Diagnoza i leczenie ciąży

Diagnoza i leczenie ciąży

ektopowej

ektopowej

Ocena wartości klinicznej algor
ytmu diagnostyczno - terapeutyczn
ego ciąży ektopowej ...

Ocena wartości klinicznej algor
ytmu diagnostyczno - terapeutyczn
ego ciąży ektopowej ...

Ocena wartości klinicznej algor
ytmu diagnostyczno - terapeutyczn
ego ciąży ektopowej ...

Ocena wartości klinicznej algor
ytmu diagnostyczno - terapeutyczn
ego ciąży ektopowej ...

Ocena wartości klinicznej algor
ytmu diagnostyczno - terapeutyczn
ego ciąży ektopowej ...

Ocena wartości klinicznej algor
ytmu diagnostyczno - terapeutyczn
ego ciąży ektopowej ...

Ocena wartości klinicznej algor
ytmu diagnostyczno - terapeutyczn
ego ciąży ektopowej ...

Ocena wartości klinicznej algor
ytmu diagnostyczno - terapeutyczn
ego ciąży ektopowej ...

Ocena wartości klinicznej algor
ytmu diagnostyczno - terapeutyczn
ego ciąży ektopowej ...

Ocena wartości klinicznej algor
ytmu diagnostyczno - terapeutyczn
ego ciąży ektopowej ...

Definicja ciąży ektopowej

Definicja ciąży ektopowej

Ciąża ektopowa jest to patologia
polegająca na implantacji i rozwoju
blastocysty poza obrębem jamy
macicy

Rys historyczny

Rys historyczny

X wiek - pierwszy opis - Abulcasis

1816 - pochwowa ewakuacja ciąży

ektopowej -  King

1883 - salpingectomia - Tait
1910 - laparoskopia - Jacobeus

Umiejscowienia ciąży ektopowej

Umiejscowienia ciąży ektopowej

bańka jajowodu - 62%
cieśń jajowodu - 25%
część lejkowa jajowodu - 5%
strzępki jajowodu - 2%
część śródścienna jajowodu -

2%

jajowodowo-jajnikowa - 2%

jajnik - 0.5%
jelita - 0.2%
sieć - 0.1%
szyjka macicy - 0.1%
wątroba - 0.05%,
śledziona - 0.05%,
więzadło szerokie - 0.05%,

Ciąża ektopowa stanowi 2%
wszystkich ciąż.
W Stanach Zjednoczonych



2005 rok - 88400 przypadków



roczny koszt leczenia 130 mln.

dolarów



40 - 50 zgonów rocznie

Możliwości przebiegu ciąży

Możliwości przebiegu ciąży

ektopowej

ektopowej



poronienie trąbkowe  zwłaszcza

część bańkowa



pęknięcie jajowodu



donoszenie ciąży jajowodowej….?
Niezwykła rzadkość

Poronienie trąbkowe

Poronienie trąbkowe



stosunkowo dużo miejsca



miejsce zagnieżdżenia niekorzystne



wolne obumieranie



nawet do kilku tygodni

Silne skurcze jajowodu  oddzielenie jaja

płodowego w kierunku ujścia brzusznego

Poronienie trąbkowe najczęstszy sposób

zakończenia ciąży jajowodowej

Pęknięcie jajowodu

Pęknięcie jajowodu



Cieśń , ściana jajowodu



Trofoblast rozrasta się i za pomocą enzymów
proteolitycznych trawi ścianę jajowodu



Uszkodzenie większych naczyń
krwionośnych biegnących w ścianie jajowodu



w krótkim czasie znaczna ilośc krwi do jamy
otrzewnowej  wstrząs zagrożenie życia

Etiopatogeneza ciąży

Etiopatogeneza ciąży

ektopowej

ektopowej

Czynniki mechaniczne



zlepy, zrosty w obrębie jajowodu/miednicy
mniejszej



Zaburzenia funkcji jajowodu  PID, małe
stężenie estrogenów..

Techniki wspomaganego rozrodu
Antykoncepcja  IUD

Wczesne rozpoznanie ciąży

Wczesne rozpoznanie ciąży

ektopowej

ektopowej

zmniejsza utratę krwi
pozwala zastosować leczenie oszczędzające

jajowód



chirurgia zachowawcza



leczenie farmakologiczne



postępowanie wyczekujące (bez leczenia)

Rozpoznanie pękniętej ciąży

Rozpoznanie pękniętej ciąży

ektopowej

ektopowej

1.

Brak miesiączki

2.

Krwawienie

3.

