Pediatria
C 3 09.04.2006
Ostra niewydolność oddechowa
Ostra niewydolność oddechowa - niemożność utrzymania homeostazy ustroju bez konieczności stosowania oddechu zastępczego.
Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej:
Zmiany w OUN - uszkodzenie OUN (wylewy, urazy), uszkodzenie ośrodka oddechowego, ciężkie zmiany metaboliczne, ciężka kwasica.
Zmiany obturacyjne w drogach oddechowych (wydzielina w procesie zapalnym, ciało obce w drogach oddechowych).
Zmiany restrykcyjne (zmniejszenie powietrzności miąższu płucnego, zapalenie płuc, płyn w pęcherzykach płucnych zamiast powietrza, niedobór surfaktantu, obszary niedodmy płuc).
Patofizjologia:
W następstwie przyczyn dochodzi do niedotlenienia, następuje spadek prężności tlenu (pO2) oraz zaleganie dwutlenku węgla; wzrost pCO2 świadczy o kwasicy oddechowej. Niedotlenienie powoduje zmiany w każdych narządach, zmiana przemian metabolicznych (tory beztlenowe) - produkty powodują wystąpienie kwasicy metabolicznej. W konsekwencji dochodzi do upośledzenia funkcji wszystkich narządów, układu krążenia a w końcu do zatrzymania krążenia.
Objawy ostrej niewydolności oddechowej:
Widoczne patrząc na dziecko:
Przyspieszenie oddechu; duszność; uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (zaciąganie międzyżebrzy, dołka); uwypuklenie skrzydełek nosa; sinica (narasta w miarę upływu czasu).
W badaniu:
tachykardia; bradykardia; podwyższone ciśnienie krwi (potem następuje spadek); niepokój i pobudzenie (należy uspokoić dziecko); OUN - zaburzenia świadomości; utrata świadomości; pH niskie, poniżej 7,27 (spada stale w dół), kwasica; pO2 spada poniżej 50mmHg, pCO2 rośnie powyżej 60mmHg (norma 40-45mmHg); HCO3 spada do 17 (norma 24); BE ,- 8' i więcej ,-`
Leczenie:
Zwiększenie wentylacji, tlenoterapia; bierne podawania tlenu (donosowo)
Dzieci większe - w transporcie pozycja siedząca
Dzieci pobudzone - podać środki uspokajające (siarczan morfiny 0,1 mg/kg m.c. lub diazepam 0,1 mg/kg m.c)
Obniżyć gorączkę (paracetamol, chłodne okłady)
Zabezpieczyć wejście do żyły
Podaż płynów
Celem wyrównania kwasicy nie stosuje się dwuwęglanów. Dawkę 0,5 - 1 mEq/kg m.c. - można zastosować dopiero po zrobieniu gazometrii ze względu na uboczne działanie - podnoszenie wartości sodu; wylewy domózgowe.
Leczenie przyczynowe - antybiotyki; bronchoskopia
Intubacja - wskazania:
Hipoksemia poniżej 50mmHg, kwasica - pH większa niż 7,2; narastające zmęczenie oddechowe
Noworodki, niemowlęta - ocena mięśni - pogorszenie stękający oddech, widoczny gołym okiem, bez gazometrii, wymaga intubacji
Większe dzieci - okresy bezdechu kilkunastosekundowe i dłuższe; narastający obrzęk krtani w zapaleniu podgłośniowym i zapaleniu głośni (dochodzi do szybkiego obrzęku krtani - nie można potem zaintubować).
Duszność wdechowa - stridor, przy wciąganiu powietrza „pianie przy oddechu”; kaszel krtaniowy „szczekający”.
Częstotliwość oddechu przy wentylacji w zależności od wieku:
Noworodki 40-50 oddechów/min.
Niemowlęta 30-40 oddechów/min.
Wiek przedszkolny 20-30 oddechów/min.
Wiek szkolny 16-20 oddechów/min.
Młodzi 12-16 oddechów/min
Postępowanie: drożność dróg oddechowych, sztuczna wentylacja 100%, przewóz „R”.
Ostra niewydolność oddechowa występuje szczególnie u wcześniaków.
Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej:
Noworodki: zespół zaburzeń oddechowych (RDS); zapalenie płuc (wrodzone); przejściowe tachypnoe noworodka; „mokre płuco” - dzieci kobiet cierpiących na cukrzycę; bezdechy (zaburzenia metaboliczne); zatrzymanie oddechu na dłużej niż 15 -20 sekund lub krótsze ale z bradykardią; posocznica; wady wrodzone układu oddechowego i układu krążenia.
Niemowlęta: głównie infekcje, zapalenie płuc; zapalenie oskrzelików (4-6 miesiąc życia); ciężkie zakażenie organizmu, posocznica (sepsa); zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu; choroby nerwowo-miniowe (rdzeniowy zanik mięśni); zapalenie podgłośniowe krtani; ciało obce w drogach oddechowych; urazy (głowy, klatki piersiowej; żeber).
