Ostra niewydolność oddechowa

POSTĘPOWANIE Z CHORYM

Prawidłowy oddech
cele i mechanika

• Dostarczenie tlenu zależy od

• krążenia krwi,

• stężenia tlenu wdychanego i

• średniego ciśnienia panującego w drogach oddechowych

• wentylacji pęcherzykowej

• Usunięcie dwutlenku węgla zależy od

• krążenia krwi

• wentylacji pęcherzykowej czyli objętości gazów krążących w pęcherzyku

• WDECH

• czynność aktywna

• przepona i mięsnie rozciągają klatkę piersiową

• powietrze zostaje wessane do płuc

• WYDECH

• czynność bierna

• rozluźnienie mięśni uwalnia rozciągniętą klatkę piersiową

• powietrze zostaje wypchnięte z płuc

Podstawy mechaniki wentylacji
sprężystość / praca oddechowa

• zbiór sił warunkujący bierny wydech

• zależy wprost proporcjonalnie od elastyczności scian klatki piersiowej i odwrotnie proporcjonalny do napięcia powierzchniowego fazy powietrze/płyn w pęcherzyku

• u noworodków spotykamy wysoką elastyczność klatki z powodu braku uwapnienia szkieletu

• przy niedoborze surfaktantu sprężystosć jest niska

• to miara wywołania zmiany ciśnienia i przemieszczenia objętości gazu w czasie jednego cyklu oddechowego

• WOB /g/cm/ = 0,6 x zmiana ciśnienia /PIP-PEEP/ x objętość minutowa

Podstawy mechaniki wentylacji - podatność

• Jest miarą elastyczności układu

• Opisuje zależność między zmianą objętości układu a ciśnieniem wymaganym do wywołania tej zmiany

różnica objętości

• C = różnica ciśnień /plateau-PEEP/

• Normy

• noworodek - 5 ml/cm H2O dorosły - 200 ml/cm H2O

• Zmniejszona podatność

• przy obniżonej objętości płuc, niedoborze surfaktanu, przy rozdęciu płuc, przy ucisku klatki piersiowej z zewnątrz

• Zwiększona podatność

• po lekach zwiotczających, po podaży surfaktantu, w RDS faza późna

Podstawy mechaniki wentylacji - oporność

• To wynik tarcia o siebie dwóch elementów - gazu wprowadzającego i układu rur

• Opisuje zależność między różnicą ciśnienia wymaganego do wywołania przepływu gazów

różnica ciśnień /PIP-plateau/

• R = przepływ gazów

• determinantami oporności są lepkość gazu i długość drogi podzielone przez czwartą potęgę promienia drogi

• Zwiększona oporność występuje przy:

• zwężeniu dróg oddechowych

• ucisku z zewnątrz

• zwiększeniu napięcia mięśniówki oskrzeli

• dodatkowej drodze oddechowej

• Norma u noworodka 20-30 cm H2O / L/ s

Przestrzeń martwa

• To przestrzeń, która nie bierze udziału w procesie wentylacji

• Ale do niej doprowadza

• a czasami przeszkadza

• Oskrzeliki, oskrzela, tchawica, rurka intubacyjna, czujnik PE CO2 , rury respiratora

• Im dłuższa i większa tym większa oporność dróg oddechowych - tym trudniej oddychać…..

• To 1/3 przestrzeni wentylowanej bezużyteczniej = 2 ml/kg

Podstawy mechaniki wentylacji czas stały
(T constans)

• To stała wynikająca z podatności i oporności.

• Wyraża jak szybko przy stałej podatności i oporności płuca mogą być w pełni rozprężone lub opróżnione z gazu

• 1 x T constans to 63%

• 3 xT constans to 95%

• 5 x T constans to 99% pełnego rozprężenia lub opróżnienia płuc z gazów

• Skrócenie poniżej T constans

• wdechu - hypowentylacja

• wydechu - retencja CO2, rozdęcie płuc

• Wydłużenie powyżej T constans

• wdechu - rozdęcie płuc i wytworzenie wewnętrznego PEEP

Definicje

• Niewydolność oddechowa to stan patologiczny, w którym dochodzi do upośledzenia wymiany gazowej w płucach.

