Bydgoszcz 23.01.2001 Oddział Kliniczny Noworodków

Szpital Pediatryczny w Bydgoszczy

Historia choroby

Dane personalne

1. Nazwisko, imię : Claudia Poll

1. Miejsce, data urodzenia : 23.08.2001 Bydgoszcz

1. Data przyjęcia do kliniki : 12.11.2001

.

Student: Kamil Onasz

Grupa 5, rok VI

Wywiad okołoporodowy

Dziecko płci żeńskiej urodzone z ciąży pierwszej. Poród zakończony cięciem cesarskim, w 38 tygodniu z powodu hypoxia fetus intrauterina. Noworodek w stanie ogólnym dobrym ważył 2540 g. długość 51 cm. Z 10 punktami w skali Apgar Karmione naturalnie podczas pobytu w szpitalu.

Dotychczasowe żywienie

Dziecko karmione piersią na żądanie przez okres pobytu na oddziale noworodkowym-2 pierwsze doby życia.. W 3 tygodniu podawana jest witamina D₃ w dawce profilaktycznej (1000 j.). Łaknienie prawidłowe.

Rozwój dziecka psychomotoryczny

Matka podaje, że dziecko jest apatyczne, marudne z powodu choroby. Przyrost masy ciała prawidłowy.

Leżąc na brzuchu potrafi na krótko podnieść główkę. Dotknięcie dłoni powoduje silne zaciśnięcie palców. Wodzi wzrokiem za kolorowym przedmiotem.

Szczepienia ochronne

Dziecko szczepione WZW typu B i BCG według kalendarza szczepień.

Wywiad rodzinny

Matka biologiczna 18 lat, zdrowa, zawód nieznany. Ojciec 22 lata, w wywiadzie alergia wykształcenie nieznane. Warunki socjalno bytowe dobre. Dziecko wynoszone na powietrze regularnie od 8 dnia życia.

Choroby przebyte

Niemowlę nie chorowało na odrę, błonicę, płonicę, krztusiec, ospę wietrzną, świnkę, gruźlicę, zapalenia płuc i anginę. Miało kontakt w ciągu trzech tygodni z chorymi zakaźnie

babcia i ojciec chorowali na grypę. Hospitalizowana w dniach 01.10.2001-01.11.2001 z powodu zapalenia dróg moczowych wywołanego przez Enterobacter cloace, Klebsiella oxytoca.

Wywiad dotyczący choroby obecnej

Obecna choroba zaczęła się 3 dni temu: manifestując się następującymi objawami: brak apetytu, kaszel, katar, niepokój.

Badanie przedmiotowe

1.Badanie stanu ogólnego

• Stan ogólny - dobry

• Świadomość - przytomny, apatyczny, wykazuje zainteresowanie otoczeniem,

• Ułożenie - prawidłowe

• Charakter krzyku lub płaczu - głośny, dziecko płaczliwe

Tętno : 140/min.

Oddychanie : częstość 42/min, rytm miarowy

Temperatura ciała : 36,7 °C

2.Badanie szczegółowe

1. Budowa ciała

Symetria i proporcje kończyn prawidłowe, głowa symetryczna, o prawidłowych

proporcjach do tułowia.

Obecnie dziecko 3 miesięczne o :

ciężarze ciała 4300 gr.

długości 60 cm.

obwodzie głowy 34 cm.

2. Skóra

Stan ukrwienia prawidłowy, elastyczna, koloru różowego, ucieplona prawidłowo.

3. Węzły chłonne

Niewyczuwalne.

4. Układ kostno-stawowy

Ruchomość bierna i czynna w stawach w pełnym zakresie, zniekształceń i skrzywień kośćca nie stwierdza się. Dziecko mało ruchliwe.

E) Głowa

Kształtna, symetryczna, ciemię nieco zapadnięte poniżej kości czaszki wielkości 3.5 x 2 cm.

5. Oczy

Gałki oczne osadzone prawidłowo, spojówki wilgotne, różowe, twardówki białe, źrenice okrągłe, równe, symetryczne, reakcja na światło prawidłowa.

G) Nos

Kształtny, symetryczny, wokół otworów nosowych skóra sucha, pokryta zaschniętą wydzieliną.

H) Uszy

Kształt i osadzenie małżowin prawidłowe, bez wycieku patologicznego, skrawek na ucisk niebolesny.

I) Jama ustna

Śluzówki dość wilgotne, łuki podniebienne wysklepione i ruchome prawidłowo, gardło zaczerwienione, migdałki niepowiększone.

J) Szyja

Symetryczna, ruchomość prawidłowa, tarczyca niewyczuwalna.

K) Klatka piersiowa

Symetryczna, prawidłowo wysklepiona, ruchomość oddechowa prawidłowa, brodawki sutkowe symetryczne.

L) Płuca

Oglądanie : oddech regularny częstość 42/min.

Opukiwanie,osłuchiwanie : odgłos opukowy jawny, symetryczny, dolne granice granice płuc w normie, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny

M) Serce

Oglądanie : zewnętrzna okolica serca bez zmian, uderzenie koniuszkowe niewidoczne.

Obmacywanie : wyczuwalne uderzenie koniuszkowe w 4 przestrzeni międzyżebrowej, 2 cm w lewo od linii środkowoobojczykowej

Osłuchiwanie : czynność serca miarowa, 140/min. tony serca głośne prawidłowo akcentowane, szmery i tony patologiczne nieobecne.

N) Naczynia krwionośne

Tętno miarowe, 140/min, dobrze wypełnione i napięte, zgodne z czynnością serca, jednakowe w tętnicach jednoimiennych.

