• CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

• Zespół chorób serca o zróżnicowanej etiologii, ale o wspólnym mechanizmie - dysproporcja między zapotrzebowaniem a dostarczaniem tlenu

Zawał - martwica niedokrwienna (najczęściej następstwo nagłego spadku przepływu krwi przez określony segment mięśnia)

POSTACIE:

• Dławica piersiowa

• Zawał

• Nagła śmierć sercowa

• Zaburzenia rytmu

• Niewydolność krążenia (często u ludzi starszych - cor atheromatosum)

CHOROBA:

1. pierwotna - dotyczy bezpośrednio naczyń:

1. miażdżyca tętnicy wieńcowej (choroba wieńcowa)

2. zwężenie tętnic w przebiegu:

• kiły

• reumatycznego zapalenia stawów

• guzkowego zapalenia tętnic

• tocznia rumieniowetego

• zapalenia zakrzepowo - zarostowego tętnic

• twardziny układowej

• mukopolisacharydozy

• hemocystynurii

• skrobiawicy

• idiopatycznego młodzieńczego zapalenia tętnic

• zapalenia tętnic wieńcowych w następstwie posocznic, choroby zakaźnej, płonicy, duru brzusznego, brucelozy, wirusów

3. zatory tętnic wieńcowych w przebiegu:

• bakteryjnego zapalenia wsierdzia

• zakrzepów w lewym przedsionku i komorach oraz na sztucznych zastawkach

• śluzaka

• koronarografii i pomostowania aortalno - wieńcowego

4. urazy tętnic wieńcowych i serca zwężąjące światło z zewnątrz

5. anomalie tętnic wieńcowych

• ujście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej

• tętniaki

• przetoki wieńcowe

2. wtórne:

1. stany spastyczne tętnic

• spastyczna dławica - bez zwężeń organicznych

• zespół X (cukrzyca, hiperlipidemia)

• stany spastyczne u chorych z nieistotnymi zwężeniami tętnic (<50%)

2. zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu:

• wad serca: zwężenia ujścia lewego tętniczego, niedomykalności aortalnej, zwężenia lewego ujścia żylnego

• zaburzeń rytmu serca z szybką czynnością komór (częstoskurcz, trzepotanie, migotanie przedsionków)

• pierwotne i wtórne nadciśnienie płucne

3. zaburzenia regulacji neurohormonalnej:

• nadmierne wydzielanie katecholamin

• nadczynność tarczycy

• nadmierne wydzielanie (przedawkowanie) insuliny

4. zaburzenia hematologiczne:

• niedokrwistość

• czerwienica

• zatrucie CO

• przedłużające się niedociśnienie

100.000 nowych rozpoznań / rok w Polsce

50% zawałów w Polsce - śmierć przed przybyciem do szpitala

Reakcje na wzrost zapotrzebowania serca na tlen:

• wzrost częstości akcji serca

• wzrost naprężenia męśni

• wzrost kurczliwości

Prawidłowe serce - krążenie oboczne znikome

Spadek ciśnienia w komorach - zasysanie krwi do tętnic wieńcowych

Wzrost ciśnienia późnorozkurczowego - spadek przepływu krwi przez tętnice wieńcowe (zawał podwsierdziowy)

ZMIANY MORFOLOGICZNE W TĘTNICACH WIEŃCOWYCH:

Miażdżyca - owrzodzenie śródbłonka - aktywacja układu krzepnięcia - zakrzep przyścienny - zwężenie światła naczynia

• wylew krwi do blaszki miażdżycowej - krwiak śródścienny - zwężenie światła naczynia

Przepływ wieńcowy - duża rezerwa; tolerowane zwężenie - do 70 % średnicy naczynia.

Czasem do zwężenia dochodzi bez zmian morfologicznych - patologicznie nasilony skurcz naczyń - dławica (angina) Prinzmetala

Niedokrwienie:

• Miofibrylle - troponina, mioglobina

• Cytosol - K+, Mg2+, PO4 3-, adenozyna, mleczan, CPK, AlAT, LDH

• Mitochondrium- AspAT

ADAPTACJA DO DŁUGOTRWAŁEGO NIEDOKRWIENIA

Niedokrwienie - mięśniówka - produkcja substancji mitogennych- naczynia- rozplem - tworzenie „w bólu” krążenia obocznego - ograniczenie wielkości ewentualnego ogniska zawałowego

CZYNNIKI RYZYKA:

ENDOGENNE	EGZOGENNE
Wiek	Palenie tytoniu
Płeć (męska)	Stres
Choroba niedokrwienna w rodzinie	Nadwaga
Hiperlipidemia	Mierna aktywność fizyczna
Nadciśnienie	Alkohol (nadmierne spożycie lub abstynencja) - najlepiej 30g/ 24h
Cukrzyca
Czynniki hemostatyczne (wzrost cz.VIII, VII, PAI -1, fibrynogenu)

