TEMAT: ZAKAŻENIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH:

• bakteryjne:

Streptococcus pyogenes /gr. A/ - płonica, rzadziej inne /C,G/

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Corynebacterium diphtheriae

Moraxella catarrhalis

Mycoplasma pneumoniae

Fusobacterium fusiforme + Borrelia vincenti - angina Plaut - Vincenti

pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae /Klebsiella rhinoscleromatis/

pałeczki niefermentujące /Pseudomonas, Acinetobacter, Alcaligenes/.

pałeczki Gram- ujemne: Haemophilus influenzae / typ b - zapalenie nagłośni Bordetella pertusis

pałeczki Gram - dodatnie: Listeria monocytogenes

• wirusowe:

Adenowirusy

Influenza virus A,B

Parainfluenza virus typ 1-3

Rhinovirus

Enterowirusy

Koronawirusy

Wirus RS

Wirus Epsteina - Barr /mononukleoza zakaźna/

• grzybicze:

Candida albicans i inne drożdżaki.

ZAKAŻENIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

Do górnych dróg oddechowych należą: nos, zatoki oboczne nosa, ucho środkowe, nosogardło, gardło środkowe, oraz krtaniowa część gardła. Ważnymi strukturami górnych dróg oddechowych są ponadto migdałki podniebienne i migdałek gardłowy.

Do zakażeń górnych dróg oddechowych zaliczane są przede wszystkim:

• zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (pharyngotonsillitis),

• zapalenie zatok (sinusitis),

• zapalenie ucha środkowego (otitis media acuta),

• zapalenie nagłośni (epiglottitis),

• zapalenie krtani (laryngitis).

Większość zakażeń górnych dróg oddechowych ( 80 % i więcej) ma etiologię wirusową, tylko nieliczne wywoływane są przez bakterie. Zakażenia wirusowe mogą prowadzić do rozwoju ostrego lub przewlekłego zapalenia bakteryjnego.

Zapalenie gardła i migdałków manifestuje się gorączką, bólem gardła, powiększeniem migdałków podniebiennych i bolesnym obrzękiem węzłów chłonnych podżuchwowych. Katar i rhinorrhoea są typowe dla zakażeń wirusowych.

Do bakteryjnych czynników zapalenia gardła i migdałków należą najczęściej:

Streptococcus pyogenes /gr. A/ - płonica, rzadziej inne /B,C,G/; odpowiedzialne za anginę paciorkowcową;

Corynebacterium diphtheriae - angina błonicza często z charakterystycznymi nalotami, po zerwaniu których odsłonięte miejsca krwawią;

Fusobacterium fusiforme + Borrelia vincenti - angina Plaut - Vincenti, zwykle bezgorączkowa, z szarożółtymi nalotami na migdałkach, charakterystycznym przykrym zapachem z ust i często towarzyszącym zapaleniem dziąseł.

Zapalenie gardła mogą wywołać także Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus.

Wirusowe czynniki etiologiczne zapalenia gardła to przede wszystkim:

Rinowirusy, koronawirusy i adenowirusy odpowiedzialne za nieżyt błony śluzowej manifestujący się przekrwieniem gardła ( często także spojówek);

Wirusy Coxackie (typ A);

Herpes simplex virus (typ 1), wywołujący opryszczkowy nieżyt gardła ze zmianami pęcherzykowatymi, obejmującymi często także dziąsła (zakażenie częstsze u małych dzieci).

Zapalenie gardła może być elementem uogólnionej infekcji np. listeriozy (Listeria monocytogenes), grypy (Influenza virus), mononukleozy zakaźnej (Epstein- Barr virus), grzybicy uogólnionej (Candida albicans).

Zapalenia błony śluzowej nosa ma najczęściej charakter wysiękowy ze śluzową lub ropną wydzieliną. Czynnikiem odpowiedzialnym za te zmiany mogą być bakterie, w tym: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus gr. A,C i G, Staphylococcus aureus i Corynebacterium ulcerans oraz wirusy: głównie Rhinovirus i Parainfluenza virus.

Rzadką postacią zakażenia są:

• błonica nosa - zapalenie śluzówki nosa wywołane przez Corynebacterium diphtheriae, w którym obok wysięku pojawiają się naloty i nadżerki w okolicy warg i nozdrzy;

• twardziel - zapalenie błony śluzowej z wytworzeniem guzowatych nacieków spowodowane obecnością Klebsiella rhinoscleromatis,

• cuchnący nieżyt nosa charakteryzujący się przewlekłym, śluzowo- ropnym i cuchnącym wysiękiem, za który odpowiedzialna jest Klebsiella ozaenae.

Zapalenie zatok obocznych nosa stanowi najczęściej powikłanie w przebiegu przeziębienia lub zakażenia wirusowego górnych dróg oddechowych. Zapalenie zatok może wystąpić także u chorych z alergicznym nieżytem nosa, a także z anatomicznymi nieprawidłowościami w jego budowie ( skrzywienie przegrody nosowej ).

Zakażenia zatok najczęściej występują w okresie zima- wiosna, natomiast w lecie często wiążą się z pływaniem.