O) Jama brzuszna

Oglądanie : brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny, bez miejscowych uwypukleń, pępek wciągnięty.

Obmacywanie : brzuch miękki bez oporów patologicznych, wątroba niepowiększona o równym i zaokrąglonym brzegu wystaje na szerokość 1 palca poniżej łuku żebrowego w linii środkowoobojczykowej, śledziona niewyczuwalna, przepukliny nieobecne.

Opukiwanie : odgłos opukowy bębenkowy, stłumienie wątrobowe prawidłowe.

Osłuchiwanie : szmery perystaltyczne zachowane, żywe.

P) Narządy moczowo-płciowe

Typu żeńskiego prawidłowe, brak wydzieliny.

R)Układ nerwowy

Napięcie kończyn górnych i dolnych prawidłowe. Ruchy mimowolne i drżenia nieobecne.

S) Objawy oponowe

Ujemne.

Rozpoznanie wstępne

Infectio tractii urinarii

Wyniki badań dodatkowych

MORFOLOGIA 12.11.2001

NORMA

WBC tyś/ul 11.66 6 - 15

RBC mln/ul 3.75 . 4 - 5,5

Hb g/% 11.1 12 - 14.5

Ht % 34.1 35 - 45

MCH pg 29.5

RDV 8.4

Trombo 498tys 150-500tys

BIAŁKO CRP 12.11.2001-11-24

CRP 2.10 mg/l n=0.0-5.0

GAZOMETRIA 12.11.2001

BB mmol/l 44.2 44,7

pH 7.419 7,350 - 7,430

pCO₂ mmHg 28.1 35 - 45

pO₂ mmHg 75.8 70 - 90

HCO₃ mM/l 17.6 21 - 26

MOCZ 12.11.2001

Mocz mętny, nabłonki pojedyńcze, erytrocyty świeże pojedyńcze w polu widzenia. Bardzo liczne moczany bezpostaciowe.

Posiew moczu: wyhodowano Eschericha Coli w mianie 10^7 oporna na Ampicylina, Amoksycylina+kwas klawulanowy, Karbanicylina, Pipercylina, Tykarcylina

Obserwacje

19.11.2001

Stan ogólny dobry. Nie gorączkuje. Apetyt dobry. Stolce papkowate-2. W badaniu przedmiotowym:

• śluzówki jamy ustnej różowe, gardło lekko zaczerwienione

• osłuchowo szmer pęcherzykowy fizjologiczny, brak szmerów dodatkowych.

• akcja serca miarowa, tony czyste , brzuch miękki niebolesny.

Niemowlę pogodne, spokojne

Kontynuacja leczenia zgodnie z kartą gorączkową.

• 22.11.2001

Stan ogólny dobry. Nie gorączkuje ,biegunki nie stwierdza się. Brak odchyleń w badaniu przedmiotowym. .

Rozpoznanie różnicowe

Zapalenie dróg moczowych różnicujemy z:

1. zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych,

2. zapaleniem wyrostka robaczkowego,

3. kamicą nerkową,

4. guźlicą nerki,

5. niedrożnością jelit,

6. przerostowe zwężenie odźwiernika,

7. zapaleniem pochwy,

8. obecnością ciała obcego.

ad 1. przeciw przemawia brak sztywności karku, dobry stan ogólny dziecka.

ad 2. brak obrony mięśniowej, niebolesny brzuch.

ad 3 przeciw przemawia wiek dziecka

ad 4 gruźlica nerki w wywiadzie brak kontaktu z osobami chorymi, wykonane szczepienia.

ad 5.przeciw zachowana prawidłowa perystaltyka, brak guza w jamie brzusznej.

ad 6 brak wymiotów , brak objawu oliwki.

ad 7 przeciw brak zmian zapalnych w okolicy pochwy

ad 8 brak urazów,

W związku iż jest to już drugie potwierdzone zakażenie dróg moczowych należy wykonać diagnostykę w kierunku wad wrodzonych układu moczowego

Leczenie

1. Zinacef 3x150 mg i.v.

2. Relanium 0.5 mg w 20ml 5% glukozy

3. Vigantol 1x2 krople

4. Cebion 2x 5 kropli

5. Dieta 6x130 ml Bebiko 1

Zalecenia

(przy rozpoznym refluksie I,II stopnia)

1 Furaginum 1x1/2 tabl. na noc

2 Kontrola w Poradnii Dziecięcej, badanie ogólne moczu, posiew moczu za miesiąc.

(przy rozpoznaym refluksie III i wyżej stopnia)

1 Operacja metodą klasyczną lub endoskopową

Epicrisis

Niemowlę 3 miesięczne, płci żeńskiej, z ciąży pierwszej, porodu pierwszego ( w 38 Hbd). Rodzice młodzi, zdrowi, w czasie ciąży matka nie chorowała. Dziecko urodzone o czasie, cięciem cesarskim 2540 g, 10 pkt Apgar. Dotychczasowy rozwój psychomotoryczny prawidłowy. Dziecko raz chorowało na zap. dróg moczowych, było z tego powodu hospitalizowane. Niemowlę przyjęte do Kliniki Pediatrii z powodu spadku masy ciała, kaszlu, kataru, ogólnego niepokoju, osłabienia. Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono zmian. Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych rozpoznano zakażenie dróg moczowych W leczeniu zastosowano antybiotykoterapię. . Po leczeniu stan dziecka poprawia się systematycznie. Dalsze postępowanie będzie zależało od wyniku cystografii mikcyjnej.

6

---