DŁAWICA PIERSIOWA:spowodowana niedokrwieniem serca;

napadowo:

• dyskomfort

• rozpieranie w okolicy przesercowej

• najczęściej spowodowana wysiłkiem

• przechodzi w spoczynku lub po nitratach

1. wysiłkowa:

• wysiłek, głównie w chłodne dni

• po obfitym posiłku

- w następstwie silnej emocji

• szybko ustaje w spoczynku

• zjawisko „drugiego oddechu” - po napadzie bólu chory jest zdolny do wykonania większego wysiłku niż ten, który spowodował ból

2. Prinzmetala (samoistna, odmienna, naczyniowoskurczowa):

• w tętnicy zmienionej miażdżycowo lub zupełnie zdrowej

• częściej u kobiet

• ból w spoczynku, rano

• silny i długotrwały

3. narastająca (crescendo):

• wykryta „de novo”

• dławica wysiłkowa zaostrzona - wzrost ilości napadów, nasilenia bólów i czasu trwania

4. niestabilna:

• bóle w spoczynku

• pojawiające się samoistnie i trwają długo

• w nocy, pozycja leżąca (angina decubitus)

• trudna do odróżnienia od rozpoczynającego się zawału

• często objawy wzmożonego napięcia sympatycznego

5. nieme niedokrwienie:

• zmiany w EKG

• często zwężenie tętnic wieńcowych w badaniach obrazowych

• brak objawów podmiotowych

6. zawał pełnościenny:

• cała grubość ściany

• ból zamostkowy dłuższy niż 30 minut

• nieustępujący po nitroglicerynie

• promieniujący do szyi, ramion

• nudności, wymioty, poty, niepokój

• objawy brzuszne

7. zawał niepełnościenny:

• martwica nie całej grubści mięśnia

• niedokrwienie warstw podwsierdziowych mięśnia serca, związane ze wzrostem ciśnienia rozkurczowego w komorze - zniesienie różnicy ciśnień naczynie/ mięsień

OBJAWY W DŁAWICY PIERSIOWEJ:

• bladość powłok

• przejściowo rytm cwałowy

• szmer niedomykalności mitralnej podczas niedokrwienia

• dyskinetyczne lub rozlane uderzenie koniuszkowe

• szmer aortalny, głównie u osób starszych

• trzeszczenia u podstawy płuc

• świsty w płucach (nakładające się zmiany w płucach)

• obrzęki obwodowe

• cechy powiększenia lewej komory

• podwyższone OCŻ

OBJAWY ZAWAŁU (dotyczy głównie komorty lewej):

• skóra chłodna i lepka

• trzeszczenia u podstawy płuc

• zaburzenia świadomości

• IV ton serca

• Nieprawidłowe uderzenie koniuszkowe

• Objawy niewydolności krążenia

Zawały najczęściej dotyczą naczyń:

• gałąź zstępująca tętnicy wieńcowej lewej - 50%

• prawa tętnica wieńcowa - 30%

• gałąź okalająca lewej tętnicy wieńcowej - 20%

EKG:

1. dławica piersiowa:

• obniżony odcinek ST o > 1mm (płasko lub skośnie do dołu)

• uniesienie ST - skurcz naczyń wieńcowych

• odwrócony załamek T - niespecyficzny

• ostre zaburzenia rytmu

TEST WYSIŁKOWY:

(+) - obniżenie ST

przeważnie:

• obniżenie ST > 2mm

• wyczerpanie grożące omdleniem

• arytmia komorowa

• obniżenie ciśnienia tętniczego

• ból w klatce piersiowej

• u 25% chorych wynik wychodzi (-)

• u 5% ludzi bez zmian zwężających w tętnicach - (+)

BIOCHEMIA

CHOROBA NIEDOKRWIENNA	ZAWAŁ
Elektrolity	Enzymy: CPK - MB, AspAT, LDH
Cholesterol całkowity i HDL	Troponina T
Morfologia	Elektrolity: gł. K+, Na +
TSH	Morfologia
Mocznik
Kreatynina
Glukoza

NASTĘPSTWA:

1)wczesne - elektrofizjologiczne:

• arytmia - niewydolność serca jako pompy

• niewydolność lewokomorowa i wstrząs kardiogenny

2. pośrednie:

• pęknięcie ściany lewej komory, mięśnia brodawkowatego lub przegrody

• zapalenie osierdzia - zespół Dresslera

• zatorowość - zakrzepica przyścienna lewej komory

3. późne:

• zatorowość

• zastoinowa niewydolność krążeniowa

• tętniak komory

LECZENIE:

• leki przeciwzakrzepowe

• modyfikacja stylu życia

• nitraty

• inhibitory ACE

• B - blokery

• Przezskórna angioplastyka

• CABG i inne zabiegi kardiochirurgiczne

• Blokery kanału wapniowego

• Leki trombolityczne

---