MEDYCYNA RATUNKOWA 04.10.2009 r.

Temat: Choroba niedokrwienne serca - OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE (OZW)

Klasyfikacja:

Choroba niedokrwienna serca obejmuje:

• dławice piersiową

• zawał mięśnia sercowego

• wstrząs kardiogenny

We współczesnej klasyfikacji rozróżnia się OZW które dzielą się na:

• niestabilną dławice piersiową

• zawał serca z uniesieniem ST (STEMI)

• zawał serca bez uniesienia ST (NSTEMI)

• nagły zgon sercowy

Dławica piersiowa - ból pochodzenia sercowego wskazujący na niedokrwienie mięśnia

sercowego.

• stabilna

• niestabilna

Zawał mięśnia sercowego - to martwica m.sercowego spowodowana niedokrwieniem,

zwykle na tle choroby wieńcowej. Stan w którym dochodzi do zupełnego odcięcia pewnego obszaru m.sercowego od ukrwienia na czas wystarczająco długi aby utworzyła się martwica.

PATOGENEZA OZW:

• miażdżyca tętnic wieńcowych (zamknięcie światła naczynia przez blaszkę miażdżycową lub zakrzep)

• pęknięcie niestabilnej blaszki miażdżycowej i wtórne formowanie się zakrzepu na powierzchni pęknięcia

• regionalne zmniejszenie przepływu krwi (spadek perfuzji)

• obrzęk zapalny lub alergiczny tętnic wieńcowych

Czynniki ryzyka:

• starzenie się (wiek krytyczny u mężczyzn 42 - 50 lat, kobiet 45 - 70 lat)

• płeć męska

• palenie tytoniu

• nadciśnienie tętnicze

• brak aktywności fizycznej

• cukrzyca

• otyłość (zwłaszcza brzuszna)

• predyspozycje rodzinne i genetyczne (zawał w rodzinie w wywiadzie)

• inne przyczyny przerostu lewej komory serca (kardiomiopatia)

• wysoki poziom cholesterolu

• zaburzenia proporcji pomiędzy cholesterolem LDL i HDL

• wysoki poziom trój glicerydów

OBRAZ KLINICZNY:

• badanie podmiotowe (wywiad)

• badanie przedmiotowe (parametry)

• badanie dodatkowe (laboratorium EKG itp.)

Badanie podmiotowe:

• ból wieńcowy:

• ból zamostkowy o charakterze ucisku, rozrywania, pieczenia

• ból trwający ponad 20 -30 min lub stale narastający

• ból po wysiłku, ale też często w porze nocnej

• ból promieniujący do żuchwy, lewego barku, lewej łopatki, szyi

• ból nie ustępujący po podaniu nitrogliceryny

• u osób starszych, cukrzyków - ekwiwalenty bólu - uczucie zatykania, duszności, niemożności wzięcia głębokiego wdechu

• śmiertelny lęk, bladość, potliwość, niepokój, osłabienie

• dolegliwości gastryczne (np. wymioty)

Badanie przedmiotowe:

• zaburzenia rytmu serca, najczęściej o typie:

• bradykardii (zwolnienie akcji serca i jego nierówna praca)

• tachyarytmie (przyspieszenie akcji serca i jego nierówna praca)

• spadek ciśnienia tętniczego

• objawy lewo- lub prawo komorowej niewydolności serca - duszność

Badanie dodatkowe:

EKG

• uniesienie odcinka ST o typie fali Parde'ego lub obniżenie ST z jednoczesnym odwróceniem T (STEMI i NSTEMI)

• ujemny załamek T

• obecność patologicznych Q

Lokalizacje zawału:

• zawał ściany przedniej - fala Pardee w odprowadzeniach V₁ , V₂

• zawał przegrody - fala Pardee widoczna w odprowadzeniach V₁ - V₄

I BOK	aVR	V3 przegroda	V4 przód
II DÓŁ	aVL bok	V3 przegroda	V5 bok
III DÓŁ	aVF dół	V3 przód	V6 bok

Badanie dodatkowe:

Echokardiografia - hipokinezja uszkodzonej ściany serca (upośledzenie kurczliwości ściany

niedokrwionej).

