotowaną powoduje krwawienia (krew pod przeponą);

•  ból w podbrzuszu (kłujący, stały lub tępy); bóle promieniujące do barku.

Objawy nie składają się na jeden charakterystyczny obraz kliniczny (przebieg może być ostry, podostry lub przewlekły):

•  brak miesiączki;

•  są objawy wczesnej ciąży;

•  występują krwawienia, bóle w podbrzuszu, omdlenia (po pęknięciu ciąży- często omdlenie przy zmianie pozycji np. przy wstawaniu po badaniu ginekologicznym);

•  macica powiększona jak w 6.- 8. tyg. ciąży o kształcie kulistym;

•  występują zgrubienia w miejscu przydatków i ciastowaty opór mniej lub bardziej bolesny;

•  po krwawieniu do otrzewnej powstaje uwypuklenie tylnego sklepienia pochwy;

•  standardowe testy ciążowe z moczu są ujemne w 50% przypadków;

•  krwawienie może być interpretowane jako poronienie zagrażające lub spóźniona miesiączka;

•  przy pęknięciu ciąży pozamacicznej występują objawy wstrząsu (bladość powłok, przyspieszenie tętna, spadek ciśnienia tętniczego, ostre objawy brzuszne)

•  sugerować rozpoznanie powinny:

•  nieprawidłowe krwawienia,

•  ból w miednicy mniejszej,

•  zapalenie przydatków w wywiadzie,

•  przebyte przez pacjentkę operacje (głównie na jajowodach).

•  w różnicowaniu brać pod uwagę należy:

•  ostry skręt przydatków (torbiel jajnika lub jajowodu skręcona na swej szypule) i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, które jednak nie dają zatrzymania miesiączki i objawów wczesnej ciąży, próba ciążowa jest zawsze ujemna, ból w podbrzuszu jest jednostronny, temperatura ciała jest podwyższona, nie występują niedokrwistości, omdlenia;

•  poronienie ciąży wewnątrzmacicznej, gdzie krwawienia są silniejsze i zawierają skrzepy krwi i elementy tkankowe, jama Duglasa jest wolna i brak oporów w palpacji przydatków, macica jest powiększona odpowiednio do wieku ciąży;

•  krwawiące ciałko żółte, jednak brak w tym przypadku bólu i wstrząsu.

•  testem rozpoznawczym jest:

•  oznaczenie poziomu beta- HCG w surowicy krwi matki (w prawidłowej ciąży poziom HCG podwaja się co 2 dni- jeśli HCG> 6000 U./ ml należy wykonać badanie USG, w którym w przypadku normalnie zlokalizowanej ciąży powinny być widoczne echa płodu w świetle jamy macicy- gdy ich brak, to musi być ciąża ektopowa);

•  USG miednicy wykazujący guz w przydatkach i szczelinowatą jamę macicy;

•  nakłucie zatoki Duglasa wykazujące nie krzepnącą krew;

•  laparoskopia, którą wykonać należy jak najwcześniej, gdyż wtedy większe szanse zachowania jajowodu;

•  badanie histologiczne endometrium wykazujące objaw Arias- Stella (doczesna bez kosmków, bo przecież one pochodzą od płodu) po diagnostycznym wyłyżeczkowaniu macicy.

•  możliwości przebiegu:

•  poronienie trąbkowe (gdzie jajo płodowe pierwotnie zagnieżdżone w jajowodzie zostaje wydalone z niego przez lejek jajowodu do jamy otrzewnej i tworzy wraz z ze zbierającą się krwią tzw. krwistek w zatoce Duglasa);

•  pęknięcie jajowodu (któremu towarzyszy ostre intensywne krwawienie a powikłaniem w razie niezoperowania może być pozamaciczna ciąża brzuszna wtórna);

•  poronienie międzyblaszkowe (gdy jajo płodowe dostaje się między blaszki przednią i tylną więzadła szerokiego a objawy są słabe i towarzyszą powstaniu dużego guza- mieszczącego ciążę i krew);

•  wytworzenie zwłóknień, zwapnień, zrostów i niedrożności jajowodu.

•  leczenie:

•  wycięcie klinowe jajowodu (najczęstsze, zwłaszcza w pęknięciu ciąży pozamacicznej lub jej dużym zaawansowaniu; cięcie ma być klinowe i wycinać cały przebieg śródścienny jajowodu w mięśniu macicy a szew nie powinien pozostawiać niszy od strony światła macicy dla uniknięcia usadowienia się następnej ciąży pozamacicznej w kikucie po resekcji jajowodu);

•  wycięcie przydatków;

•  leczenie zachowawcze (wyciśnięcie ciąży do macicy; nacięcie jajowodu; resekcja fragmentu jajowodu; laparoskopia operacyjna- termokoagulacja i cięcie poprzeczne dające całkowite lub częściowe usunięcie jajowodu; cięcie podłużne jajowodu elektryczne lub laserowe;

•  leczenie farmakologiczne:

•  w małych nie pękniętych ciążach ektopowych: metotreksat + kwas foliowy (bez kwasu foliowego powstają owrzodzenia). Chemioterapeutyk zahamuje szybko dzielący się trofoblast, co spowoduje samoistne poronienie powikłane niekiedy krwawieniem z miejsca posadowienia ciąży po 1- 2 tyg.;

•  w ciąży szyjkowej extirpatio uteri, próba łyżeczkowania szyjki;

•  w ciąży brzusznej operacyjna ewakuacja ciąży z pozostawieniem trofoblastu oraz błon płodowych z następczym podaniem metotreksatu, który zabije tkanki płodowe bez ryzyka uszkodzenia zajętych przez nie narządów jamy brzusznej, które niosłaby ze sobą próba ich doszczętnego narzędziowego usunięcia.

•  rokowanie: 60% kobiet może zajść powtórnie w ciążę, 12% kobiet jest dotkniętych powtórnie ciążą ektopową, 15- 20% następnych ciąż kończy się poronieniem (wobec 10% normalnie)

 

•  Ciąża wielopłodowa, mnoga

 

•  ciąża, w przebiegu której w jamie macicy znajduje się 2 lub więcej płodów (bliźnięta- gemelli, bigemini; trojaczki- trigemini; czworaczki- quadrygemini)

•  w warunkach naturalnych wraz ze wzrostem ilości płodów w macicy w postępie geometrycznym maleje częstość występowania takich ciąż w populacji (bliźniaki 1:80, trojaczki 1: (80*80), czworaczki 1: (80*80*80)), jednak w związku z upowszechnianiem się metod stymulacji owulacji i zapłodnienia pozaustrojowego zwiększa się ta częstość (przykładowo bliźniaki monozygotyczne stanowią 0,35- 0,4% wszystkich ciąż, bliźniaki dizygotyczne występują w zmiennym odsetku)

•  etiologia bliźniąt jednojajowych: 2 płody powstają z jednej komórki jajowej zapłodnionej przez jeden plemnik w wyniku podziału powstałej zygoty lub zarodka na 2 symetryczne struktury embrionalne, które są genetycznie identyczne, co wiąże się zawsze z tą samą płcią i podobieństwem fenotypowym bliźniąt. W zależności od czasu podziału:

•  po 60 godz. od zaplemnienia powstają oddzielne kosmówki i oddzielne owodnie;

•  po 7 dniach- wspólna kosmówka i osobne owodnie;

•  po 14 dniach- podział jest niepełny i powstają zroślaki.

•  etiologia bliźniąt bizygotycznych: 2 płody powstają z dwóch komórek jajowych i dwóch plemników łączących się w dwie osobne zygoty (ponieważ komórki rozrodcze pochodzą od tych samych rodziców mają dużą część jednakowego materiału genetycznego, stąd ich genetyczne a zatem i fenotypowe podobieństwo). U kobiety może rozwinąć się:

•  w obu jajnikach po jednym pęcherzyku Graffa,

•  w jednym jajniku dwa pęcherzyki Graffa,

•  w jednym jajniku w jednym pęcherzyku Graffa dwie komórki jajowe.

Każdy płód ma własną kosmówkę i własną owodnię, stąd przegroda je dzieląca ma 4 warstwy (2 kosmówki + 2 owodnie)

•  etiologia ciąż mnogich:

•  jednoczasowo zapłodnionych zostaje wiele komórek jajowych;

•  następuje podział jednej zapłodnionej komórki jajowej na ileś osobnych;

•  zachodzi jakaś kombinacja okoliczności wymienionych w 1) i 2), np. trojaczki powstają:

•  z dwóch zapłodnionych niezależnie komórek jajowych, z których jedna ulega szybkiemu podziałowi na dwie autonomiczne (50% przypadków),

•  z trzech zapłodnionych niezależnie komórek jajowych (25% przypadków),

•  z jednej zapłodnionej komórki jajowej dającej w wyniku podziałów trzy autonomiczne (25% przypadków); czworaczki powstają najczęściej z dwóch zapłodnionych niezależnie komórek jajowych, z których każda podlega następnie podziałowi na dwie autonomiczne.

