ETYKA A TRANSPLANTACJE
Marzenie, aby można było uszkodzony organ zastąpić zdrowym, pobranym od zmarłego, któremu nie jest już przecież potrzebny, jest równie stare jak stare są próby ratowania ludzkiego życia i zdrowia.
Transplantacje stały się w XX stuleciu powszechnie stosowana praktyką lekarską. Najbliższa przyszłość pokaże, w jakim kierunku będzie się ona rozwijać. W szczególności decydujące znaczenie mieć będą eksperymenty z genetycznym przystosowaniem zwierząt jako źródłem organów oraz doświadczenia z hodowlą organów do przeszczepów. Być może wiek następny przyniesie postęp tak olbrzymi, że człowiek dysponował będzie zestawem „części zamiennych”. Jeśli tak się stanie, z pewnością zmieni to nasze rozumienie natury ludzkiej i nasze dotychczasowe sposoby ujmowania człowieczeństwa człowieka.
Przeszczepianie organów jako zabieg medyczny ratujący zdrowie lub życie pacjenta stało się rozpowszechnioną praktyka we wszystkich krajach, w których nauki medyczne stoją na odpowiednio wysokim poziomie. Wprawdzie sama transplantacja jest z reguły zabiegiem długotrwałym i złożonym, wymagającym zarówno szeregu czynności przygotowawczych, jak i współdziałania wielu osób w ramach zespołu lekarskiego, jednak w wyspecjalizowanych szpitalach operacje takie stały się działalnością wręcz rutynową. Powszechność praktyk transplantacyjnych jest rezultatem zrozumiałego pragnienia człowieka, by ratować zagrożone zdrowie lub życie - gotowi oni są, zwłaszcza w sytuacji osobistego niebezpieczeństwa, zaakceptować każdą terapię, która niesie nadzieje wyzdrowienia. Ponieważ zaś rozwój nauk biologicznych i medycznych otwiera ciągle większe możliwości wykorzystania fragmentów ciała jednego człowieka w procesie leczenia drugiego człowieka, więc też coraz większe jest zapotrzebowanie na organy, części i tkanki do przeszczepu. Medycyna współczesna weszła na drogę medycznego wykorzystania zwłok.
Do przeszczepów nadają się w zasadzie jedynie organy osób młodych; głównie są to ofiary wypadków samochodowych. Z jednych zwłok można pobrać, teoretycznie, dwie nerki, serce, trzustkę, wątrobę i płuca, a więc uratować życie sześciu ludziom; nadto dwie osoby mogą (dzięki temu, że innym dwu chorym przeszczepiono nerkę) rozpocząć dializę. Z tych samych zwłok można też pobrać fragmenty, które wprawdzie nie ratują życia, ale zasadniczo i dogłębnie polepszają jego jakość, mianowicie przynajmniej jednej osobie cierpiącej na hipogonadyzm (eunuchoidyzm) można wszczepić jądro. Dodajmy do tego, że coraz większe stają się możliwości przeszczepiania jelit, szpiku kostnego, tchawicy, skóry, mięsni, nerwów, ust, a znaczenie szczególne ma przeprowadzona niedawno we Francji i zakończona sukcesem operacja transplantacji dłoni wraz z przedramieniem.
Znaczenie szczególne na obecnym etapie rozwoju transplantologii zdaje się mieć wspomniane przeszczepienie dłoni pochodzącej od obcego (zmarłego) dawcy. Dłoń nie jest tkanką ani narządem wewnętrznym - jest tą częścią ciała, która niegdyś odegrała ogromną rolę w rozwoju gatunku ludzkiego, teraz zaś pełni funkcję szczególną z racji bogactwa i złożoności więzi między nią a mózgiem. Zaakceptowanie „obcej” ręki może się okazać dla biorców trudniejsze od zaakceptowania przeszczepionego serca. Z drugiej strony zaś powodzenie zabiegu świadczy o olbrzymim postępie w mikrochirurgii i w metodach przeciwdziałania reakcjom odrzuceniowym. Ten pierwszy, neurochirurgiczny, aspekt świadczy o rewolucyjnym charakterze zabiegu - opanowanie technik łączenia dwóch układów nerwowych i uruchamiania odruchów nerwowych pozwoli na przeszczepianie całych kończyn lub ich części pobieranych ze zwłok.
Nic dziwnego, że w tej sytuacji pozostawienie zwłok w ziemi lub spalenie może być uznane za sprzeczne ze zdrowym rozsądkiem marnotrawienie cennego materiału.
