ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE W GINEKOLOGII

ma charakter badania inwazyjnego, co oznacza ingerencję narzędzi medycznych w tkanki organizmu człowieka, np. w celu:

• dokonania oględzin narządu lub tkanki,

• pobrania materiału do badania mikroskopowego (punkcje jam ciała - zatoki Douglasa, biopsje - pobranie wycinka z szyjki macicy),

• pobrania materiału do oceny makroskopowej,

• podania leku (np. środka cieniującego do jamy macicy i wykonanie zdjęcie radiologicznego).

Zadania położnej:

• przygotowanie gabinetu zabiegowego do zabiegu:

• fotel ginekologiczny,

• zestaw narzędzi,

• materiał opatrunkowy, bielizna,

• pojemniki do materiału tkankowego,

• niezbędna dokumentacja pacjentki,

• zdobycie zaufania pacjentki, nawiązanie kontaktu z nią,

• pouczenie o sposobie przygotowania się do zabiegu,

• zapewnienie poczucia bezpieczeństwa pacjentce przed, w trakcie i po badaniu przez wyjaśnienie celu zabiegu, przebiegu i techniki badania, czasu trwania zabiegu,

• przygotowanie pacjentki do zabiegu (pomoc w rozebraniu się, ułożenie na fotelu),

• asystowanie lekarzowi podczas zabiegu,

• zabezpieczenie pobranego materiału (prawidłowe oznakowanie),

• prowadzenie nadzoru (pielęgnacja) nad pacjentką po zabiegu do jej całkowitego wybudzenia się (ocena stanu ogólnego i ginekologicznego - krwawienie z dróg rodnych),

• zapobieganie powikłaniom po zabiegu i znieczuleniu,

• realizacja zleceń lekarskich.

WYŁYŻECZKOWANIE JAMY MACICY I KANAŁU SZYJKI MACICY

(abrasio probatoria cavi uteri et canalis cervicali)

• zabieg leczniczy np. w przypadku przerostu błony śluzowej,

• diagnostyczny - pobranie wyskrobin do badania histopatologicznego.

Cel zabiegu:

• wykrycie przyczyn nieprawidłowości krwawień z dróg rodnych (w okresie rozrodu i po menopauzie),

• usunięcie „resztek” - pozostałości jaja płodowego w przypadku poronienia niekompletnego,

• usunięcie przerośniętej lub polipowato zmienionej błony śluzowej macicy.

Przeciwwskazania:

• ciąża,

• stany zapalne w obrębie narządu rodnego.

Powikłania:

• uszkodzenie narządu rodnego: przebicie macicy, uszkodzenie szyjki macicy,

• krwotok (np. po uszkodzeniu przymacicz),

• wprowadzenie zakażenia (zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej).

Wykonanie:

- w znieczuleniu krótkotrwałym dożylnym,

• po dokładnym badaniu ginekologicznym,

• w diagnostyce - przed terminem zbliżającej się miesiączki,

• po menopauzie - w zależności od objawów, wstępnego rozpoznania, decyzji lekarza.

ABRAZJA RYSOWA - FRAKCJONOWANA - ateriał pobiera się do badania histopatologicznego z jamy macicy, wykonując rysę łyżką skrobankową z przedniej, tylnej ściany macicy oraz rogów (pobranie przypadkowych fragmentów endometrium), przygotowanie pacjentki, kompetencje położnej oraz zestaw są takie same, jak w wyłyżeczkowaniu jamy macicy.

POBRANIE WYCINKÓW - metoda przesiewowa w profilaktyce nowotworów narządu rodnego, stosowaną z cytologią oraz wyłyżeczkowaniem kanału szyjki i jamy macicy, polega na uzyskaniu wycinka tkanki badanego narządu do oceny histopatologicznej, materiał pobieramy z miejsc zmienionych i podejrzanych o stan przedrakowy i raka szyjki macicy, pochwy, czy sromu.

Wskazania:

• wynik cytologiczny PAP 3,

• podejrzenie zmian nowotworowych.

Wykonanie:

• w znieczuleniu krótkotrwałym dożylnym,

• po dokładnym badaniu ginekologicznym,

• przed terminem zbliżającej się miesiączki w okresie rozrodczym,

• po menopauzie w zależności od objawów, czy wstępnego rozpoznania.