•  rozpoznanie:

•  wywiad w kierunku występowania w rodzinie bliźniąt dwujajowych (tylko występowanie dwujajowych uwarunkowane rodzinnie), zażywania leków stymulujących owulację, ciąży krótko po odstawieniu antykoncepcji doustnej (objaw Ramboud- z odbicia);

•  badanie fizykalne

•  macica większa, niż odpowiednio do wieku ciąży (wysoko badalne dno macicy);

•  w III. trymestrze ciąży na wysokości bioder obwód brzucha > 100 cm (uwaga na wielowodzie, duży płód);

•  macalnych kilka dużych części nie mogących należeć do jednego płodu (np. 2 główki) i/ lub liczne części drobne po obu stronach macicy;

•  wysłuchanie 2 akcji serca płodów (różnica w częstości 8/ min., wysłuchiwane w 2 różnych częściach brzucha przedzielonych strefą ciszy) i/ lub żywe ruchy w różnych częściach macicy równocześnie;

•  w badaniu wewnętrznym główka zbyt mała w stosunku do wielkości macicy a jednocześnie ustalona we wchodzie miednicy;

•  USG- stwierdza bliźnięta już w 5. tyg. ciąży (czasami mimo to może się urodzić tylko jedno dziecko, bo możliwe zanikanie jednego z dwóch pęcherzyków ciążowych), w późniejszej ciąży (II. lub III. trymestr) występuje „objaw okularowy” (dwie duże główki).

•  prowadzenie ciąży wielopłodowej:

•  szybko rozpoznawać,

•  ograniczenie wysiłków fizycznych,

•  zakaz współżycia płciowego,

•  odpoczynek (w normalnej ciąży wcale nie jest dla ciężarnej obowiązkowy),

•  stosowanie tokolityków (w związku z osiąganiem szczytowej gotowości skurczowej macicy w ciąży bliźniaczej już w 32. tyg. ciąży, gdy w przebiegu normalnej- po 38. tyg. ciąży),

•  szczegółowa kontrola szyjki macicy (pod kątem samoistnego rozwierania się pod zwiększonym ciężarem mnogiej ciąży),

•  założenie profilaktycznych szwów na szyjce w wypadku widocznego skrócenia szyjki (łączy się ze zwiększonym ryzykiem infekcji i krwawienia),

•  hospitalizacja w 26. tyg. ciąży i poród na specjalnym oddziale (przygotowanym kadrowo i sprzętowo na porody przedwczesne, małą masę urodzeniową noworodków itd.)

•  powikłania ciąży mnogiej:

•  bardziej nasilone dolegliwości ciążowe,

•  wielowodzie (80 razy częstsze niż przeciętnie w populacji),

•  niewydolność cieśniowo- szyjkowa (15 razy częściej), porody przedwczesne (8 razy częstsze),

•  przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego (6 razy częstsze),

•  związane z tym przedwczesne rozwiązanie ciąży,

•  gestoza EPH (6 razy częstsza),

•  niedotlenienie płodu (5 razy częstsze),

•  krwotok poporodowy (5 razy częstszy)

•  atonia bardziej niż w ciąży pojedynczej rozciągniętego mięśnia macicy,

•  dłuższy niż w ciąży pojedynczej czas odklejenia łożyska,

•  nieprawidłowości położenia i ułożenia płodów w macicy i względem siebie,

•  wypadnięcie pępowiny,

•  słaba czynność skurczowa nadmiernie rozciągniętej macicy,

•  przedwczesne odklejenie łożyska płodu drugiego,

•  uwięźnięcie łożyska,

•  późny niedowład macicy (konieczna kontrola jeszcze kilka godzin po porodzie!)

•  zespół wymiany krwi płodowo- płodowej polega na mieszaniu się krwi płodów bliźniaczych dzięki obecności anastomoz naczyniowych powierzchniowych (pomiędzy tętnicą lub żyłą a żyłą płyty kosmkowej) lub głębokich (pomiędzy tętnicami i żyłami w kosmkach). W tych okolicznościach może rozwinąć się zespół przetoczenia płodowo- płodowego

•  wyróżniany wówczas

•  płód dawca- hipotroficzny, o niskiej masie ciała, z występującą niedokrwistością, ale lepiej rokujący niż

•  płód biorca, u którego stwierdza się obrzęk, hiperwolemię i policytemię.

•  po porodzie stosuje się przetoczenie krwi od płodu biorcy do płodu dawcy, gdyż 80% zgonów wśród takich bliźniąt stanowią płody biorcy a płód dawcę można często uratować. Jeśli zespół przetoczenia płodowo- płodowego jest mocno nasilony i prowadzi do dużej asymetrii rozwoju, często zdarza się obumarcie jednego z płodów, który jest resorbowany i pozostaje po nim płód papierowaty (foetus papyraceus)). Po porodzie stwierdza się zwykle jedno duże łożysko z licznymi anastomozami. Problem dotyczy zwykle ciąż bliźniaczych jednojajowych (ta sama płeć i antygeny grupowe krwi).

•  rozkład położeń płodów w ciąży bliźniaczej (situs):

•  46%- płód I. i II. w główkowym;

•  37%- I. w główkowym, II. w pośladkowym;

•  8%- I. i II. w pośladkowym;

•  5%- I. w główkowym, II. w poprzecznym;

•  2%- I. w pośladkowym, II. w poprzecznym;

•  1%- I. i II. w poprzecznym.

•  prowadzenie porodów mnogich:

•  często występują zaburzenia dynamiki skurczów macicy spowodowane nadmiernym rozciągnięciem mięśnia macicy;

•  występują trudności w warunkach topograficznych:

•  collision (kolizja) polegająca na kontakcie części płodu I. z częścią płodu II.;

•  impaction (wtłoczenie, wgniecenie) polegająca na ścisłym przyleganiu części I. płodu do stycznej powierzchni II. płodu;

•  compaction (ściśnięcie, zwarcie) polegająca na jednoczesnym wstawianiu się do wchodu macicy dwóch części przodujących uniemożliwiającym ich zstępowanie;

•  interlocking (zablokowanie, sprzęgnięcie) polegająca na ścisłym przyleganiu do siebie dolnych powierzchni żuchw płodów, zaczepieniu żuchwa o żuchwę;

•  unikać podawania oksytocyny (podawać w absolutnej konieczności);

•  w położeniu jednego z płodów innym niż podłużne główkowe należy wykonać cięcie cesarskie;

•  przebieg

•  poród pierwszego bliźniaka jest podobny, jak poród w ciąży jednopłodowej, tylko trwa dłużej (bo nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy skutkuje spadkiem jego kurczliwości)

•  w porodzie siłami natury niezbędny monitoring akcji serca obu (!) płodów;

•  po porodzie pierwszego bliźniaka należy bardzo starannie podwiązać pępowinę z uwagi na możliwość istnienia anastomoz naczyniowych i niebezpieczeństwo skrwawienia drugiego bliźniaka przez nie podwiązaną pępowinę;

•  jeśli po porodzie naturalnym pierwszego bliźniaka drogami natury wystąpią komplikacje nie ma przeciwwskazań do cięcia cesarskiego dla wydobycia drugiego bliźniaka;

•  optymalny czas porodu drugiego z bliźniąt to 10- 15 min., które są niezbędne dla obkurczenia macicy dla podjęcia czynności skurczowej na potrzeby drugiego porodu- powyżej tego czasu wzrasta ilość komplikacji;

•  po porodzie pierwszego bliźniaka należy niezwłocznie wykonać badanie wewnętrzne dla oceny całości pęcherza płodowego i położenia drugiego płodu- jeśli jest ono główkowe należy przebić pęcherz płodowy i podać oksytocynę dla przyspieszenia porodu;

•  u drugiego z bliźniąt znacznie częściej występują powikłania, częstsze jest nieprawidłowe położenie i operacje położnicze, jak porody kleszczowe lub przez cięcie cesarskie;

•  jeśli pierwsze z bliźniąt przyszło na świat przez cięcie cesarskie, to drugie oczywiście także musi zostać tak urodzone!

•  III. okres porodu należy prowadzić wg sposobu Leitzingera, czyli czynnie- po urodzeniu drugiego z bliźniąt po kąty łopatek należy podać dożylnie 1 amp. meterginy (środek naskurczowy- alkaloid sporyszu, ergotamina), która powodując obkurczenie mięśniówki macicy i podniesienie napięcia spoczynkowego (dlatego podawać wyłącznie po (!) porodzie a nie w czasie, kiedy dopiero postępuje) daje w efekcie łatwiejsze odklejenie łożyska;

•  ciąże trojacze i liczniejsze należy rozwiązywać cięciem cesarskim.

•  rozpoznawanie typu bliźniąt (jedno- czy dwujajowe):

•  badanie płci,

•  badanie anatomopatologiczne łożyska i błon płodowych (ilokosmówkowe, iloowodniowe),

•  oznaczenie grup krwi w różnych układach,

•  oznaczenie izoenzymów w erytrocytach,

•  badanie daktyloskopijne

 

•  Łożysko przodujące (placenta praevia)

 

•  łożysko umiejscowione w dolnym odcinku macicy przesłaniające ujście wewnętrzne szyjki macicy bądź leżące w bezpośrednim jego sąsiedztwie

•  wyróżnia się 4 stopnie przodowania łożyska:

•  łożysko przodujące centralnie (placenta previa centralis)- całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne szyjki macicy;

•  łożysko przodujące częściowo (placenta previa partialis s. lateralis)- częściowo pokrywa ujście wewnętrzne szyjki macicy;

•  łożysko przodujące brzeżnie (placenta previa marginalis)- łożysko dochodzi do ujścia, ale go nie pokrywa;

•  łożysko nisko usadowione (placenta denissa)- łożysko zlokalizowane jest w pobliżu ujścia zewnętrznego szyjki macicy.

•  dotyczy 0,5- 1% wszystkich ciąż

•  migracja łożyska- w czasie trwania ciąży w związku z rozwojem ciąży i wzrostem macicy umiejscowienie łożyska ulega względnej zmianie (łożysko przemieszcza się jak plama na powierzchni nadymanego balonu wraz z podłożem, na którym jest posadowione- wraz z przemieszczającymi się grupami mięśnia macicy łożysko określane w I. i II. trymestrze ciąży jako przodujące może wędrować ku górze nawet o 10- 15 cm (!))

