Kwestionariusz Oserwacji Klinicznych

Imię ............................................................

Nazwisko....................................................

Data urodzenia............................................

Data badania..............................................

Wiek dziecka.............................................

Telefon......................................................

1. Ogólne wrażenie:.........................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

2. Obronność dotykowa

3 - brak reakcji

2 - dyskomfort

1 - wyraźna reakcja obronna

3. Napięcie mięśniowe

3 - prawidłowe

2 - nieznacznie obniżone

1 - hypotonia

X - hypertonia

Różnice P/L...............................................................................................................

4. Preferencja oka oko ręka

- spojrzenie przez dziurkę od klucza/papier P/L P/L

- spojrzenie przez otwór w innym przedmiocie P/L P/L

- kalejdoskop P/L P/L

5. Ruch gałek ocznych

1. Wodzenie za przedmiotem

..........................

..........................

..........................

..........................

..........................

..........................

............................

---