STATYKA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

Określenie „statyka narządów płciowych” uwzględnia ogół warunków anatomicznych, ruchomości fizjologicznej, położenie i stan narządów miednicy mniejszej, siłę i kierunek działania tłoczni brzusznej.

Macica w warunkach prawidłowych leży pośrodkowo, a jej oś długa pokrywa się z osią miednicy. Szyjka wraz z trzonem tworzy kąt rozwarty. Uwarunkowane jest to najczęstszym ułożeniem macicy przodozgięciem (anteflexio). Ponadto trzon macicy wraz z szyjką jest w całości przodopochylony (anteversio). Najczęściej również macica jest prawidłowo prawoskręcona (dextroversio). Dno macicy nie zmienionej patologicznie i nieciężarnej znajduje się na wysokości kresy granicznej, a ujście zewnętrzne szyjki prawidłowo nie obniża się poniżej linii między kolcami kulszowymi miednicy.

Właściwa statyka narządów płciowych miednicy mniejszej zależy od prawidłowych relacji anatomicznych: więzadeł, powięzi, wsporników i przestrzeni, jak tez od zmian patologicznych.

Wpływ na lokalizację macicy ma wypełnienie pęcherza moczowego oraz odbytnicy. Fizjologiczna ruchomość macicy ma duże znaczenie dla zamykania otworów dna miednicy podczas działania tłoczni brzusznej. Przodozgięta macica podczas tłoczni pokrywa pęcherz moczowy, przednią ścianę pochwy i odbyt. Wszelkie odmiany położenia macicy, inne niż przodozgięcie, powoduje wciskanie jej podczas tłoczni do kanału pochwy doprowadzając do obniżenia i wypadania.

Macica może przyjmować różne położenia w miednicy mniejszej. Zmiany położenia macicy w stosunku poziomym określa się jako:

• uniesienie (elevatio),

• obniżenie ( descensus),

• wypadnięcie (prolapsus).

Przyczyną zmiany położenia są zmiany w narządach sąsiednich, wciąganie przez zrosty, procesy zapalne i bliznowate lub też niewydolność aparatu podtrzymującego od dołu.

TYŁOZGIĘCIE MACICY (RETROFLEXIO UTERI)

Zgięcie (flexis) - położenie trzonu macicy względem szyjki do tyłu (retroflexio) lub do przodu (anteflexio).

Przyczyny:

• poronienia, porody,

• nadmierna wiotkość błony mięśniowej macicy,

• wiotkość przymacicz w okresie klimakterium,

• otyłość,

• tłocznia brzuszna.

Rodzaje:

• tyłozgięcie ustalone odprowadzalne (macica jest ruchoma w badaniu ginekologicznym),

• tyłozgięcie ustalone nieodprowadzalne (stwierdzone stany zapalne lub gruczolistność).

Tyłozgięcie jest wykrywane przypadkowo w czasie badania ginekologicznego.

Objawy:

• dolegliwości bólowe podczas miesiączki, w czasie współżycia płciowego, czasami przy chodzeniu lub wysiłku fizycznym,

• obfitsze miesiączki,

• bóle krzyża,

• zaparcia.

Nieprawidłowe ułożenie macicy utrzymywane jest najczęściej przez zrosty pozapalne, zmiany o charakterze endometriozy, czy rzadziej guzy lub ropnie miednicy mniejszej.

Powikłania - poronienia, niepłodność lub też uwięźnięcia tyłozgiętej macicy ciężarnej w miednicy mniejszej.

Leczenie zachowawcze - kąpiele lecznicze, leki p\zapalne, leżenie na brzuchu, częstsze oddawanie moczu;

Leczenie operacyjne - umocowanie macicy w przodozgięciu z uwolnieniem ewentualnych zrostów i kontroli drożności jajowodów w przypadkach niepłodności.

OBNIŻENIE MACICY (DESCENSUS VAGINAE ET UTERI)

Przyczyny:

• obniżenie macicy w wyniku spadku napięcia mięśni dna macicy,

• otyłość,

• osłabienie tkanki łącznej.