•  określenie stopnia przodowania łożyska jest zależne od stopnia rozwarcia ujścia wewnętrznego szyjki macicy (np. łożysko przed rozwarciem przodujące częściowo może po rozwarciu przodować wyłącznie brzeżnie lub być zakwalifikowane jako jedynie nisko usadowione wskutek rozciągania się okolicy szyjki macicy i względnej zmiany powierzchni ujścia wewnętrznego szyjki macicy pokrywanej przez łożysko, czyli ta sama powierzchnia łożyska będzie przed rozwarciem pokrywała procentowo większą część ujścia wewnętrznego szyjki macicy niż po rozwarciu

•  etiologia:

•  przyczyny ze strony matki:

•  „stara wieloródka”

•  liczba przebytych ciąż (80% łożysk przodujących stwierdza się u wieloródek);

•  wiek powyżej 35 lat;

•  najczęściej łożyska przodujące nie powtarzają się w kolejnych ciążach;

•  przyczyny ze strony płodu (patologia łożyska):

•  doczesna słabo unaczyniona wskutek atrofii lub zmian pozapalnych wymusza na łożysku zwiększenie powierzchni dla zapewnienia wystarczającego zaopatrzenia płodu;

•  blizny endometrium (po poprzednich ciążach, częstych zabiegach łyżeczkowania czy porodzie cięciem cesarskim w historii);

•  duże łożyska, np. w erytroblastozie płodowej, w zrealizowanym konflikcie serologicznym w grupach Rh

•  patomechanizm:

•  pierwotnie- nieprawidłowe zagnieżdżenie się jaja płodowego w macicy;

•  wtórnie- ciąża zagnieżdża się prawidłowo, lecz łożysko rozwija się w dół. W dolnym obszarze doczesna jest cienka i zapewnia gorsze warunki ukrwienia, co sprzyja wrastaniu i przerostowi łożyska (normalnie kosmki sięgają jedynie granicy warstwy zbitej i gąbczastej doczesnej, w słabym jej ukrwieniu wrastają aż do mięśniówki macicy, charakterystyczne jest wrastanie łożyska w bliznę po porodzie cesarskim- z tych samych względów). W czasie akcji porodowej fragment macicy, na którym posadowione jest łożysko, rozciąga się i pękają naczynia krwionośne pochodzące od matki, co skutkuje krwotokiem prowadzącym do wstrząsu hipowolemicznego u matki

•  wykrywanie: USG

•  leczenie:

•  hospitalizować jeszcze przed (!) rozpoczęciem krwawienia (zagraża krwotok niebezpieczny dla życia)

•  przygotować zawczasu rezerwę krwi,

•  w wypadku łożyska przodującego centralnego rozwiązać ciążę cięciem cesarskim

 

•  Przedwczesne odklejanie się łożyska prawidłowo posadowionego

 

•  przyczyny:

•  idiopatyczne (50- 70 %);

•  patologiczne:

•  urazy (komunikacyjne, skoki z wysokości, kopnięcia w brzuch itp.);

•  nadciśnienie tętnicze powodujące powstawanie wynaczynień poza łożyskiem;

•  cukrzyca u matki

•  patomechanizm: odklejenie łożyska skutkuje krwawieniem, które wzmaga napięcie macicy i daje objawy wstrząsu hipowolemicznego przy braku jakiegokolwiek krwawienia widocznego na zewnątrz oraz w efekcie niedotlenienia tachykardię u płodu (160- 180/ min.). Macica jest narządem wstrząsorodnym i pamiętając o tym należy bardzo ostrożnie wykonywać na niej wszystkie manewry.

•  w razie krwawienia różnicowanie z łożyskiem przodującym:

•  kolor krwi (w łożysku przodującym żywoczerwona, świeża, w przedwczesnym odklejeniu łożyska krew ciemnoczerwona, która już zalegała),

•  okoliczności krwawienia (w łożysku przodującym krwawienie w czasie wyrabiania się szyjki, w przedwczesnym odklejeniu łożyska poprzedzone urazem, skokiem ciśnienia tętniczego itp.)

•  leczenie: w razie przedwczesnego odklejenia łożyska jedynym ratunkiem dla dziecka jest jak najszybsze cięcie cesarskie (nawet, jeżeli płód jest martwy też należy wykonać cięcie cesarskie dla ratowania matki przez ewakuację ciąży) i obkurczanie macicy, w przeciwnym razie wstrząs w połączeniu z hipowolemią prowadzi do zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC- Disseminated Intravascular Coagulation), który jest pierwszą z przyczyn śmierci w ginekologii.

•  wykrywanie: USG (widoczne zbiorniki wynaczynionej krwi przy ścianach wewnątrz macicy)

 

•  Pęknięcia przy porodzie

 

•  pęknięcie krocza: jeżeli krocze pęka, to winien jest lekarz (bo za mało naciął krocze- lepiej szyć ranę ciętą, niż szarpaną). Nacięcia krocza szyjemy szwem wchłanialnym: na duże zakładamy 2 szwy (jeden na mięśnie, drugi na skórę), na małe wystarczy założenie jednego szwu.

•  pęknięcie szyjki macicy (najczęstsze między górną a dolną wargą szyjki) objawia się dużym krwawieniem żywoczerwoną krwią po porodzie- należy je zszyć (niekiedy pęknięcie dochodzi do sklepienia pochwy i je przebija perforując do jamy otrzewnej- wtedy należy zszyć także tę część- nie tylko zewnętrzną (!). Obowiązkiem lekarza jest wyczuć palcem, gdzie pęknięcie się kończy i niekiedy otworzyć jamę brzuszną, by zszyć naczynia dla zapobieżenia skrwawieniu się pacjentki do jamy otrzewnej)

 

•  Atonia macicy

 

•  kiedy macica jest zbyt rozciągnięta to nie obkurcza się (aktyna i miozyna zachodzą na siebie na małym obszarze i ruch kroczący zależny od ATP nie jest możliwy)

•  etiologia:

•  wyczerpanie mięśnia macicy

•  w wypadku porodu przedłużonego,

•  w czasie porodu mnogiego,

•  w wypadku wielowodzia, bardzo dużego płodu,

•  przy licznych porodach w anamnezie,

•  w razie częstego dotykania, badania lub zabiegów na macicy i niecałkowitego odejścia łożyska,

•  w obecności wad anatomicznych, blizn czy mięśniaków macicy.

•  atonia partialis (niedowład miejscowy)- macica nie kurczy się tylko w miejscu przyklejenia łożyska

•  patomechanizm: w czasie porodu i po nim zachodzi krwawienie żywoczerwoną krwią z brakiem obkurczania się macicy w stosunku do stanu sprzed porodu stwierdzonym badaniem palpacyjnym (jest to druga po DIC przyczyna śmierci w ginekologii- w Polsce 100 kobiet/ rok)

•  leczenie:

•  pobudzać mechanicznie macicę do skurczu (okrężnie masując dno macicy dłonią);

•  podać dożylnie oksytocynę lub meterginę (alkaloid sporyszu), ewentualnie PGE2- jednak musi być pewność, że macica jest wolna od pozostałości popłodu, bo metergina obkurcza całą macicę łącznie z szyjką (jeśli jest podejrzenie, że coś w macicy zostało- łyżeczkować. Do łyżeczkowania należy zawsze wybierać największą możliwą do wprowadzenia łyżkę dla minimalizacji uszkodzeń (w tym szansy przebicia ściany zwiotczałej i ścieńczałej ściany macicy));

•  na wypadek nieskuteczności postępowania farmakologicznego założyć zawczasu wkłucie obwodowe z kroplówką (obojętnie jaką- ważne potwierdzenie pełnowartościowości wkłucia: w wypadku ewentualnej zapaści naczynia się zapadną i założenie wkłucia stanie się poważnie utrudnione, jeśli nie niemożliwe), toczyć krew (mimo wszystkich zastrzeżeń- sytuacja zagrożenia życia);

•  usunąć macicę (całkowita ostateczność, jedynie przy absolutnym braku możliwości opanowania krwawienia). Alternatywą jest tutaj podwiązanie katgutem (materiałem wchłanialnym) arteria uterina (zatrzymanie krwawienia) i arteria hypogastrica (zatrzymanie dopływu krwi z góry od jajowodów) i zamknięcie brzucha (po wchłonięciu nici zachodzi rekanalizacja naczyń i dzięki temu pacjentka zachowuje pełnowartościową macicę)

 

•  Cięcie cesarskie

 

•  przecięcie powłok ciała i ściany macicy dla wydobycia płodu. Cięcie cesarskie można wykonać tylko, kiedy główka nie weszła jeszcze do płaszczyzny wchodu (!)

•  najdawniej stosowano cięcia podłużne skóry, powłok i macicy

•  dzisiejsza technika operacyjna:

•  cięcie klasyczne (w osi długiej macicy, strzałkowo- zalety: prostota zabiegu, wady: w czasie połogu macica kurczy się wahadłowo- z fazami skurczu i rozkurczu- a przy gojeniu się rany wszelkie ruchy okolicy nie są pożądane, stąd niebezpieczeństwo rozchylania się jej brzegów);

•  cięcie w dolnym odcinku macicy (poprzecznie do osi długiej ciała, w odcinku macicy złożonym z włókien sprężystych- nie za wysoko, by nie wejść w część mięśniową macicy, i nie za nisko, by ominąć pęcherz moczowy, i nie za wąskie, by móc bez kłopotów wydobyć dziecko, i nie za szerokie, by linia cięcia nie pękła przedłużając się w stronę więzadeł obłych macicy.