Badanie laboratoryjne - zmiany enzymatyczne

• TROPONINY

• CPK lub CK

• CK - MB

• AspAI

TROPONINA

• troponina wraz z zapisem EKG jest podstawowym narzędziem w ocenie ryzyka i podjęciu leczenia

• troponina to niskocząsteczkowe białko obecne we wszystkich mięśniach poprzecznie prążkowanych

• składa się z 3 jednostek białkowych C,T,I

• T-troponiny występują w komórkach mięśniowych i są z nich uwalniane w wyniku uszkodzenia

• u chorych z bólem w klatce piersiowej wzrost poziomu troponiny

Poza zawałem serca wzrost poziomu troponiny może wystąpić w kilku wyjątkowych sytuacjach:

• zastoinowa niewydolność krążenia

• toksyczne uszkodzenie m. sercowego

• zapalenie m. sercowego

• zaawansowana niewydolność nerek

• tętniak rozwarstwiający aorty

• rozległe oparzenia

POSTĘPOWANIE w OZW

• zebranie wywiadu (SAMPLE)

• kaniulacja żyły obwodowej

• wdrożenie schematu MONA

• stałe monitorowanie chorego (oddech, tętno, RR, puls oksymetria, EKG)

• unieruchomienie w pozycji leżącej (w razie obrzęku płuc - pozycja siedząca podparta z opuszczonymi kończynami dolnymi)

• transport do szpitala karetką - dostęp do defibrylatora (50% NZK w mechanizmie VT)

Schemat MONA:

M - morfina - dożylnie 3 - 5 mg co 5 - 15 min

O - oxygen (tlen) 4 - 8 l/min

N - nitrogliceryna 0,5 mg (1 tabletka pod język) lub 0,4 mg (w spoczynku) do 3 razy co

5 - 10 minut [ pod warunkiem, że ciśnienie > 90 mmHg]

A - aspiryna 300 - 500 mg doustnie (do rozgryzienia, rozpuszczenia)

Dalsze leczenie OZW

• leczenie trombolityczne (podanie streptokinazy - rozpuszczanie skrzepu)

• leczenie przeciw zakrzepowe (heparyna)

• leki beta - adrenolityczne

Leczenie inwazyjne zawału

Podskórna angloplastyka wieńcowa (PTCA) - mechaniczny zabieg usunięcia skrzepu w tętnicy wieńcowej (tzw. plastyka balonowa) poprzez wprowadzenie cewnika zakończonego balonikiem do tętnicy wieńcowej, gdzie następuje przebicie cewnikiem materiału zaporowego i rozdęcie balonika powoduje rozbicie zatoru.

Pomostowanie tętnicy wieńcowej (By - Pass) - wszczepienie sztucznych połączeń pomiędzy..

Wczesne powikłania zawału:

Najbardziej niebezpieczny okres : pierwsze 72 godz.

• zaburzenia rytmu

• niewydolność lewokomorowa. Jej następstwem może być:

• zastój w płucach i obrzęk płuc

• wstrząs kardiogenny

Migotanie komór jest najczęstszą, a niewydolność serca jako pompy drugą przyczyną zgonu chorego na zawał serca.

Powikłania rozległej martwicy mięśnia

• pęknięcie ściany i tamponada serca

• pęknięcie serca

• u wszystkich chorych z OZW należy stosować tlenoterapię

• nie należy podawać NTA u chorych:

• z ciśnieniem skurczowym < 90 mmHg

• bradykardia < 50/min

• u pacjentów którzy w ciągu ostatnich 24h przyjeli inhibitory fosfodesterazy (VIAGRA)

• jeżeli EKG świadczy o możliwości zawału serca należy dokonać transmisji zapisu