ZABURZENIA RYTMU SERCA

Droga impulsu:

Węzeł zatokowy - ogniska przedsionkowe - węzeł przedsionkowo - komorowy - ogniska komorowe

CZYNNOŚĆ	UKŁAD WSPÓŁCZULNY	UKŁAD PRZYWSPÓŁCZULNY
Częstość impulsacji	Ⴍ	Ⴏ
Szybkość przewodzenia	Ⴍ	Ⴏ
Siła skurczu	Ⴍ	Ⴏ
Pobudliwość ognisk	Ⴍ	Ⴏ (ogniska przedsionkowe i połączenia przedsionkowo - komorowe)

Bradykardia - częstość < 60/ min. - równe odległości między załamkami R

Bradyarytmia - częstość < 60/ min. - nierówne odległości między załamkami R, zmienione załamki

Arytmia - częstość między 60 a 100 - nierówne odległości między załamkami R, zmienione załamki

Tachykardia - częstość > 100/min - równe odległości między załamkami R

Tachyarytmia - częstość > 100/min; nierówne odległości między załamkami R, zmienione załamki

Bradykardia:

• zatokowa: < 60/minutę

• rytm z łącza przedsionkowo - komorowego: 40 - 60/minutę

• blok przedsionkowo - komorowy - 30 - 100/minutę

Rytm z częstotliwością 60 - 100/minutę:

• zatokowy

• migotanie przedsionków z wolną akcją komór

Rytm z częstotliwością 75 - 175/minutę - trzepotanie przedsionków z różnym blokiem

Rytm z częstotliwością 75 - 200/minutę - częstoskurcz przedsionków z różnym blokiem

Tachyarytmia:

• 100 - 180/minutę - częstoskurcz zatokowy, migotanie przedsionków z szybką akcją komór

• 150 - 250/minutę - częstoskurcz z reentry w węźle przedsionkowo - komorowym

• 120 - 250/minutę- częstoskurcz komorowy z dodatkową drogą przewodzenia

• 250 - 300/ minutę - trzepotanie komór

• 400 - 600/minutę - migotanie komór

• - ----------------------250 ------------------------350--------------------------450

częstoskurcz trzepotanie migotanie

napadowy

---------------------------------------------------------------

tachyarytmie z bardzo pobudzonym automatyzmem

Mechanizmy:

1. nieprawidłowe wytwarzanie bodźców

1. wzmożony automatyzm

2. automatyzm wyzwalany:

• wczesna repolaryzacja - „torsades de pointes”

• późna repolaryzacja

2. nieprawidłowe przewodzenie bodźców (reentry)

Ad.1b.

Torsades de pointes = wczesna repolaryzacja: faza 2 potencjału czynnościowego:

• hipokaliemia

• leki przedłużające potencjał czynnościowy

Późna repolaryzacja (faza 4):

• pojedyńcze lub seryjne skurcze dodatkowe

• glikozydy naparstnicy

• wzrost stężenia katecholamin

Ad.2.

Zjawisko reentry - zjawisko fali nawrotnej

• z drogi przewodzenia

• obszar jednokierunkowego bloku (przedłużona refrakcja w pierwszej z dróg)

• wolne przewodzenie w drugiej drodze

Ma związek z:

• migotanie przesionków

• trzepotaniem komór

• częstoskurczem napadowym ponadkomorowym

„Duże” reentry - dotyczące węzła zatokowego

„Małe” reentry - dotyczące węzła przedsionkowo - komorowego

NADKOMOROWE ZABURZENIA RYTMU

1. przewczesne skurcze dodatkowe:

pojemność minutowa (CO) = częstotliwość (HR) x objętość wyrzutowa (SV)

• wypełnienie komór zależy głównie od czasu trwania rozkurczu

• wzrost HR - skraca się głównie czas rozkurczu

• HR > 200/minutę - czas rozkurczu jest zbyt krótki, żeby komora zdążyła wypełnić się krwią - objawy niewydolności, spadek zaopatrzenia w tlen mięśnia serca (spadek przepływu wieńcowego)

2. przewczesne skurcze przedsionkowe:

• nadpobudliwość ognisk przedsionkowych

• spontaniczne wyzwolenie depolaryzacji - wcześniej niż prawidłowy załamek P

• zmieniony kształt załamka P

• po skurczu - często przerwa wyrównawcza

3. migotanie przedsionków:

• wiele nadpobudliwych ośrodków przedsionkowych (reentry) wyzwalających z dużą częstotliwością pobudzenia powodujące niezmiernie szybki i chaotyczny rytm przedsionkowy

• akcja 350 - 450/min (400 - 600/ min ????)

• niewielki obszar przedsionków jest depolaryzowany z pojedynczego ogniska

• tylko przypadkowe depolaryzacje docierają do komór - bardzo nieregularny rytm komór

4. trzepotanie przedsionków:

• z ogniska przedsionkowego

• serie szybkich, identycznych trzepoczących fali - obraz „zębów piły”

• tylko 1 z 2-3 impulsów dociera do komór

OBJAWY (związane z utratą koordynacji przedsionkowo - komorowej i nieregularną, szybką akcją serca):

• kołatanie serca

• lęk, niepokój

• zawroty głowy

• krótki oddech

• bóle wieńcowe

• omdlenia

• zastoinowa niewydolność serca

CZYNNIKI WYZWALAJĄCE MIGOTANIE:

1. choroby strukturalne serca:

• choroba nadciśnieniowa

• choroba wieńcowa

• ostry zawał

• przewlekła niewydolność komorowa

• wady zastawki - głównie dwudzielnej

• kardiomiopatie (rozstrzeniowa, przerostowa i restrykcyjna)

• zabiegi chirurgiczne serca

• wrodzone wady serca

2. zaburzenia systemowe:

• niekardiologiczne zabiegi chirurgiczne

• uogólnione zakażenie

• nadczynność i niedoczynność tarczycy

• zatorowość płucna

• alkoholizm

• inne choroby: pheochromocytoma, amyloidoza, sarkoidoza

LECZENIE:

• kardiowersja elektryczna lub farmakologiczna

• leki przeciwarytmiczne z grupy Ia, Ic i III

• kontrola rytmu: blokery kanału wapniowego, ၢ - blokery, glikozydy naparstnicy - szybki rytm - spadek pojemności minutowej - spadek ciśnienia tętniczego - przewlekła niewydolność krążenia, bóle wieńcowe

• profilaktyka przeciwudarowa: 5% chorych/ rok - udar niedokrwienny (6 x częściej, niż u ludzi bez migotania)

ZAGROŻENIE ZABURZEŃ ZAKRZEPOWYCH:

• wiek > 60 lat

• wcześniej - niedokrwienia, udary mózgu

• nadciśnienie

• zastoinowa niewydolność krążenia

• cukrzyca

• choroba wieńcowa

• zwężenie zastawki mitralnej

• sztuczne zastawki

ECHO:

Powiększenie lewego przedsionka, niedomoga lewej komory

CZĘSTOSKURCZ NAPADOWY NADKOMOROWY:

• reentry - węzeł przedsionkowo - komorowy

• reentry przesionkowo - komorowe przez dodatkową drogę przewodzenia (pęczek Kenta - zespół WPW: Wolffa - Parkinsona - White) - zespół preekscytacji

• ortodromowe reentry - często od węzła w dół, przez pęczek Kenta, do góry - tachykardia z wąskim QRS

(antydromowe reentry - rzadko), albo przez pęczek Kenta w dół, do węzła w górę - tachykardia z szerokim QRS

migotanie/ trzepotanie przedsionków

---