Liczba zabiegów transplantacyjnych stale wzrasta, coraz więcej pacjentów oczekuje na przeszczep organu bądź tkanki. Ale nie tylko zwiększa się liczba pacjentów - także coraz częściej pojedynczemu pacjentowi przeszczepia się kilka narządów jednocześnie; zresztą w niektórych schorzeniach konieczne jest łączne przeszczepienie narządów. Nic dziwnego więc, że popyt na organy do przeszczepu znacznie przewyższa ich podaż. Sytuacja ta stanowi przedmiot troski transplantologów. „Mimo stałych wysiłków zmierzających do rozwijania transplantacji przez zespoły z wielu ośrodków, koordynacji programów transplantacyjnych przez organizacje na szczeblu narodowym [...] oraz mimo poparcia czynników rządowych, niedostatek możliwych do wszczepienia nerek, serc i bloków serce - płuca stanowi obecnie niepokojący problem”(1)
To samo da się wyrazić bez niedomówień: po prostu zbyt mało w stosunku do potrzeb zdarza się „użytecznych” śmierci młodych ludzi - potencjalnych dawców.
Takie stałe zwiększające się zapotrzebowanie na organy do przeszczepu rodzi różnego rodzaju zjawiska kryminalne, w szczególności handel narządami oraz porwania i zabójstwa dzieci i ludzi młodych; szczególnie przerażającym zjawiskiem jest stosowane w Chinach pobieranie organów ze zwłok po egzekucjach. Oczywiście w każdej sytuacji, w której pojawia się trudność zaspokojenia popytu na dane dobro, pojawia się też pokusa rozwiązania problemu poprzez działania nielegalne i niemoralne; praktyki transplantacyjne nie są jakimś wyjątkiem, choć należy przyznać, że w ich kontekście patologia przestępcza jest szczególnie odrażająca. Nie wydaje się jednak, aby ten aspekt był przyczyną znamiennej niekonsekwencji postawy społeczeństwa wobec praktyk wykorzystania zwłok.
Szczególny szacunek dla zwłok występuje w każdej obyczajowości religijnej, ale także jest charakterystyczny dla postaw laickich. Siła oddziaływania tradycji jest tu szczególnie duża, skoro nawet rutynowo wykonywane sekcje zwłok odczuwane s a jako zło konieczne i często krewni wnioskują o ich zaniechanie. Z pewnością z punktu widzenia moralności chrześcijańskiej nakaz pietyzmu w stosunku do ciała ludzi zmarłych jest dodatkowo wzmocniona treścią dogmatów o Wcieleniu Chrystusa i o zmartwychwstaniu ciał. Dlatego niechęć krewnych do pobrania części ciała zmarłego budzi zrozumienie u moralistów katolickich.
Nic dziwnego, że przekonanie rodziny wymaga nieraz zabiegów perswazyjnych. Mamy więc do czynienia z paradoksalną sytuacją, w której ten sam człowiek może świadomie i z przekonaniem wyrazić wolę, by jego organy po jego śmierci przeszczepiono innemu człowiekowi, a jednocześnie sprzeciwiać się , by tak właśnie uczynić w stosunku do ciała właśnie zmarłej bliskiej mu osoby.
Inaczej przedstawia się natomiast sytuacja w społeczności zawodowej lekarzy oraz wśród etyków. Co prawda ciążenie tradycji sprawia, że nawet niektórzy lekarze (oczywiście ci nie wykonujący zabiegów transplantacyjnych) uchylają się od podjęcia decyzji o przekazaniu zwłok zespołom transplantologów. Sami transplantolodzy widza ten problem jako wręcz dramatyczny. Profesor Zbigniew Religa, chyba najsłynniejszy polski kardiochirurg specjalizujący się w transplantacjach serca, w udzielonym wywiadzie ocenia ten problem bardzo jednoznacznie. „Jeśli chodzi o stosunek do transplantacji, to główny problem tkwi w środowisku lekarskim. Największy opór napotykamy nie wśród rodzin zmarłych osób, ale wśród lekarzy. Na ten opór składa się wiele przyczyn. Religa wymienia dwie takie przyczyny: niski poziom wiedzy przeciętnego lekarza polskiego oraz zwyczajne wygodnictwo lekarzy uchylających się przed rozmową z rodzina zmarłego i przed działaniami organizacyjnymi związanymi z dostawą do ośrodka przeprowadzającego transplantacje. Nie wydaje się jednak, aby to były najważniejsze przyczyny takiej postawy, skoro w pewnym momencie rozmowy sam stwierdza iż: „są profesorowie neurochirurdzy, którzy zabronili zgłaszać dawców”. Rezerwa, z jaką niektórzy lekarze podchodzą do praktyk transplantacyjnych, może być zatem konsekwencją pewnej ogólnej postawy.
Dokonując przeszczepu lekarz działa więc na rzecz pacjenta - biorcy, a przy tym nie narusza interesy dawcy, gdyż ten jest już osoba zmarłą. Często spotykana niechęć rodziny zmarłego do wyrażenia zgody na pobranie narządów interpretowana jest jako rezultat oddziaływania dwu czynników: tradycji nakazującej zachowanie postawy szczególnego szacunku wobec zwłok, w świetle której pobranie narządu (a więc okaleczenie zwłok) jest naruszeniem dobra moralnego osoby zmarłej i jego rodziny, oraz obawy, iż lekarze w dążeniu do pozyskania narządów mogą zaniechać czynności przedłużających życie potencjalnego dawcy.