Dla wydobycia dziecka:

•  podłożyć rękę pod główkę, można w zamian wsunąć jedną z łyżek kleszczy położniczych,

•  ciągnąć za główkę dla wydobycia barków i reszty ciała,

•  chwycić noworodka za nóżki i zawiesić główką do dołu, by nie wciągnął wód płodowych (nie usuniętych z górnych dróg oddechowych przez kompresję klatki piersiowej w drogach rodnych matki) wraz z pierwszym wdechem,

•  odpępnić noworodka,

•  poczekać na odklejenie łożyska i usunąć je (niekoniecznie od razu wyciągając),

•  wyłyżeczkować jamę macicy.

•  Zalety: stabilność rany w związku z późniejszą i wolniejszą inwolucją włókien sprężystych macicy, zanik blizny w związku z częściową poporodową inwolucją włókien sprężystych macicy;

•  Wady: jeśli główka już wejdzie (podczas wykonywania cięcia) w płaszczyznę wchodu, trzeba ją popchnąć do góry od strony pochwy (wymaga asysty także niejałowej), mało miejsca dla wydobycia płodu.

•  wskazania:

•  ze strony płodu:

•  brak progresji (zbyt duża główka dla danych dróg rodnych, słaba czynność porodowa),

•  cukrzyca u matki (kruchość naczyń),

•  wcześniactwo;

•  ze strony matki: choroby internistyczne, serca, neurologiczne, psychiatryczne (brak współpracy), okulistyczne (względne)

 

•  Sterylizacja pacjentki przy okazji cięcia cesarskiego

 

•  podwiązanie i przecięcie jajowodów

•  brak regulacji prawnej („...kto pozbawia drugiego możliwości płodzenia jest zagrożony karą...”)

 

•  Czynność porodowa

•  zbyt słaba: przyczynami mogą być:

•  nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy,

•  niedorozwój mięśnia macicy,

•  wyczerpanie mięśnia macicy w czasie porodu.

Postępowanie:

•  nie popędzać porodu,

•  podać środki rozkurczające i uspokajające,

•  po paru godzinach podać oksytocynę, estrogeny (uczulające receptory macicy na bodźce proskurczowe) i wit. B-1 (można łącznie z triadą Nikołajewa: glukoza, wit. C, ?), co powinno wywołać efektywne skurcze macicy i zakończyć pozytywnie poród, w wypadku jednak zbyt wielkiego wyczerpania mięśnia macicy (wtórne osłabienie czynności porodowej) może dojść do całkowitej atonii macicy i należy

•  rozwiązać poród przez cięcie cesarskie.

•  poród należy w zasadzie zakończyć przed upływem 24 h. od jego rozpoczęcia (Jest źle, kiedy rodząca na porodówce po raz drugi ogląda wschód słońca)

•  zbyt mocna:

•  przyczyny są nieznane;

•  zjawisko niebezpieczne, bo na wszystko musi być odpowiedni czas (rozszerzenie tkanek miękkich kanału rodnego, adaptacja tkanek płodu). Tzw. poród uliczny wiąże się często z rozerwaniem tkanek miękkich kanału rodnego matki i wylewami śródczaszkowymi oraz porażeniami splotu barkowego u noworodka.

•  Szybki poród jest absolutnie zły i należy łagodzić czynność skurczową macicy podając tokolityki (beta- mimetyki, alfa- blokery)

 

•  Kardiotokografia (KTG)

 

•  obrazowanie zmian ilościowych bardzo dobre, natomiast zmiany jakościowe są trudne do określenia za pomocą tej metody (duża rozbieżność między jakościową i ilościową czułością metody)

•  pomiary są pośrednie, za pomocą sond przezbrzusznych:

•  czynności skurczowej macicy (mierzona jedynie amplituda między stanem pomiędzy skurczami a w czasie skurczu, czyli powstaje wykres zależności między ciśnieniem podstawowym a ciśnieniem skurczowym- wiemy, czy różnice w czasie stają się większe, czy mniejsze, natomiast bezwzględnych pomiarów odpowiednich ciśnień można dokonać jedynie za pomocą cewników domacicznych);

•  akcja serca płodu mierzona w uderzeniach na minutę (na wykresie obecna wartość uśredniana z 3 kolejnych uderzeń, stąd istnieje np. możliwość wysłuchania z pomocą stetoskopu uderzeń serca płodu nie obrazowanych przez KTG; inaczej wygląda wykres prawidłowy w czasie skurczów a inaczej pomiędzy skurczami macicy

•  terminologia opisu KTG:

•  akceleracja to krótkotrwałe przyspieszenie akcji serca płodu;

•  bradykardia to zwolnienie akcji serca płodu- obojętnie, jak długo trwające- przy braku skurczów macicy;

•  deceleracja to zwolnienie akcji serca w obecności skurczów macicy;

•  tachykardia to długotrwałe utrzymywanie się akcji serca pow. 160 uderzeń/ min.

•  prawidłowy zapis KTG: rytm akcji serca płodu między 120 a 160 uderzeń/ min. z obecnością

•  oscylacji falującej (zapis normalny I.) między 10 a 20 uderzeń/ min. lub

•  deceleracji wczesnych (zapis normalny II.) tzn. zwolnień podstawowej czynności serca ze szczytem w szczycie skurczu bez względu na ich amplitudę (zjawisko fizjologicznej aktywności nervus vagus w związku z kompresją główki płodu)

•  wykonuje się testy reakcji zapisu KTG na różne bodźce, np. test oksytocynowy (test OCT) polegający na śledzeniu zmiany akcji serca płodu na podanie oksytocyny (wynik ujemny świadczy o braku patologicznych zmian zapisu, jest podstawą do założenia, że przez najbliższe 3- 7 dni nic złego się z ciążą nie stanie, po tym terminie należy go powtarzać)

•  patologiczny zapis KTG (każący wkraczać z interwencją):

•  deceleracje późne to zwalnianie akcji serca płodu po szczytach skurczów macicy, jeśli zajmują więcej niż 20% zapisu świadczą o pewnym niedotlenieniu płodu; oceniane w skali Hamana- im większe opóźnienie nadiru wykresu akcji serca płodu względem zenitu wykresu skurczu, tym gorzej; występując w teście OCT dają wynik dodatni;

•  deceleracje zmienne to deceleracja z następczą akceleracją; najczęściej są wynikiem ucisku pępowiny i każdy następny skurcz macicy pogarsza sytuację;

•  oscylacja milcząca (oscylacja zawężona) to oscylacja o amplitudzie pon. 5 uderzeń/ min. (na wykresie prawie prosta linia); oznacza, że płód jest bliski śmierci. Dobrą metodą weryfikacji patologicznych zapisów KTG jest gazometria z krwi pępowinowej a także pehametria (w przypadku długich porodów daje fałszywe wyniki, bo w przodującej główce dostępnej badaniu wytwarza się zastój krwi);

•  tachykardia mogąca być wynikiem działania leków podawanych matce, infekcji dróg rodnych, procesów wyrównawczych lub wcześniactwa;

•  oscylacja skacząca to oscylacja o amplitudzie pow. 25 uderzeń/ min.

•  zapis KTG należy wykonywać w pozycji ciężarnej leżącej na boku dla zapewnienia dobrego odpływu przez żyłę czczą dolną

•  płód w czasie snu przejawia w KTG oscylację drobnofalistą, stąd przed zapisem KTG, np. w czasie testu OCT, należy go obudzić (np. głośno klasnąwszy w ręce itp.)

 

•  EPH gestoza (nadciśnienie tętnicze związane z ciążą)

 

•  dotychczas nieznana etiologia, stąd jest to „choroba teorii”

•  objawami nadciśnienie, obrzęki i białkomocz u ciężarnej

•  dzielone:

•  lekkie nadciśnienie tętnicze związane z ciążą (występuje późno, nie przynosi mierzalnych szkód dla płodu, leczone typowo)

•  stan przedrzucawkowy (czyli stricte EPH gestoza z pełnoobjawowym białkomoczem powyżej 2 g%, obrzękami i nadciśnieniem powyżej 160/100 mmHg);

•  rzucawka (objawy EPH gestozy połączone z drgawkami niepadaczkowymi)

•  postać z drgawkami,

•  postać bez drgawek („ecclampsia sine ecclampsia”), kiedy pacjentka zapada jedynie w śpiączkę bez objawów rzucawki;

•  nadciśnienie wtórne (istniejące w związku z chorobą przed ciążą, w ciąży występuje przed 20 tyg.) połączone ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką

•  nadciśnienie w ciąży można podzielić:

•  nadciśnienie wtórne (istniejące już przed ciążą);

•  nadciśnienie indukowane ciążą (pojawiające się dopiero po 20. tyg. ciąży (!) i z reguły ustępujące po porodzie. Teorie dotyczące jego rozwoju:

•  teoria immunologiczna (immunizacji matki komórkami płodu) zakładająca nadreaktywność układu odpornościowego matki na tkankę płodową. Dowodzić ma tego

•  pojawianie się objawów równolegle z komórkami trofoblastu wykształcającymi się po ok. 18.- 20. tyg. ciąży i cofanie się choroby w momencie usunięcia łożyska a także fakt, że kobiety współżyjące seksualnie przed zajściem w ciążę z małą ilością partnerów częściej zapadają na EPH gestozę (ich układ immunologiczny nie mając możliwości zetknięcia się przedtem z obcymi antygenami HLA nie wykształcił dla nich mechanizmu tolerancji);