PUNKCJA ZAGŁĘBIENIA ODBYTNICZO - MACICZNEGO - badanie diagnostyczne i lecznicze, polegające na nakłuciu grubą igłą przez tylne sklepienie pochwy zagłębienia odbytniczo - macicznego.

Wskazania:

• ciąża pozamaciczna lub inne krwawienie do jamy brzusznej,

• krwawienia po zabiegach w jamie brzusznej,

• ropień zagłębienia odbytniczo - macicznego,

• guzy zapalne - uzyskanie materiału do badania bakteriologicznego (posiew) lub w celu wspomaganego leczenia za pomocą miejscowego podania celowanego leku (antybiotyku),

• guzy i przerzuty nowotworowe jamy brzusznej (w celu oceny cytologicznej rozmazu).

PUNKCJA GUZA - polega na wprowadzeniu igły przez tylne sklepienie pochwy w miejsce zamierzonego pobrania materiału potrzebnego do badania cytologicznego, histopatologicznego, czy bakteriologicznego.

Wskazania:

• torbiele jajników,

• guz jajnika,

• guz przydatków,

• przy klinicznym rozpoznaniu nieoperacyjnego raka jajników.

Wykonanie:

• w znieczuleniu krótkotrwałym dożylnym,

• po badaniu ginekologicznym,

• pod kontrolą USG,

• w okresie rozrodczym -najlepiej w I fazie cyklu.

HISTEROSALPINGOGRAFIA - HSG - rentgenowska metoda diagnostyczna, uwidaczniająca za pomocą środka cieniującego jamę macicy i jajowody.

Cel - ocena drożności jajowodów i stanu jamy macicy (diagnostyka niepłodności lub niemożność donoszenia ciąży).

Warunek:

• wykluczenie ciąży,

• wykluczenie stanów zapalnych narządu rodnego (stopień czystości pochwy I lub II),

• I połowa cyklu - najlepiej między 7-10 dniem cyklu (ochrona okołoowulacyjna).

w przypadkach wątpliwych ocenę można powtórzyć po 24 godzinach, w razie skurczu jajowodów podaje się leki rozkurczowe.

HISTEROSKOPIA - metoda endoskopowa diagnostyczna i operacyjna umożliwiająca ocenę kanału szyjki, jamy macicy (kształt i wielkość), ujść macicznych jajowodowych, stan endometrium, obecność zrostów, mięśniaków podśluzówkowych i polipów macicy, usuwanie stwierdzonych zmian patologicznych oraz precyzyjne pobieranie materiału do badania histopatologicznego.

Wskazania:

• niemożność zajścia w ciążę,

• zaburzenia krwawień miesiączkowych,

• podejrzenie zmian wewnątrzmacicznych w ocenie histerosalpingograficznej,

• diagnostyka niepłodności (określenie budowy kanału szyjki macicy, jego błony śluzowej i ujścia wewnętrznego kanału szyjki, kształtu i wielkości jamy macicy, budowy i funkcji ujść macicznych jajowodów),

• ocena mikrohisteroskopowa fazowości przemian endometrium ze szczególnym uwzględnieniem fazy lutealnej cyklu miesiączkowego (z biopsją),

• ocena endometrium przed leczeniem hormonalnym i po leczeniu,

• kontrola po elektro- lub laseroresekcji endometrium,

• potwierdzenie obecności i lokalizacja zmian wewnątrzmacicznych,

• zrostów wewnątrzmacicznych,

• polipów,

• przegród wewnątrzmacicznych,

• mięśniaków pod błoną śluzową kanału szyjki i jamy macicy,

• lokalizacja ciał obcych,

• krwawienia z macicy o nieustalonej etiologii,

• podejrzenie przerwania ciągłości ścian jamy macicy,

• kontrola blizn po cięciu cesarskim,

• ubezpłodnianie czasowe - korki silikonowe zamykające ujścia maciczne jajowodów,

• ubezpłodnianie stałe - elektrokoagulacja ujść macicznych jajowodów.

