Ciąża pozamaciczna.

Ciąża pozamaciczna.

Elżbieta Smuklerz-Kajdos

Elżbieta Smuklerz-Kajdos

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Klinika Szybkiej Diagnostyki i Terapii Ginekologicznej

Klinika Szybkiej Diagnostyki i Terapii Ginekologicznej

Oddział Ginekologii Operacyjnej i Zachowawczej

Oddział Ginekologii Operacyjnej i Zachowawczej

IV Szpital Miejski im. dr H. Jordana w Łodzi

IV Szpital Miejski im. dr H. Jordana w Łodzi

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Terminem tym określamy ciążę, w której

Terminem tym określamy ciążę, w której

zagnieżdżenie jaja płodowego nastąpiło poza

zagnieżdżenie jaja płodowego nastąpiło poza

jamą macicy.

jamą macicy.

Częstość występowania:

Częstość występowania:

Jedna ciąża pozamaciczna przypada na 125-300

Jedna ciąża pozamaciczna przypada na 125-300

ciąż wewnątrzmacicznych.

ciąż wewnątrzmacicznych.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Klasyfikacja

Klasyfikacja

Ze względu na lokalizację:

Ze względu na lokalizację:



ciąż jajowodowa ( ok. 90% - 98%)

ciąż jajowodowa ( ok. 90% - 98%)



ciąża bańkowa (60%)

ciąża bańkowa (60%)



ciąża cieśniowa (25%)

ciąża cieśniowa (25%)



ciąża śródścienna (13%)

ciąża śródścienna (13%)



ciąża strzępkowa (7%)

ciąża strzępkowa (7%)



ciąża jajnikowa (1%)

ciąża jajnikowa (1%)



ciąża brzuszna ( bardzo rzadko)

ciąża brzuszna ( bardzo rzadko)



ciąża szyjkowa ( bardzo rzadko)

ciąża szyjkowa ( bardzo rzadko)

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Klasyfikacja

Klasyfikacja

Ze względu na przebieg kliniczny:

Ze względu na przebieg kliniczny:



postać przewlekła

postać przewlekła



postać ostra

postać ostra

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Źródło: Położnictwo i Ginekologia, Podręcznik dla studentów

pod red. Stefana Soszki

Przyczyny ciąży pozamacicznej

Przyczyny ciąży pozamacicznej



Przyczyny bezpośrednie

Przyczyny bezpośrednie



Przyczyny pośrednie - sprzyjające

Przyczyny pośrednie - sprzyjające

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Przyczyny bezpośrednie

Przyczyny bezpośrednie



przeszkody w wędrówce jaja płodowego przez

przeszkody w wędrówce jaja płodowego przez

jajowód spowodowane:

jajowód spowodowane:

- zmianami zapalnymi lub pozapalnymi

- zmianami zapalnymi lub pozapalnymi

w postaci zrostów, zlepów, blizn, zaburzeń perystaltyki,

w postaci zrostów, zlepów, blizn, zaburzeń perystaltyki,

zagięcia skręcenia,

zagięcia skręcenia,

- wadami rozwojowymi jajowodów:

- wadami rozwojowymi jajowodów:

nadmierna długość, nieprawidłowości budowy w postaci:

nadmierna długość, nieprawidłowości budowy w postaci:

uchyłków,

uchyłków,

przewężeń, i ogniskowych ubytków nabłonka rzęskowego

przewężeń, i ogniskowych ubytków nabłonka rzęskowego

-

-

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Przyczyny pośrednie – sprzyjające

Przyczyny pośrednie – sprzyjające

- przebyte wcześniej poronienia samoistne i sztuczne

- przebyte wcześniej poronienia samoistne i sztuczne

- przebyta ciąża ektopowa

- przebyta ciąża ektopowa

- przewlekłe stany zapalne przydatków

- przewlekłe stany zapalne przydatków

- guzy uciskające jajowody

- guzy uciskające jajowody

- endometrioza

- endometrioza

- przebyte operacje ginekologiczne

- przebyte operacje ginekologiczne

- antykoncepcyjne wkładki wewnątrzmaciczne

- antykoncepcyjne wkładki wewnątrzmaciczne

- zaburzenia miesiączkowania oraz przebyta

- zaburzenia miesiączkowania oraz przebyta

niepłodność

niepłodność

Tytuł slajdu

Tytuł slajdu

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża jajowodowa i jajnikowa

Ciąża jajowodowa i jajnikowa

Postać przewlekła

Postać przewlekła

Wiąże się zwykle z poronieniem trąbkowym.

