Choroby metaboliczne kości
Do najczęściej spotykanych chorób metabolicznych zaliczyć możemy:
osteoporozę, której istotą jest zmniejszenie się masy kostnej i zaburzenia mikroarchitektury tkanki kostnej (skutek to zwiększenie łamliwości kości, czego wyrazem klinicznym są złamania kręgów, szyjki kości udowej i innych kości, zdarzające się przy niedużym urazie lub nawet bez urazu, kość staje się porowata i krucha),
osteomalację będąca odpowiednikiem krzywicy u dzieci, jej podłożem patofizjologicznym jest niedobór aktywnych metabolitów witaminy D, przede wszystkim 1,25 (OH)-D, niedobór witaminy D jest odpowiedzialny za niedostateczne wchłanianie wapnia i fosforu w przewodzie pokarmowym i prowadzi do zaburzeń mineralizacji tkanki kostnej (komórki kostne funkcjonują prawidłowo, natomiast wytwarzany przez osteoblasty osteoid nie jest mineralizowany - nie odkładają się w nim sole wapnia). Skutkiem tego jest to, że kość ma zmniejszoną odporność mechaniczną, a w badaniu densytometrycznym stwierdza się obniżoną gęstość minerałów tkanki kostnej.
Osteoporoza jest obecnie nasilającym się zjawiskiem chorobowym w społeczeństwie polskim. Ostatnie dane wskazują na wzrost częstości zachorowań zarówno w grupie mężczyzn jak i kobiet. Jednak wiedza na temat zjawiska zrzeszotnienia kości w populacji jest niewielka, a o chorobie - osteoporozie, która stoi u podstaw złamań przypadkowych-patologicznych dowiadujemy się post factum.
Osteoporoza występuje u co ósmego mężczyzny i co u trzeciej kobiety po 50 roku życia. Według kryteriów National Osteoporosis Foundation (NOF), nastawiającej się na jak najwcześniejsze wykrywanie choroby, do grupy osteoporozy można zaliczyć aż 45 % kobiet po menopauzie. Jak podają dane WHO cytowane zresztą przez wiele popularnych pism naukowych i publicystyki ogólnodostępnej w 1990 roku stwierdzono na świecie około 1,6 mln przypadków złamań kości udowej. Do 2006 roku liczba chorych znamiennie wzrosła.
Do złamań tych w istotny sposób przyczynia się właśnie osteoporoza. Osteoporoza jest chorobą polegającą na postępującym ubytku masy kostnej i dezorganizacji mikroarchitektury szkieletu kostnego (jest chorobą cechującą się osłabieniem struktury kości co prowadzi bezpośrednio do zwiększonej jej łamliwości). Ubytek masy kostnej u ludzi dorosłych jest zjawiskiem fizjologicznym, ponieważ po osiągnięciu około 30 roku życia czyli w tak zwanej szczytowej masy kostnej, procesy resorpcji - utraty kości zaczynają przeważać nad procesami syntezy - odbudowywania tkanki kostnej.
Jednak około 50 roku życia rozpoczyna się, zwłaszcza u kobiet z powodu istotnych zmian hormonalnych, faza przyspieszonej utraty masy kostnej. Zatem zjawisko osteoporozy związane jest z codziennym, postępowym uszczuplaniem się zawartości wapnia w kośćcu. Jednocześnie w osoczu krwi krążącej w ustroju poziom wapnia zjonizowanego musi pozostawać na stałym poziomie. Wynika to z zapewnienia ustrojowi stałego środowiska wewnętrznego (homeostazy wewnątrzustrojowej).
Przyczyny rozwoju osteoporozy
Osteoporoza ma uwarunkowania genetyczne. Najprawdopodobniej zaliczyć tu można gen sterujący syntezą receptora witaminy D, receptora estrogenowego, geny kolagenu typu 1 oraz gen kolagenazy. Ponadto zauważyć można rodzinne występowanie osteoporozy i tak prawdopodobieństwo wystąpienia osteoporozy u kobiety, dziedziczącej po matce wysoki wzrost (powyżej 173 cm), drobną kość, jasną skórę jest bardzo duże.
Na wielkość szczytowej masy kostnej wpływają także inne czynniki określane mianem pozagenetycznych, do których należy dieta uboga w białko i wapń, witamina D, ale i dieta bogata w sól kuchenną, intensywny wysiłek fizyczny, picie alkoholu, palenie papierosów, a także spożywanie kawy. Nie bez znaczenia pozostaje tu gospodarka hormonalna. U kobiet estrogeny, u mężczyzn testosteron wykazują działanie ochronne.