• Klasyczny podział to

• postać obturacyjna - zwężenie dróg oddechowych

• postać nieobturacyjna

• restrykcyjna upośledzenie elastyczności klatki piersiowej lub płuc

• hipodynamiczna - upośledzenie funkcji mięśni oddechowych lub OUN

Przyczyny niewydolności oddechowej

• Choroby związanie z retencją CO2

• hipowentylacja pochodzenia OUN

• Uszkodzenie ośrodka oddechowego (udar, guz)

• zatrucie lekami (narkotyki, uspokajające)

• przedłużone działanie anestetyków.

• Choroby upośledzajace mechanikę klatki piersiowej

• uszkodzenia mięśni i nerwów: Z. Guillain - Barre, SM, miastenia, zapalenie rogów tylnych, wyniszczenie, urazy rdzenia, zatrucie jadem kiełbasianym, niski K+, niski fosfor, leki zwiotczajace.

• Różne: niedoczynność tarczycy, znaczna otyłość, skrzywienie kręgosłupa, wysięk otrzewnowy, opłucnowy, złamania żeber.

• Choroby związane z utrudnionym natlenianiem:

• ARDS, zatorowość płucna, odma opłucnowa, niedodma, zapalenie płuc, astma oskrzelowa, przewlekły nieżyt oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, zwłóknienie płuc.

Przyczyny niedotlenienia

• utrudniona dyfuzja -

• brak gradientu A-a - bezdech, hipowentylacja

• suma ciśnień parcjalnych tlenu i CO2 w pecherzyku jest stała i jak CO2 rośnie to O2 maleje.

• bariera pęcherzykowa nieprawidłowa - zwłóknienie płuc, IRDS, ARDS,

• zaburzenie V/Q -

• stosunek wentylacji do perfuzji (V/Q = 0,8 czyli 4 l wentylacji do 5 l krążenia)

• przeciek krwi nieutlenowanej przez płuca Qs/Qt- niedodma, obrzęk, odma, zapalenie, (N= 2-6% 10% wymaga fiO2 30%, 20% - 57%, 30% - 97%, powyżej 30% - PIP)

• niewentylowane pęcherzki - astma, roztrzeń;

• nieperfundowane obszary - zatorowość płucna, wstrząs

Niewydolność oddechowa

Objawy kliniczne

• Duszność -uczucie braku powietrza

• Pozycja chorego (nigdy nie leży, zawsze siedzi lub się miota)

• Uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

• Mięśnie m. żebrowe

• Skrzydełka nosa

• Odgięcie do tyłu

• Przerywanie wypowiedzi dla nabrania oddechu

• Strach w oczach gdy jest to sytuacja nowa

Objawy kliniczne

• Niedotlenienie: Załóż czujnik pulsoksymetrii

• przyspieszenie i spłycenie oddechu,

• sinica (5g% zredukowanej Hb, SaO2 85%, paO2 40-50 mmHg)

• zaburzenia psychiczne - lęk

• Hiperkarbia: Wykonaj gazometrię, załóż czujnik PeCO2

• hiperwentylacja (likwiduje hiperkabię w I okresie niewydolności)

• zaczerwienienie skóry, zwiększona potliwość,

• wzrost tętna, ciśnienia (katecholinemia).

• śpiączka, psychoza

• bezdechy, zatrzymanie oddechu gdy już brak możliwości kompensacji oddechem

• prężność CO2 najlepiej wskazuje na skuteczność wentylacji

Monitorowanie
funkcji układu oddechowego

• monitorowanie częstości oddechu i jego jakości

• szmery oddechowe, stridor

• tory oddechowe Kussmaula, Cheyena-Stockesa, periodyczny, bezdechy

• duszność wdechowa i wydechowa

• zjawiska osłuchowe

• uruchamianie dodatkowych mięśni

• monitorowanie SaO2 - pulsoksymetria

• monitorowanie CO2 - kapnografia

• monitorowanie gazometryczne

• gazometria tętnicza, żylna, włośniczkowa

• kwasica oddechowa, metaboliczna

• zasadowica oddechowa, metaboliczna

• spirometria (można przy wentylacji sztucznej)

• objętość oddechowa - wdechowa, wydechowa, minutowa

• ciśnienie w drogach oddechowych - szczytowe, fazy plateau, końcowo-wydechowe i średnie MAP

• podatność, oporność

• monitorowanie RTG, fiberoskopowe, USG

Postępowanie
w niewydolności oddechowej

badanie przedmiotowe:

• opukiwanie (niedodma, odma, płyn w opłucnej)