•  największa częstość nadciśnienia indukowanego ciążą w pierwszej ciąży (rola antygenów pochodzących od ojca)

•  teoria nadreaktywności naczynioruchowej (zakładająca udział w powstawaniu nadciśnienia układu renina- angiotensyna- aldosteron oraz naczynioaktywnego czynnika wzrostu VGF (Vasoactive Growth Factor))

•  nadciśnienie późne (występuje w późnej ciąży, ustępuje po rozwiązaniu)

•  rozpoznanie:

•  u normotensyjnych przed ciążą kobiet wartości ciśnienia tętniczego pow. 140/ 90 mmHg;

•  u kobiet skłonnych przed ciążą do hipotensji wzrost wartości ciśnienia skurczowego o 15 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego o 10 mmHg względem wartości mierzonych przed ciążą;

•  utrata dobowa białka z moczem pow. 300 mg

•  jeżeli dojdzie do drugiego ataku rzucawki, to śmiertelność wzrasta o 100% (!), bo dochodzi do wykształcenia się zespołu HELLP (Haemolysis, Elevatio of Liver enzymes, Low Platelets; hemoliza, wzrost enzymów wątrobowych, obniżenie poziomu płytek krwi) skutkującego wystąpieniem DIC, krwotoków śródczaszkowych, niewydolności nerek i wątroby (W ogóle do przyczyn śmierci w położnictwie zaliczają się głównie: odklejenie łożyska, DIC, infekcje i właśnie nadciśnienie)

•  do 20% pierwiastek ma nadciśnienie

•  leczenie:

•  dieta niskosolna (do RR< 160/100 mmHg nie trzeba leczyć farmakologicznie);

•  leżenie na lewym boku dla poprawy perfuzji nerek;

•  podawanie dihydralazyny lub metyldopa (Dopegyt), które nie wpływają na płód (lepiej sprawdzić ulotkę producenta...);

•  podawanie labetalolu (w wypadku dłuższego stosowania rozwija się hipotrofia płodu);

•  w rzucawce (zagrożenie życia matki i płodu)

•  przeciwdrgawkowo

•  lekiem z wyboru jest magnez dożylnie (w przypadku przedawkowania jako antidotum podać wapń, bo niebezpieczeństwo depresji oddechowej płodu w razie ewentualnego porodu),

•  Relanium, luminal,

•  przeciwobrzękowo (OUN)

•  mannitol

•  tlenoterapia

•  prodiuretycznie

•  leki moczopędne (które należy stosować po zastanowieniu, bo już i tak utrudniona jest wejściowo perfuzja łożyska),

•  ewentualnie dializoterapia

•  przeciwnadciśnieniowo

•  dieta niskosolna i wysokobiałkowa,

•  ewentualnie dihydralazyna, diazoksyd,

•  przeciwobrzękowo

•  podawanie albumin, HES i krystaloidów dla ściągnięcia płynów do łożyska naczyniowego i umożliwienia wznowienia diurezy

•  po opanowaniu napadu jeżeli tylko możliwe ze względu na dojrzałość płodu należy rozwiązać ciążę cięciem cesarskim

•  płód warto przetrzymywać w macicy jedynie do momentu, kiedy tam jeszcze rośnie (w momencie wykazanego przez okresowo powtarzane badania USG zaprzestania wzrostu z jakiegokolwiek powodu należy rozważać wcześniejsze rozwiązanie ciąży)

 

•  Badania prenatalne

 

•  w ciąży po 35. r. ż. lub w podejrzeniu choroby genetycznej w rodzinie ciężarna ma mieć robione badania genetyczne (których przeprowadzenie ma jednakże sens jedynie wtedy, gdy w wypadku stwierdzenia nieprawidłowości ma ona zamiar usunąć ciążę)

•  im szybciej wyniki, tym bardziej sensowne wykonanie badania (usunięcie ciąży we wcześniejszym jej okresie mniej traumatyzujące dla matki)

•  dzięki wojnom- i związanej z nimi migracji oraz wymianie materiału genetycznego- częstość występowania chorób genetycznie warunkowanych jest w Polsce relatywnie mała

•  metody:

•  biopsja kosmków (wczesne badanie- 4. -7. tydz. ciąży);

•  punkcja owodni (10.- 12. tydz. ciąży);

•  wychwyt komórek trofoblastu z krwi obwodowej matki (mimo, że nieinwazyjne, to jednak mało przydatne, bo późne- możliwe do wykonania jedynie w już dużej ciąży).

Średnio w 2% przypadków przeprowadzenie badania prenatalnego inwazyjnego skutkuje poronieniem.

•  celem jest wykrywanie aberracji chromosomalnych i wad metabolicznych (np. zespołu Downa, gdzie ryzyko wystąpienia w ogólnej populacji wynosi 1: 4000, ale w przypadku matek pow. 40. r. ż. i matek bardzo młodych rośnie do 1: 35). Paradoksalnie możliwość przeprowadzenia badań prenatalnych przyczynia się do wzrostu a nie spadku płodności, ponieważ w społeczeństwach Zachodu, gdzie stają się one powszechnie dostępne, rodzicielstwo przesuwa się na późniejsze lata życia i starsi potencjalni rodzice łatwiej decydują się na posiadanie potomstwa bez obaw, że na świat przyjdzie dziecko obarczone wadą, bo wiedząc o tym wcześniej mogą dokonać wyboru, czy ewentualnie tego chcą (obawa przed potencjalną chorą ciążą bardziej zmniejszała liczbę dzieci przychodzących na świat, niż teraz zmniejsza ją przerywanie ciąż chorych)

 

•  Konflikt serologiczny w układzie Rh

 

•  choroba biednych (!), których nie stać na zapobieganie jej

•  patogeneza: ugrupowanie konfliktowe (incompatibilitas) występuje, kiedy matka Rh (-) ma z ojcem Rh (+) dziecko Rh (+), co powoduje immunizację matki krwią płodu, przechodzenie przeciwciał anty- Rh matki (wyróżniane przeciwciała silne i słabe) przez barierę łożyskową i uszkadzanie przez nie erytrocytów płodu, co skutkuje anemią hemolityczną i obrzękami hipoalbuminowymi („płód Buddy”) aż do zgonu włącznie (w stanie poprzedzającym jest wykres KTG sinusoidalny- skrajne niedotlenienie nałożone na wynikające z wewnątrzmacicznych warunków wysokogórskich, czyli fizjologicznie duże poziomy erytrocytów i tachykardię wyrównawczą). Życiu płodu zagraża anemia skutkująca obrzękami i obumarciem, nie żółtaczka jąder podstawy mózgu po porodzie, z którą pediatrzy świetnie sobie radzą.

•  wykrywanie:

•  odczyn Kleinhamera (można oznaczyć grupę Rh płodu izolując hemoglobinę płodu z krwi matki- izolacja oparta na dużym MCHC erytrocytów płodowych pow. 90);

•  badanie krwi matki na występowanie przeciwciał w 16. tyg. ciąży- jeśli wywiad jest niepowikłany dopiero miano 1:16 w odczynie Coombsa lub większe skłania do dalszej diagnostyki (mimo, że nasilenie konfliktu serologicznego nie zależy prosto od ilości przeciwciał!);

•  amniopunkcja dla oznaczenia gęstości optycznej płynu owodniowego przy długości fali światła 450 nm, którą porównuje się z tabelami dla wyznaczenia stopnia konfliktu;

•  kordocenteza (nakłucie naczyń pępowinowych) daje dopiero bezpośrednią informację o grupie krwi płodu (dla różnicowania konfliktu serologicznego z wrodzoną niewydolnością krążeniową płodu) i morfologii krwi (stopień nasilenia konfliktu)

•  leczenie: transfuzje dootrzewnowe (krew podana tam bardzo szybko się resorbuje) lub transfuzje donaczyniowe (płód znieczula się razem z matką dla ich uspokojenia i zapobieżenia ruchom; podaje się krew zgodną grupowo- wyjątkowo krew grupy „0” Rh (-) w wypadku jej braku- i dobiałcza płód albuminami; w obrzękach można podawać także digoksynę) i co jakiś czas ponawia się zabiegi kordocentezy z transfuzjami (leczenie z wyboru- dawniej stosowano w to miejsce plazmaferezę u matki, dziś ten sposób postępowania z uwagi na dyskusyjną skuteczność- usunięte przeciwciała anty- Rh były szybko uzupełniane- wyszedł z praktyki klinicznej).

•  profilaktyka przyczyniła się do eliminacji problemu w państwach bogatych- podaje się immunoglobuliny anty- „D” do 72 h. po porodzie lub inwazyjnych prenatalnych zabiegach diagnostycznych (150 mikrog.), poronieniu (50 mikrog.) czy cięciu cesarskim (300 mikrog.- w porodach zabiegowych dawka Ig anty- „D” zwiększona o 100%). W państwach zachodnich obowiązuje podawanie większych, niż wymienione stosowane w Polsce, dawek Ig anty- „D” (z dawką rośnie skuteczność profilaktyki). Ig anty- „D” łączy się z ewentualnie przenikającymi do krwioobiegu matki antygenami na erytrocytach płodu i zapobiegając ich ekspozycji nie dopuszczają do immunizacji matki.

