Katedra i Klinika Dermatologii

Collegium Medium w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Asystent: dr n.med. Wioletta Weiss-Konek

Student: Monika Górna, gr.7

Historia choroby

1. Badanie podmiotowe:

Pacjent lat 30, został przyjęty do Kliniki Dermatologii dn. 4 stycznia 2010r. z powodu zmian chorobowych w przebiegu leczenia łuszczycy.

Pacjent choruje na łuszczycę skóry od 3 lat . Pierwsze zmiany manifestowały się wykwitami krostkowymi na podłożu rumieniowym i złuszczającym. Zmiany zlokalizowane były w okolicach pach, pachwin, na skórze rąk i nóg. Przez okres ostatnich trzech lat występowały częste nawroty choroby, zmiany krostkowe występowały na całej skórze. Pacjentowi pobrano wycinek i rozpoznana została łuszczyca krostkowa. Od tej pory jest pod stałą kontrolą poradni dermatologicznej. Pacjent był hospitalizowany kilkakrotnie w Klinice Dermatologii w celu leczenia zaostrzeń łuszczycy, ostatni pobyt - 02.09.2009r. w czasie którego pacjent zaczął przyjmować Neotigason, jednak za względów finansowych został odstawiony i włączono Methotrexat. W połowie listopada 2009r. zrobiono morfologię - AspAT i AlAT w normie.

Pacjent choruje na epilepsję od 15 lat, nadciśnienie, w wieku 15 lat zarażony został żółtaczką typa A od matki. W wywiadzie rodzinnym siostra pacjenta lat 22 choruje na schizofrenię i nerwicę, brat lat 20 choruje na nerwicę. Chory określa warunki mieszkaniowe jako dobre. Pacjent nie pije alkoholu i pali 3-4 papierosy dziennie.

2. Badanie przedmiotowe:

Stan ogólny: dobry, pacjent świadomy i przytomny, zorientowany co do swojej osoby i otoczenia.

Ułożenie ciała: dowolne

Budowa ciała: pykniczna

Waga: 105kg.

Objawy życiowe:

-tętno 72/min

-oddech 17/min

-ciepłota ciała: prawidłowa

Stan odżywienia: nadmierny, otyłość brzuszna

Skóra i tkanka podskórna: tkanka podskórna nadmiernie rozwinięta; skóra prawidłowo ocieplona, wilgotna.

Obrzęki: brak.

Śluzówki: wilgotne.

Węzły chłonne: nie powiększone, nie bolesne.

Układ kostno stawowy: prawidłowy.

Głowa:

Czaszka średniowymiarowa, kształtna, opukowo i uciskowo niebolesna.

Gałki oczne: równe, prawidłowo osadzone, ruchome w pełnym zakresie.

Źrenice równe, symetryczne, reagujące na zbieżność, światło i akomodacje

Spojówki: różowe.

Jama ustna: wargi czerwone, błona śluzowa różowa, wilgotna, bez nalotów, uzębienie - braki, próchnica.

Klatka piersiowa:

Budowa: prawidłowa, symetryczna

Ruchomość oddechowa: prawidłowa, średnia częstość oddechów: 17/min

Odgłos opukowy: nad obu polami płuc odgłos opukowy jawny.

Szmer oddechowy: obustronnie pęcherzykowy prawidłowy.

Szmery dodatkowe: nie stwierdzam.

Tony serca: czyste, o prawidłowej akcentacji

Czynność serca: miarowa 72/min.

Brzuch:

Wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, symetryczny, miękki, nie bolesny na badanie palpacyjne

Opory patologiczne: nie stwierdzam.

Chełmoński - ujemny, Rovsing - ujemny, Bloomberg - ujemny

Układ moczowy:

Objaw Goldflama - obustronnie ujemny

Układ nerwowy:

Kontakt słowny z pacjentem utrudniony - upośledzenie umysłowe.

3. Badanie dermatologiczne:

Zmiany chorobowe dotyczą skóry gładkiej, skóry owłosionej głowy oraz paznokci.

Skóra gładka:

W chwili obecnej największe nasilenie zmian chorobowych występuje w okolicach dołów pachowych i pachwin.

Są to wykwity polimorficzne i niesymetryczne.

W dołach pachowych - widoczne zmiany posterydowe, liczne świeże rozstępy, poszerzenia naczyń - teleangiektazje, zlewne zmiany rumieniowe pokryte mazią.

W pachwinach widoczne również zmiany posterydowe oraz sinoczerwone rozległe rozstępy, występuje wiotkość i ścieńczenie skóry, zmiany wyprzeniowe w fałdach skórnych.

Zmiany ostro odgraniczone od skóry niezmienionej. Stan zapalny ostry w okolicy fałdów, w pozostałych przewlekły.

Na twarzy - pojedyncze zmiany drobnogrudkowe trądzikopodobne (trądzik posterydowy).

Brzuch - widoczne rozstępy.

Pomiędzy palcami nóg występuje złuszczanie, które przechodzi na powierzchnie boczne. Czwarty i piąty palec prawej nogi są zrośnięte.

Skóra owłosiona głowy:

Nieznaczne złuszczanie, drobne otrębiaste łuski wielkości < 0,4cm zlokalizowane głównie w okolicy ciemieniowej i skroniowej.

Paznokcie:

Zmienione płytki paznokciowe rąk i nóg. Powierzchnia płytek szorstka, delikatne bruzdowanie podłużne. Paznokcie zwężone, pogrubione, z tendencją do spełzania. Występuje rogowacienie podpaznokciowe. Objaw naparstka dodatni. Plam olejowych nie stwierdzam.

Rozpoznanie: Łuszczyca zwykła, nadciśnienie, padaczka.