• osłuchiwanie: obecność szmeru, stridor, spazm oskrzeli, trzeszczenia, wydzielina

• częstość akcji serca, ciśnienie krwi,

• badanie gazometryczne

• badania spirometryczne:

• częstość objętość oddechów, wentylacja minutowa, cechy spazmu

Badania dalsze

• próba tlenowa

• badanie radiologiczne płuc

• USG płuc opłucnych

• scyntygrafia płuc

• angiografia płucna

• biopsja płuc

• bronchfiberoskopia

• posiewy plwociny, BAL

• Tomografia płuc

• Morfologia, PCT

• UKG

• OCŻ , PAWP

Postępowanie
w niewydolności oddechowej

• Leczenie przyczynowe

• OUN - odtrucie, leki zwiększające siłę mięśniową, wyrównanie K+ i fosforanów

• gardło i zapadający się język - odtrucie, usunięcie ciała obcego

• krtań i tchawica (nawilżenie gazów, leki zmniejszające obrzęk)

• oskrzela - antybiotyki, mukolityki, leki rozszerzające oskrzela, fizykoterapia, odessanie bezpośrednie)

• pęcherzyki płucne (antybiotyki, surfaktant)

• pefuzja płucna (NO, izuprel)

• leki p - zakrzepowe

• odbarczenie odmy, denaż płynu

• leki krążeniowe - poprawienie przepływu płucnego

Postępowanie
w niewydolności oddechowej

• zapewnienie drożności dróg oddechowych

• ułożenie, kaszel, fizykoterapia, rurka ustno gardłowa, intubacja, tracheotomia

• nawilżenie gazów

• inhalacje leków

• tlenoterapia bierna - wąsy, maska

• nCPAP

• CPAP

• wentylacja wspomagana

• wentylacja zastępcza

• przez maskę i ambu, przez maskę krtaniową

• przez rurkę intubacyjną

• HFO

• Wentylacja płynowa

• ECMO

Tlenoterapia

• bierna

• namiot tlenowy (budka tlenowa) + obowiązkowo czujnik pomiarowy

• cewnik z tlenem głęboko do nosa 2-3 l/min = 25-30%, 5-6 /min 40%

• wąsy donosowe

• maska tlenowa

• czynna

• podanie tlenu (FiO2) podczas wentylacji mechanicznej

• hiperbaryczna

• zatrucie CO

• uwaga na powikłania:

• nie wolno bez nadzoru podawać długotrwale 100% O2 - niedodma, uszkodzenia płuc - bezpieczne do 60%.

• u pacjentów hipowentylujących się hiperoksja pogarsza napęd oddechowy

• wysuszenie śluzówek - podajemy nawilżony, odleżyny w nosie

• zbyt niski przepływ tlenu w budce lub masce tlenowej powoduje zaleganie CO2 i hiperkabię

CPAP
stałe ciśnienie dodatnie w drogach oddechowych

• Zasada stosowania

• zachowany oddech własny pacjenta

• wywołanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych podczas całego cyklu oddechowego.

• Efekt działania

• wzrost czynnościowej pojemności zalegającej (rozprężenie płuc)

• wzrost podatności płuc

• ułatwienie wentylacji - obniżenie pracy oddechowej

• obniżenie zapotrzebowania na tlen

• zmniejszenie częstości bezdechów

• zmniejszenie zużycia surfaktantu

• Zastosowanie:

• przez maskę CPAP, maskę nosową, rurkę intubacyjną

• system do podaży tlenu lub respirator

• zastawka wydechowa wywołująca PEEP +5 do +20

• Wskazania:

• wysiłek oddechowy, hipoksja w gazometrii, niedodma w RTG płuc

• niedodma płuc, obrzęk płuc, IRDS, TT

Wskazania do wentylacji zastępczej - objawy kliniczne

• spocone czoło uniesione brwi

• otwarte usta zwilżanie warg językiem

• sinica wokół ust

• uruchomienie mięśni oddechowych szyi

• szybki nieregularny oddech, trudności w mówieniu

• nieefektywny kaszel

• pobudzenie, apatia, dezorientacja

• ochłodzenie dystalnych cz. kończyn, tachykardia, arytmia

• obniżenie ciśnienia krwi

Wskazania do wentylacji zastępczej - dorosły

• CA i stany po CA, śpiączki ok. III i IV

• częstość oddechów > 35 /min, <10/min

• noworodki > 60 min + wysiłek

• bezdechy

• paO2 < 45 mmHg przy fiO2 40% ( N 60-100 mmHg)