Wiąże się zwykle z poronieniem trąbkowym.

Wczesne obumarcie jaja płodowego prowadzi do

Wczesne obumarcie jaja płodowego prowadzi do

powolnego krwawienia dootrzewnowego,

powolnego krwawienia dootrzewnowego,

powodując stopniowe narastanie objawów

powodując stopniowe narastanie objawów

klinicznych.

klinicznych.

Postać przewlekła może przez długi czas nie

Postać przewlekła może przez długi czas nie

powodować pełnego obrazu klinicznego.

powodować pełnego obrazu klinicznego.

Tytuł slajdu

Tytuł slajdu

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Objawy

Objawy



- zatrzymanie miesiączki / nie zawsze/

- zatrzymanie miesiączki / nie zawsze/



- okresowe bóle podbrzusza, często jednostronne

- okresowe bóle podbrzusza, często jednostronne



-krwawienia nieregularne, skąpe i przedłużające

-krwawienia nieregularne, skąpe i przedłużające

się

się



objawy sugerujące ciąże

objawy sugerujące ciąże

Uwaga:

Uwaga:

objawy powyższe są mało charakterystyczne i

objawy powyższe są mało charakterystyczne i

mogą występować także w innych schorzeniach, są jedynie

mogą występować także w innych schorzeniach, są jedynie

podstawą do podejrzenia ciąży pozamacicznej

podstawą do podejrzenia ciąży pozamacicznej

.

.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Objawy

Objawy

cd.

cd.



Objawy charakterystyczne:

Objawy charakterystyczne:

/

/

rzadko występujące/

rzadko występujące/

- ból barków i okolicy obojczyków

- ból barków i okolicy obojczyków

- zasinienie skóry wokół pępka ( objaw Cullena )

- zasinienie skóry wokół pępka ( objaw Cullena )

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Rozpoznanie

Rozpoznanie



Wywiad

Wywiad



Badanie kliniczne

Badanie kliniczne



Badania dodatkowe

Badania dodatkowe

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Wywiad

Wywiad



Data oraz prawidłowość ostatniej miesiączki,

Data oraz prawidłowość ostatniej miesiączki,

charakter cykli miesiączkowych,

charakter cykli miesiączkowych,



Obecność subiektywnych objawów ciąży,

Obecność subiektywnych objawów ciąży,



Odszukanie czynników ryzyka:

Odszukanie czynników ryzyka:

Przebyte schorzenia infekcyjne narządu rodnego

Przebyte schorzenia infekcyjne narządu rodnego

leczenie z powodu niepłodności, przebyte

leczenie z powodu niepłodności, przebyte

operacje w obrębie narządu rodnego, przebyte

operacje w obrębie narządu rodnego, przebyte

poprzednio ciąże pozamaciczne.

poprzednio ciąże pozamaciczne.



Charakter dolegliwości bólowych.

Charakter dolegliwości bólowych.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Badanie kliniczne

Badanie kliniczne



Pomiar ciśnienia i ocena tętna

Pomiar ciśnienia i ocena tętna



Ocena wzrokowa powłok brzusznych i okolicy krocza

Ocena wzrokowa powłok brzusznych i okolicy krocza



Badanie palpacyjne brzucha

Badanie palpacyjne brzucha



Badanie we wzierniku:

Badanie we wzierniku:

Badaniem stwierdzamy zasinienie i rozpulchnienie

Badaniem stwierdzamy zasinienie i rozpulchnienie

szyjki macicy, oraz krwawienie ciemną krwią z jamy

szyjki macicy, oraz krwawienie ciemną krwią z jamy

macicy.

macicy.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Badanie kliniczne

Badanie kliniczne

cd

cd



Badanie przez pochwę:

Badanie przez pochwę:

Ocena macicy

Ocena macicy

wielkość macicy, konsystencję, ruchomość, bolesność,

wielkość macicy, konsystencję, ruchomość, bolesność,



Ocena przydatków:

Ocena przydatków:

zgrubienie lub rozdęcie jajowodów, obecność guza

zgrubienie lub rozdęcie jajowodów, obecność guza

przydatków po jednej stronie, jednostronna bolesność

przydatków po jednej stronie, jednostronna bolesność

przydatków

przydatków



Bolesność i uwypuklenie zatoki Douglasa.