Czynniki usposabiające - prowadzące do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej:

• ciężka praca fizyczna, zwłaszcza krótko po porodzie,

• liczne porody,

• przewlekły kaszel

najczęściej występują w wieku zaawansowanym (ale nie zawsze), czasami u kobiet młodych - „nieródek” (wrodzony defekt tkanki łącznej).

OBNIŻENIE TYLNEJ ŚCIANY POCHWY (RECTOCELE)

Stwierdza się zwłaszcza po porodach, zabiegach z przedłużającym się II okresem porodu.

Czynnikiem sprzyjającym są zaparcia stolca. Często zmianom tym towarzyszy zastarzałe pęknięcie krocza. Obniżenie tylnej ściany pochwy stanowi czynnik usposabiający do występowania zapaleń pochwy.

Leczenie - wskazane operacyjne (zaszycie ścian pochwy i wykonanie plastyki mięśni krocza).

OBNIŻENIE PRZEDNIEJ ŚCIANY POCHWY (CYSTOCELE)

Może być samoistne lub występować z rectocele, towarzyszyć temu może nietrzymanie moczu (w 2/3 przypadkach) lub wręcz przeciwnie - utrudnienie oddawania moczu, co sprzyja występowaniu infekcji wstępującej.

Obniżenie macicy często występuje razem z obniżeniem przedniej i tylnej ściany pochwy. Występuje wskutek:

• urazu okołoporodowego (zanik więzadeł podtrzymujących macicę),

• nieprawidłowej budowy więzadła szerokiego (defekt tkanki łącznej),

• osłabienia mięśnia przepony miednicy.

Objawy:

• bóle krzyża, szczególnie przy dźwiganiu,

• bóle i ciągnienie w dole brzucha,

• częste oddawanie moczu,

• upławy ,

• zaparcia stolca,

• popuszczanie moczu podczas kaszlu, śmiechu i kichania.

Leczenie - operacyjne, polega na plastyce przedniej ściany pochwy (sposoby leczenia operacyjnego zależne są od stopnia nietrzymania moczu).

WYPADANIE MACICY (PROLAPSUS UTERI)

Przyczyną jest wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, dźwiganie dużych ciężarów. Na ogół wymienia się czynniki, które prowadzą do obniżenia pochwy i jej tylnej ściany. Jest ono w zasadzie następstwem już istniejącego opuszczenia narządu rodnego.

Objawy:

• uczucie ciężkości,

• przekrwienie żylne spowodowane wypadnięciem macicy- jest przyczyną upławów (przy zakażeniu pochwy o cuchnącej woni), obfitych miesiączek w III stopniu wypadania oraz zakażenia które prowadzi do -płaskich owrzodzeń na pochwie, tylnej ścianie pochwy i tarczy części pochwowej,

• uczucie ciężaru i ucisku w obrębie miednicy,

• często stwierdza się obniżenie pęcherza moczowego,

• częstsze oddawanie moczu, jego zastój i zakażenia dróg moczowych.

Podział:

I stopnia - obniżenie szyjki macicy do wysokości linii międzykolcowej przy parciu,

II stopnia - część pochwowa widoczna jest w szparze sromowej,

III stopnia - całkowite wypadnięcie macicy - macica leży poza pochwą i szparą sromową.

Powikłania: częste infekcje dróg moczowych, zagięcie moczowodu i powstanie wodonercza (przy całkowitym wypadnięciu), owrzodzenia i odleżyny na części pochwowej.

Leczenie:

1. zachowawcze - różnego rodzaju krążki (pessary), prowadziły do stanów zapalnych i odleżyn,

2. operacyjne - usuwa przemieszczenie narządu rodnego, lecz także jako leczenie przyczynowe usuwa przyczyny wypadania i obniżenia,

• jego zasadą jest odtworzenie stanu anatomicznego w obrębie układu mięśniowo-powięziowego dna miednicy w następstwie obniżania lub też wypadania narządu rodnego,

• ma na celu zwężenie ściany pochwy, skrócenie wydłużonej części pochwowej macicy i naprawę aparatu więzadłowo-mięśniowego dna macicy.