• paCO2 > 60 Hg ( 35-45 mmHg),

• pH< 7,3

• pojemność życiowa płuc <15 ml/kg (N 65-75 ml/kg)

• różnica pęcherzykowo - włośniczkowa przy fiO2 100% > 350 mmHg (N 50-200 mmHg)

• Vd/Vt > 0,6 (n = 0,3)

• FEV1 < 10 ml/kg (N - zależy od wieku)

• objawy hiperwentylacji prowadzące do ciężkiej alkalozy pH >7,6 z obniżoną prężnością CO2

• próba CPAP nieskuteczna

Rodzaje oddechu zastępczego

• Ciśnieniowo - zmienny

• Zasada - określamy ciśnienie wdechu według potrzeb rozprężenia płuc

• Zalety - ciśnienie szczytowe jest osiągane w krótkim czasie - lepsza synchronizacja, mniejszy wysiłek oddechowy, dobra dystrybucja gazów w płucach

• Wady - objętość oddechowa nie określona - ryzyko hypo lub hyperwentylacji

• Objętościowo - zmienny

• Zasada - określamy objętość gazów podawanych podczas każdego oddechu

• Ciśnienie wdechowe zależy od podawanej objętosci podatności i oporności układu

• Wady - przy złym określeniu objętości - hypowentylacja, przecieki wokół rurki intubacyjnej przy niskiej podatności i brak możliwosci uzyskania wysokich ciśnień

Rodzaje oddechu zastępczego

• SIMV / IMV - to kombinacja oddechu spontanicznego oraz okresowego oddechu ciśnieniowo-zmiennego /IMV/ lub zsynchronizowanego objętościowo-zmiennego /SIMV/

• Assist ventilation - to wspomaganie oddechem mechanicznym każdego wysiłku oddechowego pacjenta

• BiPAP wentylacja ciśnieniowa na dwóch różnych poziomach

• DLV - wentylacja każdego płuca osobno

• Wentylacja ujemnymi ciśnieniami - negative pressure ventilation /żelazne płuca/

• Wentylacja wysokimi częstotliwościami - HFPPV, HFOV, HFJV

• Wentylacja płynowa - Liquid ventilation

• ECMO - utlenowanie krwi pozaustrojowe - wersja żylno/tętnicza i żylno/żylna

HFO

Wstępne parametry wentylacji

• NOWORODKI - oddech ciśnieniowo - zmienny

• FiO2 - wg. potrzeb - jak najniżej

• PIP - takie by uzyskać dobrą amplitudę ruchów klatki piersiowej - najniższe możliwe - 20-25 cm H2O

• f - 40/min

• Ti - 0,6s

• PEEP - +5 cm H2O

• DOROŚLI - oddech objętościowo - zmienny

• FiO2 wg potrzeb aby uzyskać SaO2 > 90%

• Tv -5 - 8 - 10 - 15 ml/kg/oddech aby były ruchy klatki piersiowej

• MV 150 ml/kg/min

• f - 8- 10-12/min

• Ti - 25 %

• PEEP +1-2 cm H2O

Parametry respiratora czyli klucz do sukcesu

• FIO2

• podnosi utlenowanie krwi

• w wysokich stężeniach powoduje uszkodzenia płuc

• Ciśnienie szczytowe wdechu

• PIP warunkuje objętość oddechową

• musi być dostosowane do wagi dziecka i patologii płucnej

• powinno być utrzymywane na najniższym możliwym poziomie

• klinicznym jego odbiciem jest amplituda ruchów klatki piersiowej

• Ciśnienie końcowo-wydechowe

• PEEP to ciśnienie pozostające w klatce piersiowej po zakończonym wydechu

• zapewnia rozprężenie pęcherzyków, zwiększa objętość płuc, poprawia wentylację pęcherzykową i utlenowanie krwi

• zbyt wysokie powoduje obniżenie podatnosci płuc, pogorszenie wentylacji, obniżenie objętości wyrzutowej serca - efekt PEEP

• PEEP wewnętrzny - autoPEEP lub iPEEP wytwarza brak pełnego opróżnienia płuc z gazów oddechowych

