Ciąża pozamaciczna (ektopowa)
definicja

rozwój płodu poza jamą macicy

najczęstsza ginekologiczna przyczyna objawów otrzewnowych

występowanie (wśród kobiet w ciąży w Europie): 1-2 : 100

lokalizacja

• Bańka 78%

• Cieśń 12% 97% „ciąża jajowodowa”

• Strzępki 4%

• Śródściennie 3%

• Jajnik 1% (3% po ART)

• Brzuszna 1-2% (wysoka śmiertelność)

• Szyjka macicy 0,5%

ciąża heterotropowa

współistnienie ciąży wewnątrzmacicznej i ektopowej

1: 30 000 (1948 r.)

1: 7000 (2004 r.)

po ART: 1: 100

czynniki ryzyka

• zapalenie narządów miednicy mniejszej (30-50%)

• przebyte operacje w obrębie miednicy

• operacje oszczędzające ciąży jajowodowej

• operacje rekonstrukcyjne jajowodów

• operacje torbieli przydatków macicy

• wyłuszczenie mięśniaków macicy

• przebycie ciąży pozamacicznej

• wady wrodzone jajowodów- uchyłki jajowodów i ich torbielowatość

• metody wspomaganego rozrodu

• stymulacja jajeczkowania, OHSS

• refluks po transferze zarodka

• wiek 35-45 lat

• antykoncepcja (wkładka wewnątrzmaciczna)

• endometrioza

• palenie papierosów

• czynniki nieznane

objawy

klasyczna triada:

• ból w dole brzucha (95%)

• ustanie miesiączkowania (75%)

• krwawienie z dróg rodnych (50-75%)

rzadziej:

• bolesny guz w rzucie przydatków (50%)

• macica miękka, powiększenie macicy (20-30%)

• uwypuklona i bolesna zatoka Douglasa

• podwyższona temperatura ciała (10%)

• wstrząs oligowolemiczny (10%)

• zawroty głowy, omdlenia,

diagnostyka

1. poziom ၢ-HCG

1. w surowicy - 5 dni po zapłodnieniu

2. w moczu - 14 dni po zapłodnieniu

ၢ HCG < 10 mIU/ml - brak ciąży

ၢ HCG > 25 mIU/ml - prawdopodobna obecność ciąży

4-5 Hbd ၢ HCG > 750 mIU/ml (lub 1000 mIU/ml)

Dynamiczny wzrost poziomu ၢ-HCG do 6 Hbd

• > 66% w 48 godzin

• > 114% w 72 godzin

• > 175% w 96 godzin

2. USG

• ciąża 5-tygodniowa widoczna w USG

• powiększony obwód jajowodu

• „pusta” jama macicy

• grube endometrium

postępowanie

„zachowawcze”

• niskie poziomy ၢ HCG

• średnica pęcherzyka ciążowego < 3 cm

• lokalizacja: bańka jajowodu

• nie krwawi

• brak oznak pęknięcia

„farmakoterapia” (Metotrexat)

• poziom ၢ HCG < 3 000 mIU/ml

• średnica pęcherzyka ciążowego < 3 cm

• lokalizacja: szyjka macicy, jajnik, śródściennie

• 50-100 mg bezpośrednio do pęcherzyka płodowego (pod kontrolą TVS)

• 1 mg/kg mc IM

„chirurgiczne”

Niepęknięta

• laparoskopia

• salpingtomia

• salpingektomia

• laparotomia

Pęknięta

• laparotomia

• salpingektomia

• laparoskopia

konflikt serologiczny

• matki Rh (-) „ujemne” powinny otrzymać immunoglobulinę anty-D

• ryzyko konfliktu serologicznego < 1%

Skręt przydatków.

definicja

częściowe lub całkowite skręcenie szypuły naczyniowej jajnika, jajowodu lub obu
etiologia

• powiększenie jajnika i/lub jajowodu (50-80%)

• torbiel (pęcherzykowa, przyjajowodowa)

• guz jajnika /najczęściej niezłośliwy/

• zespół hiperstymulacji jajnika (OHSS)

• zmniejszony powrót żylny z jajnika

• częściej po prawej stronie, ponieważ esica zajmuje lewy dolny kwadrant

występowanie

w każdym wieku, najczęściej:

• II dekada

• po menopauzie

• 20% przypadków ma miejsce w czasie ciąży

objawy (różne, niespecyficzne)

• ostry, jednostronny ból brzucha, nasilający się przy zmianie pozycji,

• u 90% wyczuwalny guz w rzucie przydatków

• u 2/3 nudności, wymioty

• objawy otrzewnowe

• wstrząs hipowolemiczny: tachykardia, bladość powłok, zlewne poty

diagnostyka

1. USG

• mnogie, obwodowo położone torbiele w powiększonym jajniku - obraz relatywnie specyficzny

• obecność płynu w jamie brzusznej (bezechowy lub krwotoczny)

USG Doppler

• we wczesnym stadium nie stwierdza się przepływu żylnego

• w miarę postępu skręcania nie uwidacznia się także przepływu tętniczego

• brak przepływu naczyniowego nie jest specyficzny dla skrętu

• obecność przepływu naczyniowego nie wyklucza skrętu

• TK, MRI

postępowanie chirurgiczne

• w związku z częstym występowaniem w młodym wieku zaleca się postępowanie oszczędzające w laparoskopii lub laparotomii:

• delikatne odkręcenie szypuły

• usunięcie torbieli/guza

• przy niemożliwym postępowaniu oszczędzającym rutynowo usuwa się skręcone przydatki

Zachowawcze a chirurgiczne:

Surgically:

hemodynamically unstable,

ss-hCG is >10,000 mUI/mL,

the ectopic pregnancy is > or =4 cm in diameter,

if there is a medical contraindication to methotrexate,

if the patient may not be followed adequately after treatment.

Medical

if the patient has undergone surgery many times previously,

has extensive pelvic adhesion,

a contraindication for general anesthesia,

a cornual pregnancy,

and after failure of a conservative laparoscopic treatment.

Canis et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003

http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/173/8/905

Stany nagłe w ginekologii. P. Ciepiela, ver. 1.00

1

---