Zalecane postępowanie w przypadku ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) 2007
Streszczenie
Strategie postepowania w przypadku ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) obejmują 5 etapów:
Pierwszy etap to
wstępna ocena dotycząca charakteu bólu w klatce piersiowej i innych objawów
oszacowanie ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca - wiek, czynniki ryzyka, przebyty zawał serca, CABG, PCI
ocena EKG -odchylenia odcinka ST i inne nieprawidłowości zapisu
Drugi etap to
potwierdzenie diagnozy
określenie poziomu troponin i innych markerów
ciągłe monitorowanie odcinka ST, oraz na podstawie EKG, MRI i CT
odpowiedz na leczenie przeciwdławicowe
i oszacowanie ryzyka niedokrwienia i ryzyka krwawienia
Trzeci etap to podjęcie strategii leczniczej:
1) strategia zachowawcza: w sytuacjach gdy:
ból w klatce piersiowej nie nawraca
nie ma objawów niewydolności serca
brak jest nieprawidłowości w EKG wykonanym w czasie przybycia do szpitala i po 6-12h
brak jest podwyższenia poziomu troponin w czasie przybycia do szpitala i w ciągu 6-12h,
2) pilna inwazyjna strategia (< 2h): gdy
występuje oporna dławica lub nawracająca dławica mimo intensywnego leczenia przeciwdławicowego
występują zagrażające zyciu arytmie
3) wczesna inwazyjna strategia (<72h): gdy
podwyższone poziomy troponin
zmiany ST-T >0,5mm
obecna cukrzyca,
upośledzenie czynności nerek (GFR<60ml/min)
spadek LVEF<40%,
pacjent przebył już zawał
PCI w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub przebyty zabieg CABG.
Czwarty etap to rodzaje rewaskularyzacji:
w przypadku choroby jednego naczynia- PCI i stentowanie
w przypadku choroby wielonaczyniowej- PCI/CABG
Piąty etap to wypis ze szpitala i postępowanie po wypisaniu.
Leki przeciwniedokrwienne:
-beta-blokery(BB) - zalecane w przypadku braku przeciwwskazań, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem (NT) lub tachyarytmią
-i.v. lub p.o. stosowane nitraty są skuteczne w leczeniu ostrych epizodów dławicy powodując objawową ulgę
-blokery kanału wapniowego(CCB) dostarczają objawowej ulgi pacjentom otrzymującym nitraty i BB; są użyteczne u pacjentów z przeciwwskazaniami do BB i z dławicą naczynioskurczową
-nifedypina lub inne dihydropirydyny nie powinny być stosowane jeśli nie są połączone z BB
Antykoagulanty:
-antykoagulacja jest zalecana u wszystkich pacjentów dodatkowo z terapią przeciwpłytkową i powinna być dobierana według ryzyka zarówno niedokrwienia jak i epizodów krwawienia
-dostępnych jest kilka antykoagulantów: heparyna niefrakcjonowana, drobnocząsteczkowa, fondaparinuks i biwalirudyna;
-w naglącej inwazyjnej strategii terapii heparyna niefrakcjonowana, enoksaparyna, lub biwalirudyna powinny być niezwłocznie zastosowane
-w przypadku nie naglącej sytuacji, tak długo jak decyzja pomiędzy wczesną terapią inwazyjną a zachowawczą strategią jest nierozstrzygnięta:
--fondaparinuks jest zalecany z powodu najkorzystniejszej skuteczności/bezpieczeństwa
--enoksaparyna z mniej skutecznym profilem skuteczności/bezpieczeństwa niż fondaparinuks powinna być stosowana tylko jeśli ryzyko krwawienia jest niskie
--ponieważ profil skuteczności/bezpieczeństwa heparyn drobnocząsteczkowych ( z wyjątkiem enoksaparyny) i niefrakcjonowanych nie jest znany, nie jest zalecane stosowanie ich jako nadrzędnych nad fondaparinuksem
--w czasie przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) początkowa antykoagulacja powinna być utrzymana podczas procedury bez względu czy jest to heparyna niefrakcjonowana, enoksaparyna czy biwalirudyna, natomiast dodatkowo heparyna niefrakcjonowana w standardowej dawce 50-100UI/kg bolus jest niezbędna w przypadku antykoagulacji fondaparinuksem