Dzieci: urazy (głowy, klatki piersiowej); posocznica; astma; stan astmatyczny; zapalenie nagłośni; choroby nerwowo-mięśniowe; obrzęk płuc i zator tętnicy płucnej.
Posocznica
Posocznica - ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu na zakażenie. Objawy kliniczne spowodowane toksynami.
Dziecko starsze mówi o dolegliwościach, natomiast u dzieci małych i noworodków trzeba podejrzewać sepsę. Przy przypuszeniu natychmiastowa reakcja, leczenie agresywne, silne.
Rozpoznanie sepsy - dodatni posiew krwi. Wynik jałowy: wcześniej podanych antybiotyki, złe przechowywanie materiału (krwi), zamiana wyników. Zawsze należy potwierdzić wynik.
Zespół septyczny
Wstrząs septyczny - dysfunkcja wszystkich narządów (najgorsza forma).
Początek choroby łagodne objawy kliniczne niecharakterystyczne.
Należy zwrócić uwagę na: niechęć do ssania; przez sondę można odessać niestrawiony posiłek; wzdęcie brzucha, zaburzenia napięcia mięśniowego (w większości przypadków wzmożone napięcie, przeczulica skóry; osłabienie napięcie - znacznie gorszy stan); temperatura - hypotermia lub hypertermia (spowodowane zaburzeniami termoregulacji); zaburzenia perfuzji; tachykardia (mówi o walce organizmu; występuje częściej i na początku) potem przechodzi w bradykardię; oddech przyspieszony (najczęściej ) lub bezdechy (napadowe); hyperbilirubinemia (ciężka żółtaczka).
Podstawowe badania:
CRP - białko ostrej fazy, podwyższone (dodatnie) świadczy o infekcji bakteryjnej, konieczny antybiotyk. Wynik ujemny, powtórzyć wynik po 12 godz.
W morfologii: zmiany w leukocytach podwyższenie leukocytozy >20 000 lub spadek poniżej 4 000; trombocytopenia (ważny objaw) - spadek płytek krwi poniżej 100 000.
W rozmazie krwinek obwodowych blasty.
Trzy objawy kliniczne i trzy objawy laboratoryjne - rozpoznajemy posocznicę.
Posocznica jest stanem dość łatwym do opanowania jeśli się ją wcześnie rozpozna.
Leczenie:
2 antybiotyki, o szerokim spektrum działania. pierwszy a drugi nacelowany na bakterie Gram ,-` (cefalosporyny III generacji).
Objawy:
uszkodzenie OUN, drgawki, zaburzenia świadomości; cechy niewydolności mięśnia sercowego i krążenia; bradykardia; niewydolność oddechowa - narasta niewydolność nerek (skąpomocz, bezmocz); uszkodzenie wątroby (powiększenie wątroby); objawy skazy krwotocznej; DIC.
W badaniach dodatkowych:
kwasica metaboliczna (pH poniżej 7,2)
BE ,-10'
leukocyty poniżej 4 000
transaminazy wysokie
niedobór albumin (hypoalbuminemia)
nakłucie lędźwiowe - w płynie mózgowo-rdzeniowym stany zapalne
układ krzepnięcia obniżone stężenie antytrombiny i białka C
niskie płytki.
Wstrząs septyczny - zakażenie bakteriami Gram ,-'
Nagle dochodzi do pogorszenia stanu; częste bezdechy; skóra bladoszara i areaktywna, również na ból; spadek ciśnienia; ostra niewydolność nerek (bezmocz); ciężka kwasica metaboliczna; w badaniach laboratoryjnych - uszkodzenie narządów wewnętrznych.
Postępowanie w posocznicy:
Przyczynowo antybiotyk w dawce dla posocznicy, 2-3 x większe dawki
Poprawienie perfuzji (podaż płynu dożylnie)
Podaż katecholamin (dopomina)
Albuminy (utrzymanie ciśnienia) przenoszą leki
Leczenie hyperbilirubinemi
Podaż antytrombiny (jest wykrzepianie białka)
Heparyna i osocze mrożone - nadmierne krzepnięcie (wyczerpanie czynników krzepnięcia), świeżo mrożone osocze, wyrównanie niedoboru fibrynogenu czynnika VIII
Wyrównanie różnych zaburzeń: kwasowo-zasadowych, wodno-elektrolitowych, poziom glukozy
Zespół wykrzepiania - przetaczanie krwinek, preparaty krwi
Hemoterapia (biernie)
Eliminacja źródła zakażenia (ropnie)
Masa leukocytarna
Masa płytkowa
Żywienie pozajelitowe
Kontrola narządów
Profilaktyka i wczesne rozpoznanie.
® 2006 AŁ