•  dotyczy dziecka i matki, objawy pojawiają się już w czasie ciąży

 

•  Konflikt serologiczny w grupach głównych krwi

 

•  dotyczy tylko dziecka, objawy pojawiają się po porodzie

•  występuje u wieloródek

•  chroni przed wystąpieniem konfliktu serologicznego w układzie Rh zwiększając tolerancję immunologiczną matki

•  z wywoływaną żółtaczką hemolityczną noworodków doskonale radzą sobie neonatolodzy

•  postępowanie

•  przetoczenia wymienne krwi

•  fototerapia

•  podanie fenobarbitalu (induktor enzymatyczny)

•  podanie cholestyraminy

•  podawanie albumin, glukozy, witamin ADEK

 

•  Ciąża przenoszone i przeterminowane

 

•  ciąża przenoszona i ciąża przeterminowana to nie synonimy!

•  Ciąża przenoszona to taka, kiedy po porodzie (!) stwierdza się objawy przenoszenia u płodu.

•  Ciąża przeterminowana to taka, która trwa dłużej, niż standardowe 40 tyg.. W takim wypadku

•  w 7 dni po obliczonym terminie ciężarna powinna się zgłosić do lekarza, który podaje jej estradiol 2 razy 5 mg i wit. B-1 forte (które przygotowują macicę na oksytocynę). Jeżeli poród nie następuje

•  wykonuje się amnioskopię i test OCT (w normie wykrywanych 3- 5 skurczów/ 10 min.), potem

•  podaje się kroplówkę naskurczową lub prostaglandynę PGE-2 w żelu (Prepidil) na szyjkę. Jeśli i teraz nie następuje poród lekarz zaleca

•  dwa dni przerwy i powtarza postępowanie. Jeżeli i tym razem poród nie następuje powtarza się

•  ocenę dojrzałości płodu i na jej potrzeby wykonuje amniopunkcję (dla sprawdzenia, czy nie jest to próba wywołania porodu przedwczesnego zamiast porodu o czasie. Jeżeli ciężarna miała dostatecznie wcześnie wykonane badanie USG płodu jest możliwość dokładnego ocenienia wieku ciąży i zdemaskowania ewentualnych kłamstw pacjentki w tym temacie. Przyczyną nieadekwatności wielkości płodu do jego wieku ciążowego może być wcześniactwo, hipotrofia lub JUGR.

Dla stwierdzenia dojrzałości płodu można wykonać:

•  określenie stężenia kreatyniny w płynie płodowym wg. prof. Woytonia- wartość pow. 2 mg% świadczy o dojrzałości nerek płodu;

•  test komórek pomarańczowych;

•  test spieniania;

•  oznaczenie stosunku sfingomieliny do lecytyny (test Glucka)- stosunek 2: 1 świadczy o dojrzałości płuc płodu;

•  oznaczenie zagęszczenia płynu owodniowego- ekstynkcja 0,44 świadczy o dojrzałości skóry płodu;

•  określenie w USG dojrzałości łożyska w skali 1- 4- ocena jednolitości, budowy zrazikowej i występowania zwapnień nie koreluje zbyt ściśle z dojrzałością płodu, np. przyspiesza starzenie się łożyska palenie tytoniu przez ciężarną;

•  ocena w USG jąder kostnienia płodu, np. nasady kości przylegających do stawu kolanowego kostnieją w 32. tyg. ciąży).

•  jeżeli płód jest dojrzały lekarz po dwóch dniach przerwy podaje

•  trzecią kroplówkę naskurczową. Jeśli i ona nie przyniesie efektu rozwiązuje się ciążę przez

•  cięcie cesarskie.

W społeczeństwach bogatych zaznacza się tendencja tak do wzrostu ilości ciąż przeterminowanych z uwagi na brak bodźców u ciężarnej niezbędnych do wywołania porodu (ciężarne zajmują się same sobą nie musząc np. pracować zawodowo, stąd brak ruchu), jak i do niestosowania rozwiązania przez cięcie cesarskie, lecz pozostawiania ciąży przeterminowanej pod kontrolą KTG i USG (brak ryzyka „cichego zgonu”) do czasu, aż do wystąpienia samoistnej czynności skurczowej macicy i porodu lub do momentu, kiedy warunki zaczną się stawać dla płodu niekorzystne (czyli, do czasu, aż przestaje on w macicy rosnąć- wtedy korzystniej jest rozwiązać ciążę niż usiłować na siłę poprawiać warunki bytowania płodu w macicy). Po porodzie dokonuje się oceny przenoszenia płodu wg. skali Dubowitza.

•  głównym problemem są wciąż trudności w ocenie faktycznego wieku ciążowego płodu i dlatego należy za wszelką cenę dążyć do wykonywania USG płodu jak najwcześniej dla potrzeb oceny wieku płodu- wszelkie inne późniejsze badania mają charakter pośredni i dają wyniki jedynie orientacyjne:

•  czas, kiedy ciężarna po raz pierwszy odczuwa ruchy płodu (pierwiastka ok. 20 tyg., wieloródka ok. 18. tyg.);

•  reguła Negelego (bywa myląca, bo mogą wystąpić krwawienia związane z ciążą w terminie zbliżonym do następnej spodziewanej miesiączki);

•  masa płodu koreluje bardziej z jego szansami na przeżycie (za wyjątkiem płodów matek z cukrzycą), niż z jego wiekiem czy stopniem dojrzałości;

•  badania biochemiczne informują o stopniu dojrzałości płodu, nie jego wieku;

•  jądra kostnienia dowodzą jedynie stopnia dojrzałości płodu;

•  stopień dojrzałości łożyska jest zależny nie tyle od wieku czy dojrzałości łożyska, ile od innych czynników, np. palenia tytoniu przez ciężarną.

 

•  Ciąża wysokiego ryzyka

•  każda ciąża nie będąca ciążą niskiego ryzyka (czyli przebiegającą prawidłowo i nie obarczoną obciążającym wywiadem). Dawniej ograniczano to pojęcie jedynie do ciąż powikłanych z występującym zagrożeniem życia matki i dziecka. Celem wyodrębnienia tej kategorii jest zapewnienie ciężarnej optymalnej opieki i obniżenie umieralności okołoporodowej dzieci i matek (ścisła obserwacja i częstsze niż normalnie kontrole ciężarnych, dodatkowe konsultacje, wczesna hospitalizacja)

•  kwalifikacja na podstawie:

•  wywiadu:

•  choroby ogólnoustrojowe kobiety (choroby nerek, serca, tarczycy, cukrzyca);

•  używki i nałogi ciężarnej (alkohol, nikotynizm, przewlekłe pobieranie leków, narkotyki);

•  przebyte leczenie z powodu niepłodności (brak owulacji, niewydolność ciałka żółtego ostrzegają o możliwości wystąpienia poronień);

•  przebyte operacje ginekologiczne (cięcie cesarskie, korekcja wady anatomicznej macicy);

•  stan po cięciach cesarskich w razie 2 lub więcej poronień w wywiadzie (poronienia nawykowe, niemożność donoszenia ciąży);

•  porody płodów martwych lub z wadami wrodzonymi;

•  powikłania podczas poprzednich porodów (porody narzędziowe- z użyciem kleszczy położniczych, przedłużanie się porodów, krwawienia);

•  wieloródki pow. 4 porodów (ze względu na prawdopodobną niewydolność mięśniówki macicy);

•  niekorzystne warunki fizyczne ciężarnej (niski wzrost- pon. 150 cm, niska waga- pon. 50 kg);

•  cech aktualnej ciąży:

•  pierwiastka przed 16. r. ż. lub po 32. r. ż. („stara pierwiastka”);

•  wieloródka po 40. r. ż.;

•  otyłość ciężarnej (waga ciała pow. 100 kg);

•  gestoza EPH;

•  cukrzyca w ciąży;

•  choroby płuc, nerek;

•  odmiedniczkowe zapalenie nerek;

•  krwawienie w aktualnej ciąży (łożysko przodujące, nowotwory- np. szyjki macicy);

•  zrealizowany konflikt w zakresie czynnika Rh;

•  zagrażający poród przedwczesny (rozwarcie zewn. ujścia szyjki macicy ze skurczami);

•  niewydolność cieśniowo- szyjkowa (rozwarcie zewn. ujścia szyjki macicy bez skurczów, pod wpływem samego tylko ciężaru płodu);

•  hipotonia w III. trymestrze ciąży;

•  niedokrwistość u ciężarnej (Hb< 10 g%);

•  ciąża wielopłodowa;

•  nieprawidłowe położenie płodu (poprzeczne, skośne);

•  ciąża przeterminowana (10 i więcej dni po spodziewanym terminie rozwiązania);

•  cech związanych z porodem:

•  poród przedwczesny (przed 38. tyg. ciąży);

•  nieprawidłowy wzrost płodu (dystrofia, czyli zarówno hipo- jak i hipertrofia);

•  przedłużający się poród (u pierwiastki > 12 godz., u wieloródki > 8 godz.);

•  gorączka z zakażeniem jaja płodowego (chorioamnitis- wskazuje na nie tachykardia u płodu);

•  krwawienia w czasie porodu (łożysko przodujące, przedwczesne oddzielenie prawidłowo posadowionego łożyska);

•  poród w ciąży mnogiej (jeżeli powyżej 2 płodów wskazane rozwiązanie przez cięcie cesarskie);

•  poród z nieprawidłowego położenia płodu;

•  wielo- lub małowodzie (przedwczesne odpływanie płynu owodniowego).

Dawniej dla klasyfikacji ciąży do odpowiedniej grupy dyspanseryjnej konieczne było wystąpienie min. 2 z w. w. czynników, obecnie każdy z nich występując pojedynczo kwalifikuje ciążę jako „wysokiego ryzyka”.

•  powikłaniami grozić może konflikt serologiczny w zakresie czynnika Rh.