Bolesność i uwypuklenie zatoki Douglasa.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe



Test ciążowy

Test ciążowy

Stężenie HCG znamiennie mniejsze w ciąży ektopowej

Stężenie HCG znamiennie mniejsze w ciąży ektopowej

Dolna granica normy wyniku dodatniego dla HCG 10

Dolna granica normy wyniku dodatniego dla HCG 10

mUI/ml, dla beta HCG 5mUI/ml

mUI/ml, dla beta HCG 5mUI/ml



Badanie USG:

Badanie USG:

brak jaja płodowego w jamie, macicy, obecność jaja

brak jaja płodowego w jamie, macicy, obecność jaja

płodowego w przydatkach.

płodowego w przydatkach.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna



Bdania dodatkowe

Bdania dodatkowe

cd

cd



Morfologia

Morfologia

Obraz krwi j

Obraz krwi j

est niespecyficzny i często ukazuje

est niespecyficzny i często ukazuje

niedokrwistość, znacznie podwyższoną leukocytozę

niedokrwistość, znacznie podwyższoną leukocytozę

przemawiająca za infekcją narządu rodnego.

przemawiająca za infekcją narządu rodnego.



Kuldocenteza

Kuldocenteza

Punkcja zatoki Douglasa ma znaczenie diagnostyczne przy

Punkcja zatoki Douglasa ma znaczenie diagnostyczne przy

jej dodatnim wyniku.

jej dodatnim wyniku.



Laparoskopia

Laparoskopia

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża jajowodowa i jajnikowa

Ciąża jajowodowa i jajnikowa

Postać ostra.

Postać ostra.

Postać ostra wiąże się zwykle z pęknięciem

Postać ostra wiąże się zwykle z pęknięciem

jajowodu co wywołuje krwotok do jamy

jajowodu co wywołuje krwotok do jamy

otrzewnowej i w jego następstwie ostre objawy

otrzewnowej i w jego następstwie ostre objawy

brzuszne i wstrząs hipowolemiczny.

brzuszne i wstrząs hipowolemiczny.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Objawy

Objawy



Narastające bóle podbrzusza, rozpoczynające się

Narastające bóle podbrzusza, rozpoczynające się

po jednej stronie

po jednej stronie



Bóle promieniujące do ramienia

Bóle promieniujące do ramienia



Uczucie parcia na odbytnicę

Uczucie parcia na odbytnicę



Nudności lub wymioty

Nudności lub wymioty



Utrzymujące się skąpe krwawienie z dróg rodnych

Utrzymujące się skąpe krwawienie z dróg rodnych



Objawy rozwijającego się wstrząsu

Objawy rozwijającego się wstrząsu

oligowolemicznego /

oligowolemicznego /

blade powłoki, skóra pokryta potem,

blade powłoki, skóra pokryta potem,

duszność, osłabienie, zaburzenia świadomości, spadek ciśnienia

duszność, osłabienie, zaburzenia świadomości, spadek ciśnienia

tętniczego krwi, przyspieszenie tętna/

tętniczego krwi, przyspieszenie tętna/

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Badanie ginekologiczne

Badanie ginekologiczne



Bardzo silny ból dotykowy podbrzusza i

Bardzo silny ból dotykowy podbrzusza i

przydatków

przydatków



Wzmożone napięcie mięśniowe powłok

Wzmożone napięcie mięśniowe powłok

brzusznych

brzusznych



Macica rozpulchniona, bolesna przy poruszaniu,

Macica rozpulchniona, bolesna przy poruszaniu,

przy macicy miękki, wrażliwy na dotyk guz często

przy macicy miękki, wrażliwy na dotyk guz często

dostępny dla palpacji dopiero w znieczuleniu

dostępny dla palpacji dopiero w znieczuleniu

ogólnym

ogólnym



Zwiększona spoistość i wrażliwość na ucisk

Zwiększona spoistość i wrażliwość na ucisk

tylnego sklepieni pochwy.