Proponowane badania:

- Morfologia krwi oraz badanie wskaźników krzepnięcia.

- Enzymy wątrobowe (AspAT, AlAT).

- Zdjęcie radiologiczne żołądka - przy stosowaniu Metotreksatu.

- Stałe pomiary ciśnienia krwi.

- BUN, kreatynina - ocena wydolności nerek.

- Badanie mikologiczne - podejrzenie grzybicy międzypalcowej.

4. Rozpoznanie różnicowe:

* Liszaj płaski (lichen planus) - różni się:

- umiejscowieniem: okolica nadgarstka, powierzchnia wyprostna kończyn górnych i dolnych, boczne powierzchnie tułowia, może też dotyczyć błon śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych i okolic odbytu

- obecnością silnego świądu

- na powierzchni starszych wykwitów powstaje biała siateczka (Wickhama)

- charakterystyczne zmiany na paznokciach (linijne bruzdy, spełzanie płytek, a nawet całkowity zanik płytek)

- obraz histopatologiczny: hiperkeratoza (znaczny przerost warstwy rogowej), przerost warstwy ziarnistej (agranuloza) i kolczystej (akantoza), zwyrodnienie wodniczkowe warstwy podstawnej oraz naciek limfocytarny w skórze właściwej z ostrą granicą warstwy skórno-naskórkowej

* Łupież rumieniowy (Erythrasma) - różni się:

• oprócz pachwin charakterystyczna jest lokalizacja w przestrzeniach międzypalcowych stóp, rzadziej doły pachowe

• wykwity mają charakter rumieniowych plam barwy różowej, później żółtawej i ciemnobrunatnej, z otrębiastym złuszczeniem powierzchni

• nie ma świądu

* Wyprysk łojotokowy (eczema seborrhoicum) - różni się:

- dużymi objawami wysiękowymi

- zajęciem głównie okolic łojotokowych (twarz, okolica mostkowa i międzyłopatkowa)

- przerzedzeniem włosów w obrębie skóry głowy

* Przyłuszczyca grudkowa (pityriasis lichenoides chronica) - różni się:

- odmiennym umiejscowieniem (gł. Tułów i kończyny, z pominięciem dłoni i stóp)

- rozsianym charakterem grudek bez tendencji do skupiania się i zlewania

- występowaniem licznych elementów krwotocznych

- zmiany są w rozmaitym okresie rozwoju i są mniej złuszczone

* Kiłowa osutka łuszczycowata (exanthema lueticum psoriasiforme) - różni się:

- wielopostaciowością wykwitów (szczególnie podobieństwo do łuszczycy wykazują grudki kiłowe na dłoniach i stopach)

- powiększeniem węzłów chłonnych

- wybitnie dodatnimi odczynami serologicznymi

- współistnieniem zmian w obrębie błon śluzowych

* Łupież różowy Giberta (pityriasis rosea Gibert) - różni się:

- wykwitem: bladoróżowa plama, powiększająca się odśrodkowo, o złuszczającej powierzchni

- typową lokalizacją: tułów, dosiebne części kończyn

- kilkutygodniowym przebiegiem (4-6 tyg.)

- samoistnym ustępowaniem

* Grzybica skóry gładkiej (tinea cutis) - różni się:

- zmianami rumieniowo-złuszczającymi z obecnością wykwitów pęcherzowych i krostkowych, głównie na obwodzie

- rozmaitym umiejscowieniem, najczęściej na skórze nie osłoniętej (twarz, ręce, szyja)

- szybkim przebiegiem

- różnie nasilonym świądem

(rozstrzyga badanie mikologiczne)

* Grzybica pachwin (tinea inguinalis) - różni się:

• ogniskami chorobowymi, typu nieco wyniosłych plam o nieregularnym, niekiedy wielokolistym kształcie w związku z obwodowym szerzeniem się.

• czerwonawymi zmianami, z występującymi na obwodzie grudkami lub pęcherzykami.

(rozstrzyga badanie mikologiczne)

* Wyprzenie drożdżakowe (intertrigo candidamycetica) - różni się:

• dużym nasileniem zmian wysiękowych w głębi fałdów.

• ogniskami rumieniowo - wysiękowymi i złuszczającymi, ograniczonymi do miejsc przylegania fałdów, wykazującymi znaczną macerację naskórka i popękania w głębi fałdów.

• możliwością występowania rozsianych wykwitów pęcherzykowych lub nadżerkowych, zwanych satelitami.

• Najczęstszym umiejscowieniem: okolice międzypalcowe, głównie w III przestrzeni międzypalcowej rąk, niekiedy w przestrzeniach międzypalcowych stóp, okolice podsutkowe (u otyłych kobiet), okolice międzypośladkowe.

* Odmiana łuszczycopodobna podostrego tocznia rumieniowatego (SCLE-varietas psoriasiformis) - różni się:

- współistnieniem objawów tocznia

- wybitną nadwrażliwością na światło słoneczne

- obecnością w większości przypadków przeciwciał SS-A(Ro)/SS-B(La)

5. Proponowane leczenie:

• Convulex 150 mg rano.

• Sulpiryd 200mg rano.

• Methotrexat 2,5mg (we wtorki - 2 tabletki rano i 2 tabletki wieczorem, w środy - 2 tabletki rano).

• Kwas foliowy 15mg (w czwartki).

• Barwniki (grzybica między palcami).

• Maść do smarowania - fiolet gencjany.

6. Zalecenia:

- opieka przychodni dermatologicznej, neurologicznej oraz kardiologicznej.

- przeprowadzanie kontrolnych badań podstawowych.

- unikanie stresowego trybu życia oraz infekcji wirusowych i bakteryjnych.

- aktywność fizyczna i dieta.

- zaprzestanie palenia papierosów.

1

---