•  Czynnik Rh składa się z 3 antygenów: c, d, e, z których jedynie antygen d potrafimy rozpoznawać (w praktyce utożsamia się go z czynnikiem Rh).

•  Ugrupowanie konfliktowe to stan w ciąży, kiedy ciężarna Rh (-) która została zapłodniona przez mężczyznę Rh (+) nosi dziecko Rh (+).

•  Zrealizowany konflikt w zakresie czynnika Rh zachodzi, gdy u matki pojawiają się przeciwciała anty- Rh, do czego niezbędny jest kontakt układu odpornościowego matki z antygenami Rh (np. w wyniku przebytych poronień lub porodów operacyjnych, kiedy poprzedni płód był Rh (+), po obcogrupowym przetoczeniu krwi itp.).

•  postępowanie:

•  u każdej ciężarnej należy oznaczyć grupę krwi. Jeżeli wyjdzie Rh (-) należy

•  oznaczyć grupę krwi także u ojca dziecka (nie zawsze musi to być mąż ciężarnej, więc nawet, gdy wynik wyjdzie Rh (-) należy wdrażać w przypadku ciężarnej Rh (-) dalszą diagnostykę!). Należy

•  poszukiwać przeciwciał anty- Rh u matki po 16. tyg. ciąży, jeżeli ich brak należy

•  powtórzyć oznaczenie co do układu grup krwi. Wykonuje się

•  odczyn jednostopniowy papainowy (miano znamienne od 1: 16 przeciwciał anty- d) lub odczyn pośredni antyglobulinowy Coombsa (miano znamienne od 1: 32 przeciwciał anty- d). Badanie to daje jedynie zgrubną orientację co do istnienia i nasilenia konfliktu, bowiem brak jest korelacji między stężeniem przeciwciał anty- d w surowicy a kliniczną ciężkością konfliktu, poza tym u wieloródki obecność przeciwciał anty- d nie dowodzi istnienia konfliktu, bo mogą być one pozostałością po jednej z poprzednich ciąż (a obecny płód może być Rh (-)!). Tym niemniej jedynie znamienne miano przeciwciał anty- d zobowiązuje do podjęcia dalszej diagnostyki. Po

•  powtórnym zebraniu wywiadu co do poprzedniej ciąży (pod kątem ciąż wymagających wymiennych transfuzji krwi u dziecka, bardzo nasilonego konfliktu w zeszłej ciąży, wystąpienia wewnątrzmacicznego obumarcia płodu czy też obrzęku płodu) Wykonuje się

•  w 26. tyg. ciąży (nie wcześniej, bo dopiero od tego tygodnia rozpoczyna się skala Liley'a) amniopunkcję z pobraniem płynu owodniowego do badań spektrofotometrycznych (pod kontrolą USG wprowadza się igłę do macicy i pobiera 10- 15 ml płynu owodniowego do ciemnego naczynia, by bilirubina, której poziom mamy mierzyć spektrofotometrycznie, nie uległa rozpadowi). Analizy spektrofotometrycznej dokonuje się dla długości światła 450 nm, przy której zachodzi maksymalna dla obecnej w płynie owodniowym bilirubiny absorpcja światła. Na wykresie ekstynkcji (E) płynu owodniowego względem długości fali w nm będącym w zasadzie wznoszącą się linią prostą zaznacza się garb z zenitem przy długości fali 450 nm. Zaznaczywszy na wykresie wartości E dla długości fali 365 nm i 540 nm łączymy odpowiadające im punkty linią prostą niejako wyznaczając hipotetyczny przebieg wykresu dla płynu owodniowego z zerową zawartością bilirubiny. Następnie odczytujemy wartości E dla długości fali 450 nm z wykresu rzeczywistego i hipotetycznego. Ich różnica to przyrost ekstynkcji wynikły z obecności bilirubiny w płynie owodniowym (delta E (delta 450)), co stanowi wynik badania, który otrzymuje lekarz z laboratorium. Jego interpretacji dokonuje się w oparciu o wykres Liley'a, który obrazuje zależność delta E (delta 450) od wieku ciąży w tyg., począwszy od 26. tyg. ciąży. Linie o przebiegu opadającym dzielą obszar wykresu na 3 główne pola wymieniając od góry: A, B, C, przy czym pole B dzieli się na 3 obszary: górny, środkowy i dolny. Występuje 85% korelacja między wynikiem badania płynu owodniowego zinterpretowanym w oparciu o wykres Liley'a a stanem klinicznym ciąży obciążonej konfliktem w zakresie czynnika Rh- jeżeli otrzymany delta E (delta 450) odłożony na obszarze odpowiadającym danemu tygodniowi ciąży:

•  mieści się w strefie C lub dolnym obszarze strefy B, to konflikt jest mało nasilony lub nie występuje w ogóle a zagrożenie dla życia dziecka jest znikome. Należy powtórzyć badanie za 4 tyg.;

•  mieści się w środkowym obszarze strefy B, to zagrożenie dla życia dziecka jest średnie i wymaga ono terapii (intensywną plazmaferezą lub kordocentezą- nakłucie tętnicy pępowinowej dla oznaczenia grupy krwi płodu i ostatecznego rozstrzygnięcia, czy w ogóle jest konflikt i jak bardzo jest nasilony oraz dla przetoczenia krwinek płukanych- konieczne wielokrotne przetoczenia lub zakończenie ciąży) z uwagi na potencjalne niebezpieczeństwo nieodwracalnego uszkodzenia (matczyne IgG anty- d przenikają przez łożysko i powodując hemolizę krwinek płodu wywołują anemię u płodu i wzrost poziomu bilirubinidów);

•  mieści się w strefie A lub górnym obszarze strefy B, to zagrożenie dla płodu jest poważne (bez ingerencji lekarskiej w ciągu 7 dni najprawdopodobniej dojdzie do zgonu wewnątrzmacicznego) i jeżeli tylko można należy dążyć do jak najszybszego rozwiązania ciąży.

•  patogeneza zrealizowanego konfliktu serologicznego: obrzęk powstaje wskutek niedokrwistości hemolitycznej, która wymusza powstawanie nowych ognisk krwiotworzenia (m. in. w wątrobie, która staje się przez to niewydolna) i powoduje wzrost przepuszczalności naczyń. Objawem charakterystycznym jest przerost łożyska (hiperplacentosis), które w USG ma miąższość pow. 5 cm.

•  profilaktyka: u kobiet Rh (-) bez stwierdzonych przeciwciał anty- d podaje się immunoglobulinę anty- d uzyskaną od kobiet, które je wytworzyły, by nie doszło do ich immunizacji (przeciwciała blokują wnikające antygeny d i ukrywają je przed układem immunologicznym, który nie nabywa zdolności wytwarzania własnych przeciwciał anty- d, więc nie powstają warunki do powstania konfliktu w zakresie czynnika Rh w czasie następnej ciąży). Podaje się w pierwszych 72 godz. po: poronieniu- 50 mikrog., porodzie- 150 mikrog., porodzie zabiegowym- 300 mikrog. (dawki minimalne zwiększane w krajach bogatszych dla zwiększenia skuteczności).

•  powikłaniem grozić może cukrzyca ciężarnej. Nawet kobiety, które przed ciążą nie potrzebowały insuliny, mogą jej potrzebować (w ciąży przeciwwskazane są doustne leki przeciwcukrzycowe- w ciąży cukrzycę należy zawsze leczyć insuliną).

•  rozpoznanie opiera się na:

•  wywiadzie (cukrzyca w rodzinie, poprzednie dzieci o dużej masie urodzeniowej- makrosomia, przebyte poronienia lub obumarcia płodu z niewyjaśnionych przyczyn);

•  cukromoczu;

•  badaniach, które każda ciężarna musi mieć wykonane przy pierwszej wizycie u lekarza (oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, WR, morfologia krwi, badanie moczu, oznaczenie poziomu glukozy we krwi:

•  jeżeli na czczo poziom glukozy > 100 mg% bada się poziom glukozy w godzinę po doustnym obciążeniu 50 g glukozy

•  jeżeli po obciążeniu poziom glukozy > 140 mg% badać poziom glukozy po 1, 2 i 3 godzinach po doustnym obciążeniu 75- 100 g glukozy

•  jeżeli po obciążeniu po 1. godz. poziom glukozy > 190 mg%, po 2. godz. poziom glukozy > 165 mg% a po 3. godz. poziom glukozy > 145 mg%, to należy u ciężarnej rozpoznać cukrzycę.

•  postacie cukrzycy i związane z nimi postępowanie obejmuje skala White'a:

•  A- cukrzyca utajona, chemiczna (niewielkie odchylenia od normy)- należy stosować dietę bez leczenia farmakologicznego i kontrolę glikemii;

•  B- przy początku cukrzycy po 20. r. ż. lub nie trwającej dłużej niż 10 lat (brak powikłań narządowych)- jak cała reszta postaci wymaga leczenia insuliną;

•  C- przy początku cukrzycy pomiędzy 10. a 20 r. ż. lub trwającej od 10 do 19 lat (lub niewielkiego stopnia powikłania narządowe);

•  D- przy początku cukrzycy przed 10. r. ż. lub trwającej ponad 20 lat (lub znaczne uszkodzienia narządowe);

•  E- przy cukrzycy przebiegającej z miażdżycą tętnic miednicy;

•  F- przy cukrzycy przebiegającej z nefropatią;

•  H- przy cukrzycy przebiegającej z chorobą wieńcową;

•  L- przy cukrzycy przebiegającej z retinopatią proliferacyjną;

•  S- przy cukrzycy przebiegającej po przeszczepieniu nerek.