Bół w dole brzucha

Badanie przedmiotowe

dominują objawy zaburzeń hemodynamicznych



bladość skóry



przyspieszone tętno



obniżone ciśnienie tętnicze

badanie ginekologiczne



opór w okolicy przydatków



uwypuklenie zatoki Douglasa

Diagnostyka ciąży ektopowej

Diagnostyka ciąży ektopowej

badanie podmiotowe i przedmiotowe
próba ciążowa
stężenie β-hCG w surowicy
stężenie progesteronu w surowicy
ultrasonografia przezpochwowa
wyłyżeczkowanie jamy macicy
punkcja zatoki Douglasa
laparoskopia
laparotomia

Diagnostyka ciąży

Diagnostyka ciąży

ektopowej

ektopowej

Badanie podmiotowe

przeszłość położniczo-ginekologiczna
zatrzymanie miesiączki
dolegliwości bólowe
plamienia bądź krwawienia z dróg

rodnych

Diagnostyka różnicowa

ciąża wewnątrzmaciczna
poronienie (missed abortion, residua post abortum)

zapalenie otrzewnej

zapalenie wyrostka robaczkowego
torbiel jajnika w skręcie
Zapalenie przydatków
corpus luteum
haemorrhagicum
krwawienie do jamy brzusznej z przyczyn “chirurgicznych”
kamica dróg moczowych

Wczesna diagnostyka ciąży

koncepcja

-hCG

USG

FHR(+)

w surowicy

przezpochowowe

Dni

0

8

28

35

20 dniowe okienko

sonograficzne

Czułość przezpochwowego badania
USG
w rozpoznawaniu ciąży
wewnątrzmacicznej
w zależności od stężenia -hCG w

surowicy

stężenie -hCG

liczba badań pęcherzyk ciążowy

[mIU/ml]

USG

(n = 364)

w jamie macicy

czułość

obecny

nieobecny

< 1000

32

2

30 6.25%

1001 - 1500

114

61 52 53.51%

1501 - 2000

156

127 29 84.11%

2001 - 2500

62

62 0 100.00%

brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy przy

stężeniu -hCG

w surowicy > 3000 mIU/ml świadczy o istnieniu ciąży

ektopowej.

Próba ciążowa

- monoklonalne przeciwciała β-hCG
- czułość 25 - 50 mIU/ml
- ujemna próba ciążowa w moczu

przemawia za brakiem ciąży

- β-hCG < 2 mIU/ml pozwala wykluczyć

ciążę

Ocena rozwoju ciąży na
podstawie stężenia β-hCG

o ciąży wewnątrzmacicznej świadczy

przyrost
β-hCG o:

66% w ciągu 48 godzin

114% w ciągu 72 godzin
175% w ciągu 96 godzin

Romero R. et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 1986, 155, 392

Ocena rozwoju ciąży na
podstawie stężenia
progesteronu w surowicy
[ng/ml]

> 25 - ciąża wewnątrzmaciczna (97%)

< 5 - ciąża obumarła ( 100%)

5  progesteron  25 - przedział

wymagający diagnostyki

Stovall T. et al. Fertil. Steril. 1989, 92, 435

Diagnostyczne
wyłyżeczkowanie jamy macicy

- różnicowania ciąży ektopowej z

poronieniem

- doraźna ocena obecności kosmków w

wyskrobinach

- możliwość punkcji zatoki Douglasa

Algorytm diagnostyczny ciąży

ektopowej

stężenie progesteronu

i -hCG w surowicy

progesteron > 25 ng/ml

Ciąża

wewnątrzmaciczna

5 < progesteron  25 ng/ml

> 3000 mIU/ml

 3000 mIU/ml

ultrasonografia

przezpochwowa

-hCG

po 48 godzinach

wzrost > 50%

spadek,

plateau

lub przyrost

< 50%

pęcherzyk

w jamie

macicy

brak

pęcherzyka

w jamie macicy

Ciąża ektopowa

progesteron  5 ng/ml

wyłyżeczkowanie

jamy macicy

kosmki
obecne

kosmki

nieobecne/

Ciałka Arias-Stella

Poronienie

wzrost
 hCG

hCG

spadek

 hCG

-hCG < 2 mIU/ml

Brak ciąży

-hCG

po 24 godzinach

Leczenie ciąży ektopowej

Leczenie chirurgiczne

Laparotomia
Laparoskopia

Leczenie zachowawcze

Methotrexat

Stężony roztwór glukozy
Chlorek potasu

RU 486

Postępowanie wyczekujące ?