Parametry respiratora czyli klucz do sukcesu

• Częstotliwość oddechu /f/

• determinuje wentylację pęcherzykową

• częstotliwość powinna być dostosowana patologii i potrzeb

• niska częstotliwość z wydłużonym czasem wdechu poprawia podatność płuc

• hyperwentylacja zmniejsza przeciek prawo-lewy i obniża opór naczyń płucnych

• Czas wdechu/ plateau/ wydechu

• Cel wdechu Ti /plateau- utlenowenie krwi

• Cel wydechu Te - eliminacja CO2

• Cel fazy plateau T plateau - dystrybucja gazów w płucach

• Faza plateau wliczana w czas wdechu to czas od zakończenia wdechu - przepływu gazów - do rozpoczęcia wydechu

• Fizjologicznie: wdech to 33% cyklu oddechowego, wydech to 66% cyklu oddechowego, czyli I:E = 1:2

• Przepływ gazów

• minimalny to dwukrotna wartość wentylacji minutowej

• niezbędny dla właściwego PIP, I:E i częstości oddechu

• warunkuje krzywą wzrostu ciśnienia w płucach

• zbyt niski powoduje hypowentylację

Jak osiągnąć zamierzony cel w wentylacji sztucznej

1. Poprawa utlenowania

• podwyższenie FiO2

• podwyższenie MAP

• podwyższenie PIP

• podniesienie P plateau

• podniesienie PEEP

• podniesienie przepływu

• wydłużenie Ti

2. Eliminacja CO2

• poprawa wentylacji pęcherzykowej

• podniesienie częstości oddechu

• podniesienie objętości minutowej

• zwiększenie różnicy PIP-PEEP

• zwiększenie przepływu

• wydłużenie Te

• zmniejszenie przestrzeni martwej

Inne leki w trakcie wentylacji mechanicznej

• sedacja i analgezja - obowiązkowa

• diprivan

• dormicum (+ morfina)

• morfina i inne analgetyki

• zwiotczenie

• krótko działające we wlewie - tracrium

• dłużej działające w bolusach - pavulon

• nawilżenie gazów nebulizatory rozpylające, ultradzwiękowe, parowe

• leki podawane w inhalacjach

• sterydy

• salbutamol - inne

• atrovent

• mukolityki

• Surfaktant naturalne i sztuczne

• tlenek azotu NO - 5-10-20 ppm

• FIZYKOTERAPIA!!!

Patologia a mechanika płuc

• RDS - niska podatność 1-3 doby, wysoka podatność od 3 doby

• MAS - wysoka oporność

• BPD - wysoka oporność

• Bronchiolitis - wysoka oporność

• Rozedma sródmiąższowa - niska podatność, wysoka oporność

• PFC - mechanika wg. patologii przyczynowej

Powikłania wentylacji mechanicznej

• uraz ciśnieniowy płuc (barotrauma) z odmą opłucnową, śródpiersiową, śródmiąższową

• zakażenia

• niedodma oskrzela

• niewydolność prawokomorowa (wzrost oporu naczyń płucnych), i lewokomorowa (upośledzenie powrotu żylnego)

• ostra zasadowica oddechowa -

• dyselektrolitemia utrata K+, arytmia

• niedotlenienie tkanek (przesunięcie krzywej dysocjacji HbO2 w lewo)

• retencja wody i sodu

• obniżenie przepływu nerkowego

• wzrost wydzielania ADH

• Co szkodzi pęcherzykom:

• LEKCEWAŻENIE

• wysoki MAP

• wysokie PIP

• wydłużone Ti i T plateau

• FiO2 powyżej 70%

• Co chroni pęcherzyki:

• MONITOROWANIE

• MYŚLENIE

• opór respiratora

• opór rurki intubacyjnej

• opór oskrzeli

• mądrzy: lekarz i pielęgniarka

Jak (nie)spać spokojnie na dyżurze
czyli monitorowanie i alarmy

• ZASADA PODSTAWOWA

• ograniczone zaufanie do sprzętu technicznego

• zawsze koreluj odczyt monitora z obrazem klinicznym

• monitor bez włączonego alarmu to żaden monitor

• Każdy system alarmów, niezależnie od tego jak bardzo jest wspaniały, skomplikowany, czy głupoto-odporny jest tylko tak dobry jak osoba z niego korzystająca

• Przy każdorazowym przygotowaniu respiratora czy monitora do pracy należy okreslić i ustawić alarmy.

---