Zwykle są to zakażenia o etiologii bakteryjnej, przebiegające w formie ostrej lub przewlekłej.

Ostre zapalenie zatok może być wywołane przez: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (częsta w zakażeniach u dzieci poniżej 5 roku życia), Streptococcus gr. A, Staphylococcus aureus (najczęściej powodują zapalenie zatok sitowych i zatok czołowych) oraz bakterie beztlenowe.

W przewlekłym zapaleniu zatok u dzieci występują najczęściej : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, a u dorosłych, oprócz wyżej, wymienionych bakterie beztlenowe z rodzaju Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium i Pepto-streptococcus. W rzadkich przypadkach po intubacji dotchawiczej przez nos trwającej powyżej 48 godzin, w chorobach przewlekłych takich jak cukrzyca, ostra kwasica ketonowa lub neutropenia, może wystąpić grzybicze zapalenie zatok, spowodowane grzybami z rodzaju Rhizopus lub Aspergillus.

Ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (pseudokrup) towarzyszy często przeziębieniu lub grypie. Infekcja charakteryzuje się chrypką, bezgłosem a także zaburzeniem oddychania (u dzieci). W 90 % przypadków są to zakażenia wywołane wirusem grypy (typ A i B), paragrypy (typ 1,2,3), rhinowirusami, RS wirusami lub adenowirusami. Pozostałe 10 % to zakażenia o etiologii bakteryjnej z dominującą rolą Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae oraz Chlamydia pneumoniae.

Ostre zapalenie ucha środkowego - jego przyczyną jest zwykle zakażenie wirusowe górnych dróg oddechowych i nadkażenie florą jamy nowowo-gardłowej, wnikającą do ucha środkowego poprzez trąbkę słuchową.

Za zakażenie ucha środkowego najczęściej odpowiedzialne są: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, rzadziej Streptococcus pyogenes (grupa A), Staphylococcus aureus ( zakażenia przewlekłe ) oraz beztlenowe paciorkowce (zakażenia przewlekłe). Częsta jest też etiologia wirusowa ostrego zapalenia ucha środkowego
(występują tu te same wirusy co w infekcjach górnych dróg oddechowych) oraz zakażenia wirusowo - bakteryjne.

Zapalenie nagłośni - ostre schorzenie, zwykle występuje u dzieci poniżej 5-tego roku życia i jest wywołane najczęściej przez pałeczki Haemophilus influenzae typ b. Choroba wymaga natychmiastowej interwencji medycznej i podania antybiotyków drogą parenteralną.

Literatura:

1. „Choroby zakaźne” pod red. J. Juszczyka (wyd. Urban & Partner).

2. „Mikrobiologia lekarska” M. L. Zaremba ( wyd. PZWL ).

3. „Mikrobiologia i choroby zakaźne” G. Virella pod red. P. Heczko (wyd. Urban & Partner).

4. „Zarys chorób zakaźnych” pod red. J. Januszkiewicza ( wyd. PZWL ).

Do testu obowiązuje znajomość szczepień.

Pobieranie i transportowanie materiałów w kierunku zakażeń górnych dróg oddechowych.

Rodzaje pobieranych materiałów:

• Wymaz z gardła

• Wymaz z nosogardzieli

• Wymaz z nosa

• Wymaz z krtani

• Punktat z zatok

• Inne, w zależności od miejsca toczącego się procesu zapalnego

Sposoby pobierania

• Wymaz z gardła - sterylną wymazówką zwilżoną jałową solą fizjologiczną, lub wymazówką z bakteriologicznego zestawu transportowego pobrać materiał ze zmienionych zapalnie okolic tylnej ściany gardła, podniebienia lub migdałków.

Nie dotykać zdrowo wyglądających śluzówek i śliny.

• Wymaz z nosogardzieli -przy podejrzeniu zakażenia szczepami N.meningitidis, Haemophilus spp., B.pertussis

Pobranie przez nos - stosować wymazówkę o elastycznym trzonku.

• Pobranie przez jamę ustną - gdy nie ma możliwości pobrania przez nos .

• Przy podejrzeniu krztuśca - konieczna wymazówka z alginianem wapnia, pobieramy kilkakrotnie

• śluz z powierzchni nosogardzieli.

• Wymaz z nosa - przy użyciu wziernika nosowego i jałowej wymazówki. Przy podejrzeniu nosicielstwa S.aureus - pobrać 2 wymazy oddzielnie z każdego przedsionka nosa.

• Wymaz z krtani - stosować tylko bakteriologiczne zestawy transportowe.

• Wymaz spod nagłośni - w kierunku Chlamydia pneumoniae.

• Punktat z zatok - pobiera tylko laryngolog zgodnie z obowiązującymi procedurami zabiegowymi.

• Wymaz z migdałka - w kierunku anginy paciorkowcowej i anginy Plauta-Vincenta.

Uwagi !

Wszystkie materiały, oprócz wymazu z gardła, powinien pobierać lekarz laryngolog.

