Stopa końsko - szpotawa (pes equinovarus)

Jest jedną z najczęstszych i najcięższych wad wrodzonych stopy. Polega na zgięciu podeszwowym stopy, przywiedzeniu przodostopia i odwróceniu stopy. W wadzie tej zaburzenia dotyczą nie tylko elementów kostnych stopy ale również mięśni i ścięgien. Leczenie powinno być rozpoczęte w pierwszych tygodniach życia dziecka. Polega ono na stopniowych redresjach i unieruchomieniu stopy, aż do uzyskania prawidłowego ustawienia. W cięższych postaciach wady oraz u dzieci, u których leczenie rozpoczęto późno, konieczna jest operacja i długotrwała rehabilitacja.

Przyczyną wady są zaburzenia układu nerwowo-mięśniowego, zwykle uwarunkowane genetycznie.

Wyróżnia się dwie postacie:

- postać porażenna

występuje rzadko, defrormaacja stopy jak w postaci wrodzonej, występują charakterystyczne zmiany w mięśniach, skórze i paznokciach

- postać wrodzona

Połączenie ustawienia końskiego, szpotawego i stopy wydrążonej. W cięższych przypadkach dochodzi do deformacji stawów stępu, skokowo-stępowych i śródstopno-paliczkowych.

Podział:

I

• Postać habitualna (ulożeniowa) charakteryzuje się normalną wielkością stopy. Wszystkie elementy jej kośćca i mięśnie są normalnie rozwinięte. Stopa taka łatwo poddaje się korekcji i rozwija się prawidłowo. Zaburzenie to przeważnie jest skutkiem nieprawidłowego ustawienia stopy w łonie matki przed porodem.

• Postać idiopatyczna (najczęstsza) - stopa jest nieco mniejsza i w czasie pierwszego badania nie można uzyskać pełnej biernej korekcji szpotawości przywiedzenia oraz stwierdza się utrwalone ustawienie końskie. Rokowanie co do wyleczenia zachowawczego jest pomyślne jedynie w połowie przypadków. Pozostałe stopy wymagają leczenia operacyjnego.

• Postać teratogenna - stopa jest krótka, szeroka i sztywna o zmienionych obrysach, wykazuje znaczną szpotawość i ustawienie końskie, w tym również ustawienie końskie przodostopia. Próba korekcji napotyka bierny opór. Towarzyszy ona mielodysplazji, artrogrypozie lub wrodzonym wadom w budowie kośćca stopy:

II

- Typ I (stiff-stiff) jest stopą teratogenną z korektywnością ustawienia końskiego i przywiedzenia poniżej 20%, przy szpotawości stępu powyżej 45˚ istnieją wskazania do wczesnego podjęcia leczenia operacyjnego około 3.-5. miesiąca życia, którego wyniki w 50% przypadków są złe).

- Typ II (stiff-soft) występuje najczęściej (około 60% przypadków), z korektywnością zniekształceń w płaszczyźnie strzałkowej i horyzontalnej poniżej 50% (leczenie polega na kilkumiesięcznym postępowaniu mającym na celu poprawienie morfologii stopy, a następnie operacji).

- Typ III (soft-stift) z korektywnością ustawienia w płaszczyźnie strzałkowej i horyzontalnej poniżej 50%, przy szpotawości stępu poniżej 20˚ (leczenie nieoperacyjne jest skuteczne, jeżeli zostanie rozpoczęte bezpośrednio po urodzeniu, jeśli po 6.-8. miesiącu życia brak pełnej repozycji - zabieg operacyjny).

- Typ IV (soft-soft) stanowi stopę habitualną łatwą do korekcji (poddaje się leczeniu nieoperacyjnemu).

Objawy:

- wewnętrzny brzeg stopy jest uniesiony i skrócony, naturalne wysklepienie zwiększone, ·

- łuk podłużny jest większy,

- zewnętrzny brzeg stopy staje się wypukły i jeśli dziecko chodzi, to na tej części stopy spoczywa ciężar ciała,

- skóra w okolicy zewnętrznego brzegu stopy grubieje i dochodzi do wykształcenia się nieprawidłowych torebek stawowych,

- pięta jest mała i nie rozwija się w miarę wzrostu dziecka,

- w przypadku zniekształcenia obustronnego chód jest niezgrabny i kaczkowaty,

- znaczne ograniczenie ruchów stopy.

Zmiany patologiczne dotyczą kości, więzadeł i mięśni.

W obrębie kości dochodzi do przemieszczenia kości skokowej ku przodowi tak, że zostaje zwichnięta ze swojego położenia.

Główka i szyjka kości skokowej kierują się ku dołowi i do przodu. Dodatkowo szyjka wydłuża się. Przód j ej ulega poszerzeniu. W tej sytuacji nastawienie kości skokowej sprawia trudności, gdyż jest ona za szeroka, aby można ją wstawić w widełki stawu skokowego. Kość piętowa j uniesiona, przechylona do wewnątrz i skręcona dośrodkowo wzdłuż pionowej osi. Kości stępu są przesunięte ku górze i do środka. W niektórych przypadkach się brak kości łódkowatej.

Kość piszczelowa może być skręcona do środka tak, że kostka boczna przesuwa się do przodu.

W obrębie więzadeł przykurczone są:

· powięź podeszwowa oraz więzadła podeszwy stopy,

· więzadła strony wewnętrznej, szczególnie "resorowe",

· tylne i wewnętrzne więzadła stawu skokowego.

Rozciągnięciu ulegają więzadła grzbietowej i bocznej powierzchni stopy.