Przeciwwskazania:

• swieżo przebyte lub aktualnie istniejące stany zapalne narządów miednicy mniejszej,

• obfite krwawienia z macicy,

• ciąża.

Powikłania:

• uszkodzenia ciągłości ścian jamy macicy,

• krwawienia,

• zakażenia.

Wykonanie:

• znieczulenie ogólne,

• po badaniu ginekologicznym,

• warunki techniczne identyczne, jak przy wyłyżeczkowaniu,

• element optyczny wprowadza się przez szyjkę, po jej rozszerzeniu i poprzez specjalny układ kanałów do wnętrza macicy tłoczony jest płyn lub gaz powodujący odsunięcie się od siebie jej ścian,

• ciśnienie wytwarzane wewnątrz macicy (wyższe niż w laparoskopii),

• wprowadzenie narzędzi mechanicznych lub elektrokoagulujących,

• obraz jamy transmitowany na ekran monitora.

LAPAROSKOPIA - wizualna ocena stosunków topograficznych i morfologii narządów miednicy mniejszej oraz jamy brzusznej, pobranie wycinków do badania histopatologicznego oraz wykonanie zabiegów operacyjnych bez konieczności otwierania jamy brzusznej.

Wskazania:

• diagnostyka niepłodności,

• ból w miednicy mniejszej (ciąża ektopowa, zespoły bólowe miednicy mniejszej),

• endometrioza miednicy mniejszej,

• nowotwory jajnika (torbiele),

• wady i mięśniaki macicy,

• ocena efektów leczenia.

Przeciwwskazania:

• bezwzględne - operacja niebezpieczna dla życia lub zdrowia pacjentki,

• niewydolność krążeniowo - oddechowa,

• niedrożność jelit,

• przepuklina brzuszna lub przeponowa,

• uogólnione zapalenie otrzewnej,

• zaburzenia krzepnięcia krwi,

• względne - zabieg obarczony dużym ryzykiem, przeprowadzony po odpowiednim przygotowaniu pacjentki,

• nadmierna masa ciała,

• ciąża wewnątrzmaciczna,

• dużych rozmiarów guz miednicy mniejszej,

• laparotomia poprzedzająca laparoskopię.

• zestaw do laparoskopii składa się ze sztywnego endoskopu ze specjalnym układem optycznym połączonym z silnym źródłem światła oraz aparatu do wypełniania jamy brzusznej gazem (CO₂ lub NO₂). dodatkowe wyposażenie stanowią: manipulator, igły biopsyjne, instrumenty do elektrokoagulacji, pobierania wycinków, uwalniania zrostów i inne.

Wykonanie:

• znieczulenie ogólne,

• zachowanie zasad aseptyki i przygotowanie do ewentualnego otwarcia jamy brzusznej,

• po badaniu ginekologicznym,

• założenie cewnika do pęcherza moczowego,

• przez nacięcie w dolnym brzegu pępka wprowadza się igłę, przez którą wypełnia się jamę brzuszną gazem do ciśnienia śródotrzewnowego (<2,5kPa),

• ułożenie pacjentki w pozycji Trendelenburga,

• po wyjęciu igły wprowadza się troakar, a przez niego laparoskop połączony ze źródłem światła (element optyczny współpracujący z kamerą wideo),

w celu umożliwienia manipulowania w obrębie miednicy mniejszej oraz uwidocznienia całej długości jajowodów i wszystkich powierzchni narządów konieczne jest wprowadzenie drugiego instrumentu (kolejne nacięcie na poziomie niższym niż pępek),

• po zakończeniu zabiegu - wypuszczenie z jamy otrzewnej gazu, zaopatrzenie ran szwami, opatrunkiem.

Powikłania:

• rozedma,

• zator gazowy,

• uszkodzenie dużych naczyń w przestrzeni pozaotrzewnowej (tętnicy głównej, żyły głównej dolnej i naczyń biodrowych),

• krwotok, krwiak,

• przebicie żołądka i jelit,

• zaburzenia układu oddechowego lub krążenia,

• powiększenie istniejącej już przepukliny,

• oparzenia skóry i ścian powłoki jamy brzusznej, jelit,

• martwica jelit,

• zapalenie otrzewnej,

• zakażenia miednicy mniejszej.

6

---