Ponadto nadmiar tyroksyny w nadczynności tarczycy, parathormonu w nadczynności przytarczyc oraz kortyzolu w nadczynności nadnerczy także są przyczyną istotnej utraty masy kostnej i zmniejszenia się jej gęstości. Stosowanie kortykosteroidów w astmie, chorobach układowych, przewlekłych stanach zapalnych, immunosupresji, alergii prowadzi do rozwoju steroidowej osteoporozy. Niedobór witaminy D, prowadzący do osteomalacji, może być spowodowany niedostateczną ekspozycją na światło słoneczne. Czasem niedobór witaminy D jest skutkiem chorób przewodu pokarmowego (zaburzenia wchłaniania), wątroby (zaburzenia przemiany witaminy D w jej postać aktywną 25(OH)-D, nerek (zaburzenia przemiany witaminy D w pochodną 1(OH)-D)).
Warto pamiętać, że zarówno u ludzi młodych, jak i starych, chorujących na osteoporozę, spotyka się wcale nie tak rzadko złożone zaburzenia tkanki kostnej, w której - obok zmian typowych dla osteoporozy istnieją ogniska osteomalacji. Oznacza to, że oprócz niedostatecznego tworzenia kości w porównaniu z jej niszczeniem ma miejsce niewystarczająca mineralizacja tej nowo powstałej kości. Jest to złożony defekt - osteoporomalacja - jest bardzo ważna, wymaga on bowiem nieco innego leczenia niż osteoporoza.
Nadczynność przytarczyc to jedna z rzadszych przyczyn zaniku kostnego.
Przyczyną nadczynności przytarczyc może być guz (gruczolak lub rak) przytarczycy wydzielający parathormon (pierwotna nadczynność przytarczyc).Bywa, że przerost i nadczynność przytarczyc spowodowane są stałym pobudzaniem tkanki gruczołowej do wytwarzania parathormonu wskutek zbyt niskiego poziomu wapnia we krwi lub zbyt wysokiego stężenia fosforu. Jest to wtórna nadczynność przytarczyc (u osób z przewlekłą niewydolnością nerek).
Gruczoły - przytarczyce są małymi gruczołami dokrewnymi wydzielającymi parathormon pobudzający komórki kościogubne (osteoklasty) do niszczenia kości, co ma na celu uwolnienie z kości wapnia i podniesienie jego poziomu we krwi do wartości prawidłowych. W nadczynności przytarczyc parathormon jest wydzielany bez kontroli i powoduje znaczny wzrost stężenia wapnia w surowicy. Może to zagrażać życiu pacjenta (przełom hiperkalcemiczny).
Nadmierny poziom wapnia we krwi prowadzi do jego wzmożonego wydalania przez nerki i może być przyczyną kamicy nerkowej. Dodatkowo działanie parathormonu na przewód pokarmowy powoduje chorobę wrzodową dwunastnicy i zapalenia trzustki. Obraz kliniczny nadczynności przytarczyc to: zanik kostny z charakterystycznym obrazem radiologicznym ogniskowych torbieli i nasilonej resorpcji tkanki kostnej pod okostną, zwiększona łamliwość kości, nawracająca kamica nerkowa, choroba wrzodowa, przebyte zapalenia trzustki, wzmożone pragnienie i oddawanie dużych ilości moczu.
