Poprzednie wykłady dotyczyły osteoporozy.
↓ unieruchomienie
↓ brak grawitacji
W4_Schorzenia reumatoidalne(4):
Reaktywne zapalenie stawów - zespół Reitera
ZZSK
Łuszczycowe zapalenie stawów
RZS
W5_Choroba zwyrodnieniowa
W6_Inne:
Infekcyjne zapalenie stawów
?
Dna moczanowa
Reumatyzm tkanek miękkich
Reaktywne zapalenie stawów
Reaktywne zapalenie stawów (zespół Reitera) to jałowe zapalenie po przebytym zakażeniu układu moczowo-płciowego, gardła, przewodu pokarmowego z towarzyszącym zapaleniem cewki moczowej lub szyjki macicy, zapaleniem spojówek oraz zmianami skórno-śluzówkowymi.
Należy do grupy spondyloartropatii ujemnych, w których nie występuje czynnik reumatoidalny (określa reakcję immunologiczną...). Jest częściowo związane z obecnością w stawie Chlamydiae trachomatis. Podatni na zachorowanie są chorzy, u których występuje antygen HLA-B27. Objawy stawowe pojawiają się zazwyczaj 3-4 tygodnie po infekcji. W odróżnieniu od septycznego zapalenia stawów w zespole Reitera ujemne są posiewy płynu stawowego i maziówki.
Symptomologia
U chorych na reaktywne zapalenie stawów występują nasilone objawy ogólne: gorączka, zmęczenie i brak apetytu. Towarzyszy im znacznie ↑ wartość OB.
Ponadto w badaniu można stwierdzić:
asymetryczne, wędrujące zapalenie jednego stawu lub kilku stawów dźwigających ciężar ciała - kolanowych, skokowych, biodrowych
zapalenie i obrzęk całego palca lub ręki
dolegliwości bólowe okolicy L-S lub pośladków
ostre zapalenie spojówek lub przedniego odcinka naczyniówki
hiperkeratotyczne zmiany skórne na dłoniach lub podeszwach (nadmierne rogowacenie)
Niekiedy występuje zapalenie przyczepów ścięgien + zapalenie rozcięgna podeszwowego lub ścięgna Achillesa, jałowe zapalenie cewki moczowej i owrzodzenia w jamie ustnej.
Rzadko dochodzi do zapalenia mięśnia sercowego lub nerek. Zróżnicowany przebieg choroby - od łagodnych bólów stawowych do szybkiego kalectwa. Po przebyciu choroby występują często bóle stawowe i nawracają objawy kliniczne. U większości ustępuje samoistnie po 4-6 miesiącach, ale niekiedy przybiera postać przewlekłej, nawrotowej i destrukcyjnej artropatii obwodowej obejmującej zazwyczaj stawy kolanowe i skokowe.
Rokowanie jest dobre, często zdarzają się samoistne wyzdrowienia.
Różnicowanie
Należy wykluczać septyczne zapalenie stawów, dlatego konieczna jest aspiracja płynu stawowego. U chorych z zajęciem układu moczowo-płciowego należy wykluczyć zakażenie dwoinką rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae). Krwawa i długo trwająca biegunka może sugerować chorobę Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub inną chorobę jelit. Zespół Reitera może również towarzyszyć zakażeniu wirusem HIV.
Zapalenie stawów i zmiany skórne typowe dla przewlekłego reaktywnego zapalenia stawów mogą być podobne do zmian obserwowanych w łuszczycowym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa lub zespole Behceta [czyt. Behseta].
Lecznie
Do nadrzędnych celów leczenia ostrej postaci choroby należą:
zahamowanie procesu zapalnego w stawie przez zastosowanie leków przeciwzapalnych (uwaga! objawy nieporządane leczenia: niewydolność wątroby, krwawienie z dróg pokarmowych, inne)
leczenie pozastawowych objawów choroby (np. objawów ocznych)
wdrażanie fizjoterapii, której celem jest złagodzenie objawów i zapobieganie lub zminimalizowanie czynnościowego upośledzenia (choroba obejmuje stawy lokomocyjne!)
Fizjoterapia
W ostrym okresie choroby niezbędne bywa unieruchomienie stawu za pomocą szyny. U chorych z zapaleniem stawów przodostopia, stawu skokowego górnego lub dolnego wykonaniecprostego stabilizatora może zrdukować ból i zachować możliwość chodzenia. Stan chorego poprawia sie po wypoczynku w łóżku, należy jednak wprowadzić program ćwiczeń biernych w celu uniknięcia przykurczów w stawach i zaników mięśniowych. Miejscowe zastosowanie krioterapii pomaga w złagodzeniu bólu stawowego lub okołostawowego. Natychmiast po ustąpieniu procesu zapalnego, chory powinien rozpocząć ćwiczenia czynnych ruchów w celu przywrócenia pełnej ruchomości w stawie.