•  z cukrzycą u ciężarnej wiąże się zwiększone ryzyko powikłań:

•  rzucawki,

•  infekcji,

•  makrosomii płodu,

•  konieczności rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie bez towarzyszącej niewspółmierności porodowej,

•  dystopii porodowej (sytuacja prawdziwie tragiczna: przy dużym płodzie główka przechodzi przez kanał rodny, lecz w wymiarze poprzecznym dróg rodnych nie mieszczą się barki płodu),

•  wielowodzia

•  krwotoku.

•  postępowanie:

•  staranna regulacja cukrzycy (glikemia jak najbliższa fizjologicznego poziomu, unikanie najbardziej niebezpiecznej dla dziecka gwałtownej hipoglikemii)

•  badanie poziomu glikemii

•  w pierwszej połowie ciąży raz na dwa tygodnie

•  w drugiej połowie ciąży raz na tydzień;

•  wielokrotna hospitalizacja ciężarnej dla ustalenia dobowego profilu glikemii celem optymalnego ustawienia cukrzycy na insulinie (poziom cukru we krwi na czczo w przedziale 60- 120 mg%);

•  unikanie przyspieszania porodu (mimo, że płód jest duży, to dojrzewanie jego płuc jest opóźnione);

•  z wyjątkiem cukrzycy grupy A ciężarną należy hospitalizować w 34.- 36. tyg. ciąży- większość porodów cięciem cesarskim ze względu na zagrażające niedotlenienie płodu.

 

•  Ciążowa choroba trofoblastyczna

 

•  łagodne i złośliwe nowotwory wywodzące się z płodowego trofoblastu powstające w związku z ciążą (w czasie trwania ciąży, po porodzie, po ciąży pozamacicznej lub po poronieniu)

•  klasyfikacja:

•  zaśniad groniasty (mola hydatidosa):

•  zwyrodnienie zaśniadowe kosmków;

•  zaśniad groniasty prosty całkowity (m. h. completa);

•  zaśniad groniasty prosty częściowy (m. h. partialis).

Jest to zwyrodnienie kosmków trofoblastu ograniczone do macicy mogące rozwijać się równolegle do rozwoju płodu lub bez płodu (sam trofoblast). Charakterystyczna jest duża macica wypełniona kosmkami wyglądającymi jak grona winogron;

•  zaśniad inwazyjny, niszczący (m. h. destruens);

•  rak kosmówki, nabłoniak kosmówkowy, kosmówczak (choriocarcinoma):

•  choroba trofoblastyczna przetrwała (morbus trofoblasticus persistens);

•  choroba trofoblastyczna przerzutowa (morbus trofoblasticus mestastaticus);

•  choroba trofoblastyczna o dobrym rokowaniu (przebieg krótszy niż 3 miesiące, HCG w moczu < 100.000 j. m./ 24 h., przerzuty jedynie do płuc i pochwy);

•  choroba trofoblastyczna o poważnym rokowaniu (przebieg dłuższy niż 3 miesiące, HCG w moczu > 100.000 j. m./ 24 h., odległe przerzuty do mózgu i wątroby, choroba po prawidłowym porodzie);

•  choroba trofoblastyczna o złym rokowaniu (długość przebiegu i poziom HCG bez znaczenia, choroba uogólniona, przerzuty do płuc, wątroby, mózgu)

•  tkanka nowotworowa w organizmie kobiety złożona z komórek o obcym materiale genetycznym

•  trofoblast ma zdolność przetrwania w organizmie kobiety przez długie miesiące

•  oznaczony poziom HCG, zwłaszcza beta- HCG ściśle koreluje z masą nowotworu i jest podstawą obserwacji skuteczności leczenia

•  bardzo dobrze reaguje na chemioterapię (trwałe wyleczenia nawet w przypadku przerzutów odległych)

•  zaśniad groniasty (mola hydatidosa):

•  do obrazu choroby należą

•  obrzęk,

•  zaburzenia unaczynienia i rozrost nabłonka kosmówki,

•  w częściowym zaśniadzie obecny jest płód,

•  w macicy obecne pęcherzyki o średnicy ok. 1 cm każdy o napiętej powierzchni zawierające wodojasny płyn dające obraz kiści winogron (w obrazie mikroskopowym rozdęte kosmki, obrzęk podścieliska i brak naczyń krwionośnych);

•  brak nacieku na mięśniówkę macicy (jeśli jest- rozpoznajemy zaśniad inwazyjny: rozpoznanie stawia się ex iuvantibus obserwując poziom HCG lub na podstawie badań histopatologicznych wyciętej macicy, opierając się jedynie na badaniu materiału z łyżeczkowania macicy nie możemy zróżnicować zaśniadu groniastego z inwazyjnym);

•  etiologia jest nieznana;

•  częstość występowania w Polsce wynosi 1: 1850 ciąż, najczęściej u ciężarnych po 40. r. ż.;

•  do objawów należą:

•  nieregularne krwawienia we wczesnej ciąży (odklejanie się zwyrodniałych kosmków),

•  powiększenie macicy niewspółmierne do czasu trwania ciąży,

•  torbiele tekaluteinowe jajników (HCG tak jak LH stymuluje rozwój ciałek żółtych),

•  wymioty,

•  bóle w podbrzuszu,

•  brak tonów serca płodu,

•  brak części płodu w badaniu palpacyjnym,

•  wyższy poziom podjednostki beta- HCG niż normalnie w ciąży fizjologicznej,

•  patognomoniczny obraz w badaniu USG („zamieć śnieżna”) potwierdzany ostatecznie wynikami badania histopatologicznego.

•  postępowanie:

•  jak najszybciej łyżeczkować macicę (ostrożnie, bo bardzo miękka i podatna na perforację); potem

•  kontrolować co 7- 10 dni przez 12 miesięcy poziom HCG w surowicy i w moczu; potem

•  kontrolować co miesiąc przez 12 miesięcy poziom HCG w surowicy i w moczu; oprócz tego

•  co 2 tyg. przez 2 miesiące badanie ginekologiczne (macica i jajniki- wielkość, konsystencja; pochwa- miejsce najwcześniejszego przerzutowania); potem

•  co 2 miesiące przez 12 miesięcy badanie ginekologiczne; oprócz tego

•  RTG klatki piersiowej (wykrywanie ewentualnych przerzutów);

•  przez rok stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych dla uniknięcia następnej ciąży (monitorowanie poziomu HCG dla kontroli leczenia ma sens jedynie wtedy, gdy nowotwór jest jedynym możliwym w danym momencie w organizmie źródłem tego hormonu- w ciąży ta sytuacja nie zachodzi)

•  nabłoniak kosmówkowy (chorionepithelioma):

•  nowotwór złośliwy o dużym powinowactwie do naczyń, zdolności obniżania krzepliwości krwi i szybkim rozsiewie drogą naczyń krwionośnych (przerzuty do płuc, pochwy, mózgu, wątroby, nerek, przewodu pokarmowego);

•  stanowi 3% wszystkich zaśniadów;

•  w obrazie mikroskopowym zupełnie brak kosmków, złośliwe komórki wywodzące się z trofoblastu (rozrost, atypie komórkowe), naciekanie mięśniówki macicy (produkuje enzymy rozpuszczające tkanki i dlatego głęboko nacieka powierzchnię) i naczyń krwionośnych;

•  podstawę rozpoznania stanowi poziom beta- HCG w surowicy (wynik badania histopatologicznego może być mylący, bo naciek sięgający głęboko w ścianę macicy może nie ujawniać się w wyskrobinach z macicy- powierzchniowo mogą też być kosmki charakterystyczne dla zaśniadu groniastego a dopiero głębiej atypowe komórki złośliwe)

•  należy też wykonać tomografię komputerową płuc, mózgu, wątroby;

•  leczenie:

•  łyżeczkowanie macicy (skuteczne, gdy jedynie zaśniad prosty); gdy poziom beta- HCG nie spada, czyli w wypadku zaśniadu inwazyjnego lub nabłoniaka kosmówkowego

•  kuracja metotreksatem 0,4 mg/ kg m. c. przez 5 dni powtarzana co 5- 7 dni do spadku poziomu beta- HCG lub aktynomycyną D;

•  postępowanie chirurgiczne

•  w nieprzerzutującej chorobie trofoblastycznej, gdy brak spadku poziomu beta- HCG po cytostatykach;

•  w obfitych krwotokach z jamy macicy;

•  u pacjentek po 40. r. ż., kiedy utrata macicy a z nią zdolności rozrodczych nie ma takiego znaczenia, jak w młodszym wieku. Zabieg usunięcia zajętej procesem chorobowym macicy przeprowadzić należy w 3. dobie leczenia cytostatykiem i kontynuować chemioterapię po zabiegu dla eliminacji komórek nowotworowych, które podczas operacji ewentualnie zostały rozsiane.

•  remisja trzymiesięczna jest wykładnikiem wyleczenia (osiąga się 80- 100% pełnych wyleczeń, jedynie w przypadku przerzutów do mózgu lub wątroby 60% chorych umiera w wyniku nawrotów choroby trofoblastycznej)

 

•  Wole kosmówkowe jajnika

 

•  postać podobna do zaśniadu groniastego, jakkolwiek innej etiologii (nowotwór wywodzi się z pierwotnej komórki płciowej odróżnicowującej w kierunku trofoblastu i ulegającej metaplazji)

 

•  Ilustracje

Ryc.1: Cięcia krocza

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ryc. 2: Analiza spektrofotometryczna płynu owodniowego

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ryc. 3: Obrazy wykresów KTG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

29

---