Istnieje w środowisku medycznym przekonanie , że gdyby wprowadzony został ustawowy obowiązek pobierania narządów ze zwłok, spotkałoby się to ze sprzeciwem ze strony społeczeństwa, a także samych lekarzy. Pojawiają się natomiast propozycje zastępcze: „Może jednak należy nałożyć na lekarzy obowiązek zawiadamiania instytucji wykonujących przeszczepienia narządów o zgonie oraz obowiązek rozmowy z rodziną na temat ewentualnego pobrania narządów”.(2)
Jeśli jednak chce się zwiększyć podaż danego dobra, to natychmiast nasuwającym się rozwiązaniem jest oferowanie korzyści materialnych. Dlatego pojawiają się propozycje stosowania bodźców finansowych dla rodzin osób zmarłych śmiercią mózgową, aby wyrażały zgodę na pobranie narządów do transplantacji. W formie skrajnej są to propozycje całkowitego urynkowienia systemu zdobywania organów do przeszczepu, zarówno pobieranych ze zwłok, jak od żywych dawców. Zaczęto je wysuwać dość wcześnie, gdy tylko zabiegi transplantacyjne upowszechniły się i zaczęło brakować organów do przeszczepu. Argumenty zwolenników urynkowienia transplantacji oparte są na dwu założeniach. Po pierwsze, zakładają oni, że odwoływanie się do altruizmu nigdy nie zaspokoi popytu na organy; po drugie, wyznają oni skrajnie liberalny pogląd, że człowiek ma naturalne prawo dysponowania sobą, także jeśli chodzi o własne ciało i jego części. Sprzeciw wobec traktowania ciała i jego części jako własności, która można uczynić przedmiotem obrotu handlowego, jest rezultatem uwarunkowań kulturowych, które z natury swej są zmienne, a cena, która przychodzi nam płacić za uporczywe trzymanie się pewnego ideału, jest skazywanie wielu chorych na niekonieczna śmierć lub cierpienia.
Argumentacja i praktyczne wysiłki na rzecz ułatwienia i usprawnienia pobierania organów ze zwłok faktycznie zmierzają do uczynienia z tego swoistej instytucji społecznej daru w tym sensie. Byłby dobrowolny, ale przecież faktycznie wymuszony presja społeczną; byłby bezinteresowny, ale przecież każdy jest potencjalnym pacjentem, więc w jego interesie leży, by dawstwo było powszechne. Faktyczne praktyka medycznego wykorzystywania zwłok tworzy więc nowy kontekst stosunków międzyludzkich. I wzięta niejako sama w sobie może wydawać się powrotem do owych bardziej ludzkich postaw moralnych, przytłumionych egoizmem cywilizacji technicznej. Z drugiej strony zaś cały towarzyszący jej kontekst uwarunkowań medycznych i generowany przez nią kontekst postaw ludzkich nie pozwala uznać powyższej tezy za bezdyskusyjną. Jeśli jednak to zinstytucjonalizowanie stanie się w przyszłości powszechnie akceptowane społecznie, to jego filozoficznym podłożem będzie kartezjańskie rozumienie cielesności jako elementu nieistotnego dla człowieczeństwa człowieka, a ciała jako biologicznej maszyny z wymiennymi częściami.
W dniu 26 października 1995 r. Sejm Rzeczypospolitej Polskiej przyjął ustawę o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów. Reguluje ona pobieranie i przeszczepianie komórek zarówno pochodzących ze zwłok, jak i od żyjącej osoby. Zasada zgody domniemanej została podtrzymana - art. 4 ust.1 stanowi: „Pobrania komórek, kanek i narządów ze zwłok ludzkich można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu”. Zarazem ustawa określiła (art. 5) formy, w jakich sprzeciw taki może zostać wyrażony. Jak bardzo ustawodawca miał na celu ułatwienie zdobywania materiału transplantacyjnego, może świadczyć zapis (art. 6) zezwalający na dokonanie - za zgodą właściwego prokuratora - pobrania nawet wówczas, gdy zgon nastąpił w wyniku przestępstwa.
Bibliografia:
PH. Wolf, K. Boudjema, B. Ellero, J. Cinqualbre, „ Transplantacja narządów” Wrocław 1993
W. Rowiński, M . Sych. Artykuł „Aspekty etyczne pobierania narzadów do przesczepów”
M. Nowacka „ Etyka a transplantacje” PWN Warszawa 2003r
B. Chyrowicz „ Lęki potencjalnego dawcy” Znak 1998
www.transplantacja.info