Farmakoterapia
Niesteroidowe leki przeciwzapalne są podstawowymi środkami farmakologicznymi. Glikokortykosteroidy stosuje się niekiedy dostawowo lub okołostawowo.
W przypadku przewlekłego zapalenia stawów stosuje się podobnie jak w RZS leki modyfikujące przebieg choroby, a u chorych z zakażeniem Chlamydia trochomatis podaje się tetracykliny.
Zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)
Choroba Bechterewa, choroba Mariego-Struempela, spondylosis ankylopoetica
Uogólnione schorzenie reumatyczne charakteryzujace się zapaleniem stawów kręgosłupa i dużych stawów obwodowych.
ZZSK jest zaliczane razem z zespołem Reitera (wenerycznym i biegunkowym), łuszczycą, reaktywnym zapaleniem stawów, zmianami stawowymi w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, chorobą Leśniowskiego-Crohna i chorobą Whipple'a do grupy seroujemnych spondyloartropatii.
Epidemiologia i etiopatogeneza
Występuje 3-4 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.
Rozpoczyna się najczęściej między 20-40 r.ż.
Choruje 0,5 do 1% osób rasy białej (dane nieco przesadzone?)
10-20 razy częściej występuje u krewnych pierwszego stopnia niż w ogólnej populacji
Ryzyko wystąpienia choroby u osób, u których występują antygeny zgodności tkankowej HLA-B27 wynosi 20%. Antygeny te występują u 95% chorych z ZZSK, w całej populacji częstość ta wynosi 8%.
Symptomologia
Pierwszymi objawami są bóle pleców, ale choroba może zaczynać się od dolegliwości w stawach krzyżowo-biodrowych (u kobiet i dzieci) - tępy, głęboki ból, nasilający się w nocy, a zwłaszcza nad ranem. Rzadko występuje ostre zapalenie tęczówki.
Wczesne objawy:
↓ ruchomości klatki piersiowej wynikające z zajęcia procesem chorobowym stawów żebrowo-kręgowych, umiarkowana gorączka, zmęczenie, brak apetytu, utrata masy ciała i niedokrwistość
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych powoduje bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej występujące zwłaszcza nocą lub rano z ewentualnym promieniowaniem do ud
dolegliwości bólowe występujące przy opukiwaniu i przy ruchach w stawach krzyżowo-biodrowych
istnieje tendencja do oddawania stolca w pozycji uniesionej
Stwierdzić można...
Obecność objawu Mannella - bóle w okolicy krzyżowo-lędźwiowej, jeśli u chorego leżącego na boku kończyna dolna zostanie maksymalnie zgięta, to druga ulega retrofleksji.
Zapalenie stawów kręgowych (spondylitis) powoduje nawracający ból pleców, często [mocny, nocny??] o zmiennym nasileniu.
Ponadto występuje poranna sztywność stawów, ustępująca podczas ruchu. Początkowo występują bóle kręgosłupa w górnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego i dolnym piersiowego, narasta ograniczenie ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej. Pochylona lub przygięta postawa zmniejsza ból pleców i skurcz mięśni przykręgosłupowych, dlatego u nie leczonych chorych często dochodzi do nadmiernego uwypuklenia kyfozy piersiowej. Towarzyszy temu spłaszczenie lordozy lędźwiowej, a także pogłębienie lordozy szyjnej.
W miarę postępu choroby dochodzi do ↓ ruchomości oddechowej klatki piersiowej, jej spłaszczenia w wymiarze strzałkowym oraz przyjęcia przez chorego brzusznego toru oddechowego.
Ocenie postępów choroby służą obiektywne badania określające odstęp palce-podłoga, różnicę obwodu klatki piersiowej w czasie wdechu i wydechu, odstęp potylica-ściana, odległość podbródek-mostek. Ruchomość kręgosłupa lędźwiowego określa test Schobera wykonywany w postawie stojącej (odstęp 10 cm od 5 kręgu lędźwiowego w kierunku głowy; przy prawidłowej ruchomości tej części kręgosłupa powinien ↑ o minimum 4 cm. Test Otta służy do określania ruchomości w odcinku piersiowym. W postawie stojącej odstęp 30cm od 7 kręgu szyjnego w kierunku ogonowym ↑ o minimum 3cm (prawidłowo).