W obrębie mięśni przykurczone są:

· ścięgno Achillesa,

· mięśnie przedniej grupy piszczeli,

· mięsień piszczelowy tylny.

Rozciągnięte są mięśnie strzałkowe, natomiast mięśnie łydki ulegają zanikowi.

Stosowane zabiegi

Mają na celu skorygowanie zniekształcenia, jednak schemat postępowania uzależniony jest od wieku dziecka, a tym samym od okresu nie leczonej deformacji.

Pacjentów dzielimy na trzy grupy wiekowe:

- grupa pierwsza - niemowlęta i dzieci do 2 miesiąca życia

- grupa druga - dzieci w wieku od 2 miesięcy do 2 lat

- grupa trzecia - dzieci w wieku powyżej 2 lat.

U niemowląt możliwa jest korekcja ręczna bez znieczulenia. Może być ona wykonywana zarówno w trakcie masażu, i w trakcie ćwiczeń. Ze względu na małą stopę u niemowląt można prowadzić jednocześnie korekcję wszystkich deformacji. W praktyce jedni wolą korygować każdą deformację inni natomiast pozostawiają zniekształcenie zgięcia podeszwowego dopóki nie usuną szpotawości i wydrążenia. Po wykonaniu rękoczynów stopę unieruchamia się w ustawieniu korekcyjnym. Unieruchomienie za pomocą przylepca polega na założeniu dwóch pasów. Jeden pas przylepca prowadzi się od wewnętrznego kłykcia kości piszczelowej pod piętę i do góry po zewnętrznej powierzchni podudzia celem ustawienia pięty w pozycji koślawej. Drugi pas przylepca prowadzimy od miejsca poniżej kostki zewnętrznej w poprzek grzbietu stopy i pod duży palec, ustawiając stopę w pozycji koślawej. Jeżeli ten sposób unieruchomienia nie przynosi rezultatu w ciągu 2 miesięcy, należy zmienić rodzaj usztywnienia.

Gdy dziecko ukończyło drugi miesiąc życia, a nie przekroczyło drugiego roku, konieczne jest wykonanie rękoczynów siłowych w znieczuleniu. Po tym zabiegu stopę unieruchamia się w szynie lub w opatrunku gipsowym (należy go zmieniać co 2 - 3 tygodnie).

U dzieci powyżej drugiego roku życia jedynym sposobem usunięcia zniekształcenia jest zabieg chirurgiczny (przecięcie przykurczonych elementów stopy i ewentualnie osteotomia na kościach stępu, jeżeli dziecko przekroczyło 8. rok życia).

Fizykoterapia

Jeżeli lekarz prowadzący zadecyduje, można stosować:

promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta, helioterapię, parafino terapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masaż

Masaż dla pierwszej grupy składa się z czterech faz.

W fazie pierwszej stosujemy łagodny masaż stopy, stawu skokowego i podudzia.

W fazie drugiej wykonujemy głaskania i powolne, lecz głębokie rozcierania podeszwowej strony stopy, wewnętrznej strony stopy, mięśni przedniej grupy piszczeli, mięśnia piszczelowego tylnego i ścięgna Achillesa.

W fazie trzeciej wykonujemy korekcję zniekształcenia.

W fazie czwartej wykonujemy głaskania, energiczne rozcierania i ugniatanie poprzeczne grzbietowej i bocznej powierzchni stopy, mięśni strzałkowych i mięśni łydki.

U dzieci, które ukończyły 2 miesiące, a nie przekroczyły 2 lat życia, w czasie założonego usztywnienia postępujemy jak w analogicznym okresie każdego innego zniekształcenia stopy.

Po zdjęciu opatrunku usztywniającego kilka pierwszych zabiegów poświęcimy na odżywienie, natłuszczenie i uelastycznienie skóry po długotrwałym opatrunku gipsowym. W kolejnych zabiegach postępujemy podobne jak w masażu u dzieci do drugiego miesiąca życia. Pomijamy jednak fazę trzecią (korekcja zniekształcenia).

U dzieci, które ukończyły dwa lata, po zdjęciu opatrunku gipsowego postępujemy podobnie jak po złamaniach, uwzględniając w zależności od potrzeb:

odżywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki natłuszczające i odżywcze), zmiękczenie blizny i zlikwidowanie zrostów, uelastycznienie torebek stawowych, "rozruszanie" stawów, zwiększenie masy i siły mięśniowej (szczególnie mięśni łydki).

Kinezyterapia

U pacjentów we wczesnym okresie choroby kinezyterapia polega na wykonywaniu kilka razy dziennie opisanej redresji biernej (korekcji), po której zakłada się usztywnienie (specjalne bandażowanie, przylepce, szyna) w celu utrzymania efektów korekcji.

U pacjentów w unieruchomieniu po zabiegach chirurgicznych stosuje się:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia czynne z oporem zdrowej kończyny dolnej

- obciążanie stopy (za zgodą chirurga, nie wcześnie cztery tygodnie po zabiegu),

- ćwiczenia ogólnie usprawniające kończyny dolne

Po zdjęciu unieruchomienia wykonujemy:

. ćwiczenia bierne i czynne stopy,

· ćwiczenia czynne wolne z dawkowanym oporem ruchów odwodzenia i nawracania stopy (pięta stabilizowana)

· naukę chodzenia w obuwiu ortopedycznym.

· Po ćwiczeniach należy zakładać łuskę stabilizującą.

· Istnieje konieczność prowadzenia ćwiczeń usprawniających przez kilka miesięcy.

---