tylnego sklepieni pochwy.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Rozpoznanie

Rozpoznanie

cd

cd



Badanie USG

Badanie USG

-

-

Próżna jama macicy

Próżna jama macicy

- Nieprawidłowości w obrębie przydatków /są

- Nieprawidłowości w obrębie przydatków /są

najczęściej niespecyficzne : o typie źle

najczęściej niespecyficzne : o typie źle

ograniczonego heterogennego tworu z boku

ograniczonego heterogennego tworu z boku

macicy,

macicy,

- Uwypuklenie zatoki Douglasa powodowane

- Uwypuklenie zatoki Douglasa powodowane

krwiakiem otrzewnej o różnej wielkości pod

krwiakiem otrzewnej o różnej wielkości pod

postacią strefy nieechogennej.

postacią strefy nieechogennej.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Rozpoznanie

Rozpoznanie

cd.

cd.

-

-

W postaciach zaawansowanych krwiak wyraża

W postaciach zaawansowanych krwiak wyraża

się obecnością tworu heterogennego położonego

się obecnością tworu heterogennego położonego

z tyłu lub z boku macicy czasami o bardzo dużej

z tyłu lub z boku macicy czasami o bardzo dużej

objętości.

objętości.

- Rzekomy pęcherzyk ciążowy

- Rzekomy pęcherzyk ciążowy



Kuldocenteza wynik zawsze dodatni /

Kuldocenteza wynik zawsze dodatni /

zaaspirowana krew płynna ze skrzepami /

zaaspirowana krew płynna ze skrzepami /



Badanie histopatologiczne

Badanie histopatologiczne

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Postępowanie

Postępowanie

Postępowanie doraźne

Postępowanie doraźne



Bezwzględna, natychmiastowa hospitalizacja

Bezwzględna, natychmiastowa hospitalizacja



Stała i wnikliwa obserwacja chorej,

Stała i wnikliwa obserwacja chorej,

monitorowanie tętna, ciśnienia tętniczego i

monitorowanie tętna, ciśnienia tętniczego i

diurezy

diurezy



Podłączenie dożylnego wlewu kroplowego z

Podłączenie dożylnego wlewu kroplowego z

płynami krwiozastępczymi

płynami krwiozastępczymi

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Postępowanie

Postępowanie

cd

cd



Pilne wykonanie podstawowych badań

Pilne wykonanie podstawowych badań

laboratoryjnych: morfologia, oznaczenie grupy

laboratoryjnych: morfologia, oznaczenie grupy

krwi,

krwi,



Zapewnienie 2 j KKCz i wykonanie próby

Zapewnienie 2 j KKCz i wykonanie próby

krzyżowej przy wyraźnych objawach

krzyżowej przy wyraźnych objawach

krwawienia lub krwotoku wewnętrznego

krwawienia lub krwotoku wewnętrznego

konieczne jest przetoczenie krwi i podjęcie

konieczne jest przetoczenie krwi i podjęcie

leczenia przeciwwstrząsowego

leczenia przeciwwstrząsowego

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Leczenie ciąży pozamacicznej

Leczenie ciąży pozamacicznej



Klasyczne metody leczenia chirurgicznego

Klasyczne metody leczenia chirurgicznego

- Leczenie radykalne /usunięcie jajowodu/

- Leczenie radykalne /usunięcie jajowodu/

- Leczenie zachowawcze /częściowe usunięcie

- Leczenie zachowawcze /częściowe usunięcie

jajowodu,

jajowodu,

jajowodowe cięcie cesarskie/

jajowodowe cięcie cesarskie/



Leczenie laparoskopowe

Leczenie laparoskopowe



Leczenie farmakologiczne /Methotrexat/

Leczenie farmakologiczne /Methotrexat/

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Różnicowanie

Różnicowanie



Ostry brzuch

Ostry brzuch

Zapalenie wyrostka robaczkowego, perforacja żołądka

Zapalenie wyrostka robaczkowego, perforacja żołądka

lub jelit, kamica nerkowa, skręcenie szypuły guza.

lub jelit, kamica nerkowa, skręcenie szypuły guza.