Postępowanie wyczekujące



Znaczna część ciąż pozamacicznych

ulega poronieniu



średnica zmiany < 30 mm (usg)



objętość płynu w zatoce Douglasa <

100 ml



brak czynności serca płodu



brak zaburzeń hemodynamicznych



chęć zachowania płodności

Warunki leczenia
Methotrexatem

- średnica zmiany do 30 mm w (usg)
- nieuszkodzona ściana jajowodu
- niezbyt nasilone krwawienie z jamy

macicy

- stężenie -hCG w surowicy < 1500

mIU/ml

- brak czynności serca płodu (usg)
- < 100 ml krwi w zatoce Douglasa

ZAPAMIETAJ!!!!

Podstawę do rozpoznania ciąży ektopowej

stanowi brak pęcherzyka ciążowego w jamie

macicy w przezpochwowym badaniu usg przy

stężeniu -hCG w surowicy przewyższającym

3000 mIU/ml.

Zastosowanie leczenia zachowawczego w
przypadkach ciąży ektopowej poprzez domięśniowe
podanie Methotrexatu oraz postępowanie
wyczekujące wydają się być bezpiecznymi
i skutecznymi procedurami pod warunkiem
wczesnego rozpoznania, właściwej kwalifikacji do
leczenia oraz wnikliwej obserwacji pacjentki.

W diagnostyce ciąży pozamacicznej GE

należy uwzględnić następującą triadę:

-         klinika,
-         USG,
-         diagnostyka laboratoryjna.



Należy podkreślić, że 9% GE jest
bezobjawowych a 6% kończy się
pęknięciem
z „katastroficznymi”objawami.

Biorąc pod uwagę badanie kliniczne,

laboratoryjne, usg wyróżnia się 5
typów ciąż pozamacicznych.



Typ I – skąpo objawowa

HCG <1000,
Progesteron < 5,
zmiana < 3 cm,
niepęknięta,
brak płynu w j. Douglas’a,
spadek HCG po 48 h

Bez leczenia

 



Typ II

Ciąża pozamaciczna pęknięta z objawami ostrego brzucha

Jedyne wskazanie do laparotomii

 

Typ III – ostry brzuch,

HCG >5000,
Progesteron > 5 ng/l,
zmiana > 4 cm,
FHR +,
Wskazana laparoskopia - zmiana > 6 cm – salpingektomia (Manhes i Bruhat)
+/- Methotreksat i.m. bezpośrednio po operacji.

 
Typ IV – GE średnio aktywna,

mało bolesna,
HCG od 5 j. do 1000 j.
Progesteron 5 – 10 ng/l,
zmiana < 4 cm,
niewielka ilość płynu w otrzewnej

Leczenie miejscowe lub i.m. Methotreksat.

Wg danych z literatury Methotreksatem jest leczonych od 30 do 50% GE

Jakie warunki muszą być spełnione do
tego rodzaju leczenia?
 
Możliwość oznaczania HCG w 2, 5,10
dniu i po miesiącu

Typ V – heterotopowa – iniekcja

miejscowa KCl

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne

Salpingotomia

Salpingotomia

Wskazania

-

zachowanie potencjalnej płodności

-

stabilność hemodynamiczna

-

< 5 cm

-

umiejscowienie GE w bańce, lejku, lub
cieśni

-

prawidłowy drugi jajowód lub jego brak

Salpingotomia

Salpingotomia

Salpingectomia

Salpingectomia

Jest standardem w leczeniu ciąży jajowodowej
Wskazania:

-

HCG > 15000

-

przebyta wielokrotna GE

-

zmiana > 5 cm

W przypadku dużych zmian w drugim

jajowodzie wskazana obustronna
salpingectomia.

Ciąża rogowa

Ciąża rogowa

2 – 4%
Wzrost do 27% u pacjentek po przebytej

salpingotomii i IVF

Laparoskopowe wycięcie ciąży rogowej

wymaga

b. dużego doświadczenia w endoskopii.

Postępowanie

Postępowanie

pooperacyjne

pooperacyjne

Wyjście do domu 24 – 36 h po operacji.

Jeżeli 7 dni po zabiegu HCG > 20

mUI/ml

musimy powtórzyć za 2 tygodnie.

Ciąża pozamaciczna jest ciężkim

doświadczeniem psychologicznym dla
kobiety, u której oczekiwane
macierzyństwo zostaje brutalnie
przerwane.
Często jest źródłem depresji i fakt ten
powinien być brany pod uwagę

Co to jest ciąża

Co to jest ciąża

heterotopowa?

heterotopowa?



Występowanie ciąży w jajowodzie

+



Występowanie ciąży w macicy