--antykoagulacja może być przerwana w ciągu 24 h po wykonaniu inwazyjnych interwencji; w strategii zachowawczej, fondaparinuks, enoksaparyna lub inne heparyny drobnocząsteczkowe mogą być utrzymane do wypisu ze szpitala
Doustne leki przeciwpłytkowe:
-aspiryna (ASA) jest zalecana u wszystkich pacjentów z NSTE-ACS bez przeciwwskazań w początkowej dawce 160-325mg, następnie w dawce podtrzymującej 75-100mg długoterminowo
-wszystkim pacjentom zalecana jest niezwłocznie nasycająca dawka klopidogrelu (300mg), a następnie 75 mg klopidogrelu dziennie; klopidogrel powinien być utrzymywany przez 12 miesięcy jeśli nie będzie nadmiernego ryzyka krwawienia
-u pacjentów u których rozważane jest leczenie inwazyjne dawka nasycająca w ilości 600mg klopidogrelu może być stosowana do osiągnięcia szybszego zahamowania funkcji płytek
Inhibitory receptora GPIIb/IIIa:
- u pacjentów średniego do wysokiego ryzyka, szczególnie z podwyższonym poziomem troponin, obniżeniem odcinka ST lub cukrzycą, zalecana jest zarówno eptifibatydyna jak i tirofiban w początkowym leczeniu w dodatku do doustnych leków przeciwpłytkowych
-wybór kombinacji leków przeciwpłytkowych z antykoagulantami powinien być dokonany z uwzględnieniem ryzyka niedokrwienia i krwawienia
-pacjenci , otrzymujący początkową terapię eptifibatydyną lub tirofibanem przed angiografią powinni być utrzymywani na tych samych lekach podczas i po PCI
-u pacjentów wysokiego ryzyka nie leczonych inhibitorami receptora GP IIb/IIIa przed PCI, zalecany jest abciksimab niezwłocznie po angiografii; zastosowanie eptifibatydyny lub tirofibanu w tej sytuacji jest gorzej ustalone
-inhibitory receptora GP IIb/IIIa muszą być stosowane w połączeniu z anykoagulantem
-biwalirudyna może być alternatywa do inhibitora GPIIb/IIIa łączonego z heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową
-jeśli PCI jest planowany w ciągu 24 h z inhibitorem GPIIb/IIIa, najbezpieczniej jest zastosować abciksimab
Zalecenia w przypadku oporności na leki przeciwpłytkowe:
-niesteroidowe leki przeciwzapalne nie powinny być podawane w kombinacji z ASA lub klopidogrelem
-klopidogrel może być podawany ze wszystkimi statynami
Zalecenia dotyczące inwazyjnej oceny i rewaskularyzacji:
-pilna koronarografia jest zalecana u pacjentów z oporną lub nawracająca dławicą z dynamicznymi odchyleniami odcinka ST, niewydolnością serca, zagrażającymi życiu arytmiami lub niestabilnością hemodynamiczną
-wczesna(<72h) angiografia z następczą rewaskularyzacją (PCI lub CABG) jest zalecana u pacjentów z cechami średniego do wysokiego ryzyka
-rutynowa inwazyjna ocena u pacjentów bez cech średniego do wysokiego ryzyka nie jest zalecana, ale nieinwazyjna ocena wzbudzenia niedokrwienia jest wskazana
-PCI nie jest zalecane w przypadku braku istotnych zwężeń
Zalecenia dotyczące terapii obniżającej poziom lipidów:
-statyny są zalecane u wszystkich pacjentów z NSTE-ACS ( w przypadku braku przeciwwskazań) niezależnie od poziomu cholesterolu
Beta-blokery powinny być podane wszystkim pacjentom z upośledzona funkcją lewej komory
ACE inhibitory są wskazane w terapii długoterminowej u wszystkich pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory <40% oraz u pacjentów z cukrzycą, NT lub niewydolnością nerek, jeśli nie ma przeciwwskazań
ACE inhibitory powinny być rozważone u wszystkich pacjentów w celu zapobiegania nawrotom epizodów niedokrwiennych
Blokery receptora angiotensyny powinny być rozważone u pacjentów którzy nie tolerują inhibitorów ACE albo/i którzy mają niewydolność serca lub zawał serca z frakcją wyrzutową <40%
Bloker receptora aldosteronu powinien być rozważony u pacjentów po zawale mięśnia serca, którzy są leczeni inhibitorami ACE i BB oraz mają LVEF<40% albo cukrzycę lub niewydolność serca bez znaczącej dysfunkcji nerek czy hiperkaliemii.