Rodzaje zabiegów operacyjnych, np.:

• usunięcie macicy przez pochwę z plastyką przednią i tylną oraz fiksacja kikuta pochwy do tylnego brzegu spojenia łonowego,

• oper. Manchesterska (Fortergill) -plastyka przednia i tylna z amputacją szyjki macicy i szycie więzadeł podstawowych macicy,

• oper. Sposobem Labhardta - wysoka plastyka krocza i tylnej ściany pochwy i krocza...

W okresie pooperacyjnym wskazany jest oszczędzający tryb życia, zaprzestanie pracy fizycznej, unikanie dźwigania ciężarów, po pół roku włączenie gimnastyki dna macicy.

NIETRZYMANIE MOCZU (Incontinentio urinae)

Niewydolność układu zamykającego pęcherz moczowy objawia się wysiłkowym nietrzymaniem moczu, zależnym od wzrostu ciśnienia śródbrzusznego w czasie kaszlu, śmiechu, a nawet przy zmianie pozycji ciała (niezależnie od woli).

Przyczyny:

• niewydolność aparatu zamykającego pęcherz moczowy (niedomoga zwieraczy cewki moczowej),

• osłabienie mięśniówki szyjki, pęcherza i cewki moczowej (niewydolność mięśni dna miednicy-zmiany anatomiczne w dnie macicy, zachodzące w następstwie urazu porodowego),

• zmiana (zwiększenie) tylnego kąta cewkowo - pęcherzowego,

• wzrost szerokości światła cewki moczowej,

• obniżenie przedniej ściany pochwy i macicy,

• utrata jędrności tkanek w okresie przekwitania (obniżenie napięcia mięśniowego, zmiany w elementach tkanki mięśniowej i łącznej),

• stany zapalne cewki moczowej, infekcje dróg moczowych,

• zaburzenia neurogenne, hormonalne (hipoestrogenizm często stanowi przyczynę zaburzeń mikcji), pourazowe, pooperacyjne,

• przetoki.

Objawy:

• mimowolne nietrzymanie moczu przy napięciu mięśni tłoczni brzusznej, nawet przy niewielkich wysiłkach fizycznych,

• stale wilgotna bielizna,

• woń rozkładającego się moczu - wyłączenie kobiety z normalnego życia społecznego (może prowadzić nawet do depresji psychicznej),

• zmiany zapalne i przebarwienia na skórze (narażonej na przewlekłe działanie spływającego moczu).

Podział: Nietrzymanie moczu wysiłkowe

I stopnia- oddawanie moczu przy kaszlu, śmiechu, kichaniu, podnoszeniu ciężarów,

II stopnia- oddawanie moczu przy chodzeniu, bieganiu, wchodzeniu na schody,

III stopnia- oddawanie moczu przy staniu lub wstawaniu (przetoka)

Rozpoznanie - dokładnie zebrany wywiad,

• podczas badania ginekologicznego -przed którym pacjentka nie oddaje moczu (próba Boneya polega na uniesieniu cewki moczowej przez przednią ścianę pochwy i próbie kaszlu),

• badania urologiczne (cystoskopia, cystografia, cystometria), neurologiczne,

Leczenie: zachowawcze

• wyleczenie infekcji dróg moczowych,

• gimnastyka lecznicza i ćwiczenia mięśni krocza (przez 3-4 mies. oraz unikać dźwigania i ciężkiej pracy),

• leki tonizujące mięśnie.

Operacyjne (jeżeli wywołane jest obniżeniem dna pęcherza i ścian pochwy)

• wiąże się z operacjami obniżenia lub wypadania narządów płciowych (plastyka przedniej ściany i podwieszenie pęcherza moczowego na przymaciczach i płatach powięziowych są jednym z etapów operacji),

• drogą nadłonową (bez obniżenia narządów płciowych) podwieszenie cewki moczowej i szyjki pęcherza; unosząc je i zbliżając do spojenia łonowego, wytwarza się prawidłowy kąt cewkowo-pęcherzowy,

• metody endoskopowe z zastosowanie taśmy TVT.

W okresie pooperacyjnym oszczędzający tryb życia, brak ciężkiej pracy fizycznej, unikanie dźwigania ciężarów...

---