Krwiak otrzewnej

Krwiak otrzewnej

Pęknięcie torbieli, krwawienie w skutek pęknięcia

Pęknięcie torbieli, krwawienie w skutek pęknięcia

pęcherzyka w jajniku, pęknięcie żyły torebki

pęcherzyka w jajniku, pęknięcie żyły torebki

mięśniaka

mięśniaka

Rzadko pęknięcie tętniaka t. głównej lub t.

Rzadko pęknięcie tętniaka t. głównej lub t.

śledzionowej

śledzionowej

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Różnicowanie

Różnicowanie

cd.

cd.



Przewlekłe nawracające zapalenia przydatków z

Przewlekłe nawracające zapalenia przydatków z

nawracającymi krwawieniami

nawracającymi krwawieniami



Ciąża w rogu macicy dwurożnej

Ciąża w rogu macicy dwurożnej



Poronienie ciąży wewnątrzmacicznej (ewentualnie

Poronienie ciąży wewnątrzmacicznej (ewentualnie

z obecnością guza przydatków)

z obecnością guza przydatków)



Niejasny zespół objawów brzusznych

Niejasny zespół objawów brzusznych

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża szyjkowa

Ciąża szyjkowa



W obrazie klinicznym jest charakterystyczne

W obrazie klinicznym jest charakterystyczne

rozdęcie szyjki macicy, prawidłowej wielkości

rozdęcie szyjki macicy, prawidłowej wielkości

trzon macicy.

trzon macicy.



Wczesne krwawienie w następstwie złych

Wczesne krwawienie w następstwie złych

warunków zagnieżdżenia.

warunków zagnieżdżenia.



Niebezpieczeństwo obfitych nie do opanowania

Niebezpieczeństwo obfitych nie do opanowania

krwawień wskutek przeżarcia gałązki t. macicznej

krwawień wskutek przeżarcia gałązki t. macicznej

i niedostateczne zdolności ściany szyjki do

i niedostateczne zdolności ściany szyjki do

obkurczania się.

obkurczania się.

.

.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Leczenie

Leczenie



We wczesnym poronieniu wyłyżeczkowanie i

We wczesnym poronieniu wyłyżeczkowanie i

tamponada.

tamponada.



W razie nie dającego się opanować krwawienia, a

W razie nie dającego się opanować krwawienia, a

także samoistnego lub sztucznego

także samoistnego lub sztucznego

przedziurawienia lub pęknięcia szyjki – wycięcie

przedziurawienia lub pęknięcia szyjki – wycięcie

macicy.

macicy.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża brzuszna

Ciąża brzuszna



Często ma charakter wtórny i powstaje w wyniku

Często ma charakter wtórny i powstaje w wyniku

poronienia ciąży jajowodowej, najczęstszym jej

poronienia ciąży jajowodowej, najczęstszym jej

umiejscowieniem jest zagłębienie odbytniczo-

umiejscowieniem jest zagłębienie odbytniczo-

maciczne.

maciczne.



W okresie początkowym rozpoznanie jest bardzo

W okresie początkowym rozpoznanie jest bardzo

trudne, mogą wystąpić objawy podrażnienia

trudne, mogą wystąpić objawy podrażnienia

otrzewnej, ucisku w jamie brzusznej (nudności,

otrzewnej, ucisku w jamie brzusznej (nudności,

wymioty, biegunka ), bóle brzucha nasilające się wraz

wymioty, biegunka ), bóle brzucha nasilające się wraz

z ruchami płodu.

z ruchami płodu.



W okresie późniejszym łatwiej jest wybadać płód i

W okresie późniejszym łatwiej jest wybadać płód i

wysłuchać jego tętno niż w ciąży wewnątrzmacicznej.

wysłuchać jego tętno niż w ciąży wewnątrzmacicznej.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Dziękuję za uwagę