Cel masażu:
- likwidacja bólów mięśniowych, bólów korzonkowych
- profilaktyka złamań
- normalizacja napięcia mięśni
- w przypadku hiperkifozy masujemy pobudzająco mięsień prostownik grzbietu i brzucha oraz rozluźniająco mięśnie klatki piersiowej
- w czasie unieruchomienia zapobieganie przykurczom, zapobieganie szybszemu postępowi choroby, zapobieganie zanikom mięśniowym
- wzmacnianie i usprawnianie układu ruchowego, poprawa koordynacji ruchów i zwiększenie ich precyzji
- usunięcie zmęczenia
- usprawnienie czynności narządu oddechowego, poprawa ukrwienia i krążenia chłonki, regulacja pracy serca
- obciążenia grawitacyjne i nacisk mięśni leżących w sąsiedztwie kości wspomagają utrzymanie równowagi między procesem resorpcji kości a jej tworzeniem
Sposoby oddziaływania
Ważne jest aby masaż był ostrożny i delikatny, nie powodujący urazów. Staramy się opracować tylko leczoną część ciała aby dodatkowo nie odwapniać kości. Nie należy stosować technik zmniejszających napięcie mięśni prostownika grzbietu. Może to powodować pogłębianie kifozy piersiowej. Należy jednocześnie masować rozluźniająco mięśnie klatki piersiowej. Napięcie należy normalizować w miejscu osłabionych trzonów. W spłyconej lub zniesionej lordozie lędźwiowej wykonujemy masaż pobudzający prostowników grzbietu oraz rozluźniający masaż mięśni brzucha. Spłycona lub zniesiona lordoza szyjna - masaż pobudzający mięśni karku oraz rozluźniający mięśni szyi, zwłaszcza mięśnia szerokiego szyi. Przy upośledzeniu mięśni oddechowych należy je wzmacniać. Podczas masażu starać się nie dopuścić do nadmiernego rozgrzania tkanek i ich przekrwienia ponieważ doprowadza to do zaostrzenia objawów choroby przyspieszając ucieczkę wapnia. W przypadku bólów osteoporotycznych wskazane są ćwiczenia izometryczne i masaż rozluźniający. Tylko zaawansowana osteoporoza jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do jakiegokolwiek masażu.
Masaż klasyczny
Jego zadaniem jest normalizacja stanu pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego, a w szczególności ośrodków współczulnych rdzenia kręgowego w tych segmentach w których nerw rdzeniowy unerwia chorobowo zmienioną kość. Masaż rozluźnia spięte mięśnie i uelastycznia je. Nie oddziałujemy bezpośrednio na kręgosłup ale jedynie na mięśnie przykręgosłupowe. Stosowane techniki to głaskanie powierzchowne, głębokie i rozcieranie. Głaskanie powierzchowne dotyczy części ciała położonych przeciwlegle. Głaskanie głębokie stosujemy po kinezyterapii celem uaktywnienia drenażu w tkankach położonych powyżej zmian chorobowych w kościach. Rozcieranie dotyczy tych przyczepów mięśniowych, które leżą poniżej otworu odżywczego. Zaleca się raczej rozcieranie powierzchowne gdyż ma działanie tonizujące i nie powoduje takiego odczynu i rozgrzania tkanek jak rozcieranie głębokie.
Rozcieranie w zależności od kierunku wykonywania dzielimy na:
- spiralne - działa troficznie na tkanki (poprawia ukrwienie, odżywienie, metabolizm tkanek)
- podłużne - działa rozluźniająco na receptory ścięgien, powięź mięśniową.
- poprzeczne - działa mobilizująco, powoduje uruchomienie ścięgien, poprawia napięcie powięzi mięśniowej.
Cele rozcierania:
Obniżenie pobudliwości nerwów (działanie przeciwbólowe)
Zapobiega otarciom i odleżynom, stosowane przy hartowaniu tkanek (po amputacjach)
Ułatwienie wchłaniania się krwiaków, obrzęków, wysięków pozapalnych.
Uaktywnienie miejscowego przepływu krwi i limfy (masaż odprowadzający); daje lepsze przekrwienie stawów.
Uelastycznienie przykurczonych mięśni i powstałych blizn oraz uelastycznienie torebek stawowych, więzadeł, przyczepów mięśniowych.
Likwidacja zgrubień, stwardnień, różnego pochodzenia mięśniowych; w torebkach stawowych.
Likwidacja blizn, bliznowców, zrostów po zabiegach operacyjnych.
Dobra techniką rozluźniającą i uspokajającą jest delikatna wibracja.
Głębokie rozcieranie poprzeczne
Wykonuje się je opuszkami palców i kciuka poprzecznie do przebiegu włókien mięśniowych. Palce wykonujące zabieg i skóra pacjenta muszą poruszać się równomiernie. Faza aktywna polega na nacisku, zaś powrót do pozycji wyjściowej bez ucisku. Głębokie rozcieranie nie może być bolesne. Regeneracja tkanki odbywa się w oparciu o następujące efekty:
- neurofizjologiczny: hamowanie bólu
- biochemiczny: po okresie 3 - 5 minut poprawia ukrwienia i mobilności
- przeciwzapalny: po okresie 15 - 20 minut.
Po zabiegu normalne jest uczucie ciepła.
Masaż w złamaniach osteoporotycznych
Masaż wykonuje się po upłynięciu różnego czasu ze względu na indywidualny proces gojenia się złamania (tworzenia ziarniny i zrostu pierwotnego). Zależy także od ogólnej kondycji pacjenta, miejsca złamania, wieku pacjenta.