Przesyłanie materiałów do laboratorium

1. Wymazówki z pobranym materiałem można przesłać w jałowej probówce bez podłoża transportowego, gdy materiał zostanie opracowany w laboratorium do 3 godzin od pobrania.

2. Wymazówki na podłożu transportowym - możliwość przesłania do laboratorium do 72 godzin od pobrania. Do czasu dostarczenia do laboratorium przechowywać w temperaturze pokojowej.

Wykonanie badania bakteriologicznego materiałów z górnych dróg oddechowych.

Wstępna identyfikacja.

1. Na wszystkich podłożach wykonujemy posiew redukcyjny.

2. Posiew ogólny: - agar z krwią (AK) w kierunku g+ i g- ziarniaków

- agar Mc Conkeya (MC) w kierunku g- pałeczek

3. Posiewy ukierunkowane: - agar Casmana (C) z czynnikami X i V w kierunku Haemophilus

• agar Sabourauda (S) w kierunku Candida

• agar z krwią i tioglikolanem ( Ktg lub Schedlar) w kierunku bakterii beztlenowych (punktatu z zatok).

4. Preparat bezpośredni barwiony metodą Grama w kierunku anginy Plauta-Vincenta.

• Inkubacja: - wszystkie podłoża w temp. 37⁰C

• AK - eksykator lub cieplarka

• MC - cieplarka

• C - komora wilgotna

• S - cieplarka

• Ktg - warunki beztlenowe

- Czas inkubacji: 24-48 godzin, beztlenowce - 5 dni

- Izolacja: w przypadku wzrostu więcej niż jednego rodzaju bakterii należy wykonać posiewy

izolacyjne w celu uzyskania czystych hodowli.

- Identyfikacja: - ocena morfologii kolonii na poszczególnych podłożach

- wykonanie preparatów z hodowli (morfologia komórek)

- wykonanie testów identyfikujących gatunki

Opis przypadków:

Przypadek 1.

Rodzice 5-letniej dziewczynki zaalarmowali lekarza rodzinnego, zaniepokojeni wysoką gorączką, wymiotami i ogólnym osłabieniem u ich dziecka. W wywiadzie matka podaje ból gardła od trzech dni, brak apetytu, lekki stan podgorączkowy i bóle głowy. Badaniem fizykalnym stwierdzono, że dziewczynka gorączkuje (39^oC). Błony śluzowe są suche, węzły chłonne podżuchwowe powiększone. Stwierdza się również zaczerwienione gardło z obrzękniętymi migdałkami podniebiennymi , na których widoczne są białe naloty. Nad płucami opukowo i osłuchowo bez zmian patologicznych. Dziecko przytomne, kontakt zachowany.

1. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna choroby dziecka ?

2. Jakie badania diagnostyczne należy wykonać ?

3. Czy dziecko powinno być hospitalizowane ?

4. Czy należy rozpocząć leczenie, jeśli tak, to jakie i jak długo ?

5. Jakie powinno być dalsze postępowanie rodziców i lekarza ?

Przypadek 2.

2-letni chłopczyk został przywieziony przez rodziców na ostry dyżur pediatryczny z powodu duszności, gorączki (38^oC) oraz silnego bólu gardła. Od kilku godzin ból gardła znacznie się nasilił, dziecko z trudem łyka pokarm, jest niespokojne i płaczliwe. W badaniu fizykalnym stwierdza się: gorączkę (38^oC), oddech przyspieszony, tętno 140/min. Występuje również tkliwość i ból okolicy szyi i kości gnykowej przy palpacji oraz obrzęk i zaczerwienienie nagłośni. Nad płucami opukowo i osłuchowo bez zmian patologicznych.

1. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie ?

2. Jakie jest rozpoznanie różnicowe ?

3. Jakimi badaniami można potwierdzić ewentualne rozpoznanie ?

4. Czy dziecko powinno być hospitalizowane ?

5. Jakie leczenie należy wdrożyć ?

6. Jakie możliwe powikłania mogą wystąpić u dziecka ?

Przypadek 3.

38-letni mężczyzna zgłosił się do specjalisty laryngologa z powodu nawracających infekcji górnych dróg oddechowych. Ostatnia miała miejsce miesiąc temu. Pacjent skarżył się na stan podgorączkowy, bóle głowy, kaszel i ropny katar. Lekarz POZ zalecił antybiotykoterapię jednak mężczyzna nie zauważył poprawy swojego stanu zdrowia. Obecnie skarży się na silne bóle głowy, rozpierający ból w okolicy zatok przynosowych oraz obecność gęstej zielonkawej wydzieliny w przewodach nosowych. W badaniu fizykalnym: temperatura (37,3^o C), powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych oraz znaczna tkliwość przy ucisku na okolicę zatok szczękowych. Nad płucami opukowo i osłuchowo bez zmian patologicznych.

1. Jakie jest proponowane rozpoznanie ?

2. Jakie są możliwe czynniki etiologiczne zakażenia ?

3. Proponowane badania diagnostyczne ?

4. Proponowane leczenie ?

5. Możliwe powikłania ?

---