U 1/3 chorych występuje również zapalenie stawów obwodowych. Bóle w klatce piersiowej spowodowane są przez zapalenie połączenia rękojeści i trzonu mostka (synchondritis). Zapalenie spojenia łonowego (symphusitis) może powodować dolegliwości bólowe kości łonowej.
Czasem: bolesne zapalenia przyczepów ścięgnistych (zapalne entezopatie), Achillesa, rozcięgna podeszwowego, krętarzy, kości kulszowej, grzebienia miednicy.
Czasem ostre zapalenie tęczówki.
Objawy neurologiczne są wywołane uciskiem korzonków nerwowych lub rwą kulszową, złamaniem kręgów czy ich podwichnięciem. Niekiedy występuje zespół ogona końskiego - charakteryzuje się impotencją, nietrzymaniem moczu, osłabieniem czucia w pęcherzu moczowym i odbytnicy oraz brakiem odruchów ze ścięgna Achillesa.
Objawy sercowo-naczyniowe: niedomykalność zastawki aortalnej, dusznica bolesna, zapalenie osierdzia oraz zaburzenia przewodnictwa.
Zwłóknienie górnego płata płuca...
ZZSK charakteryzuje się łagodnym lub umiarkowanie nasilonym czynnym zapaleniem stawów kręgosłupa występujących na przemian z niemal lub całkowicie nieaktywnymi okresami choroby.
Właściwa rehabilitacja łagodzi, ale czasem ciężkie.
Inwalidztwo wynika z:
zesztywnienia stawów krzyżowo-biodrowych
zaburzenia wentylacji płuc z upośledzenia czynności układu oddechowego
nawracającego zapalenia tęczówki w następstwie których dochodzi do upośledzenia wzroku
Powikłania
Usztywnienie kręgosłupa z niekorzystnymi zaburzeniami krzywizn fizjologicznych i ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej.
Rozpoznanie
Dla potwierdzenia rozpoznania konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego!
Najwcześniejsze zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych pod postacią pseudorozszerzenia wywołanego podchrzęstnymi nadżerkami, stwardnieniem, a w późniejszym okresie zwężeniem szpary stawowej.
Wczesne zmiany w górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa polegają na kwadratowieniu i demineralizacji trzonów, wapnieniu więzadeł i tworzeniu jednego lub dwóch syndesmofitów. Klasyczny obraz kręgosłupa w kształcie kija bambusowego z widocznymi syndesmofitami i rozległym zwapnieniem więzadeł przykręgosłupowych nie występuje we wczesnym okresie choroby. Zmiany te pojawiają się u nielicznych chorych i rozwijają się po przeciętnie 10 latach trwania choroby.
Dochodzi też do kostniejącego zesztywnienia stawów międzykręgowych, zwapnienia aparatu więzadłowego kręgosłupa, występują też entezopatie z kostniejącym zapaleniem okostnej np. ostrogi kości piętowej.
Rozpoznanie różnicowe
wypadnięcie krążka międzykręgowego - ograniczone do kręgosłupa, nie towarzyszą objawy ogólne (zmęczenie, brak apetytu czy utrata masy ciała) OB i inne wyniki laboratoryjne są prawidłowe
reaktywne zapalenie stawów i zespół Reitera
gruźlicze zapalenie kręgosłupa - rozpoczyna się w trzonie kręgu..., zlokalizowane w jednym kręgu, typowo zajęte dwa kręgi; serowacenie, zapadnięcie się kręgów...
zespół... (DISH)
enteroartropatyczne zapalenie stawów z zapaleniem kręgosłupa w chorobie Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i w chorobie Whipple'a - przewlekłe choroby jelit
łuszczycowe zapalenie stawów - łuszczyca skóry
choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa - brak objawów zapalenia
Leczenie
Cele:
zmniejszenie bólu i sztywności
przywrócenie prawidłowej ruchomości kręgosłupa, bioder i klatki piersiowej
utrzymanie prawidłowej postawy
ograniczenie rozwoju niepełnosprawności
zapobieganie i odpowiednie leczenie powikłań
Fizjoterapia
Aktywność ruchowa jest u chorych z ZZSK istotnym czynnikiem leczniczym. Fizjoterapia jest podstawową metodą leczenia ZZSK. Wszyscy chorzy z ustalonym rozpoznaniem powinni być kierowani do fizjoterapeuty w celu ustalenia sposobu leczenia. Konieczne jest nauczenie ich zestawów ćwiczeń, utrzymujących prawidłową postawę i pełny... [c.d.n.]
REUMATOLOGIA
W4_04.12.2006 r.
- 6 -