WĄTROBA.

Anatomia:

• Leży wewnątrzotrzewnowo,

• 2 płaty a każdy dzieli się na 4 segmenty,

Żyły wątrobowe:

• Lewa w większym odsetku uchodzi do żyły wrotnej wspólnym,

• Środkowa pniem,

• Prawa wchodzi do żyły wrotnej osobno „sama”,

Więzadła:

• Wieńcowe lewe i prawe,

• Trójkątne,

• Sierpowate,

• Obłe (w nim przebiega lewe ramię żyły wrotnej,

Okolice:

• Przepona,

• Żołądek,

• Pęcherzyk żółciowy,

• XII - ca,

Zrazik i gronko:

Zrazik - wycinek miąższu (sześciokąt grubości 6mm) wypełniony hepatocytami, w środku żyła centralna a w każdym kącie triada wątrobowa:

• Gałąź żyły wrotnej,

• Gałąź tętnicza,

• Przewód żółciowy,

Krew musi przejść przez ten obszar i na tym obszarze musi dojść do 3 zjawisk:

• Funkcja syntetyzująca,

• Funkcja detoksykacyjna,

• Funkcja biochemiczna (cykl mocznikowy - jedyny cykl który odbywa się w wątrobie),

W zraziku nie możemy określić pewnych stref niedokrwienia, dlatego wprowadzono pojęcie gronka - 2 leżące obok siebie fragmenty zrazika komórka wątrobowa (hepatocyt) ma dwie ściany, z jednej strony ma rynienkę i połączenie wielu komórek które tworzy przewód żółciowy - biegun wydzielniczy; także biegun naczyniowy (gdzie jest triada wątrobowa)

Funkcje wątroby:

• Tworzenie i wydzielanie żółci,

• Udział w podstawowych przemianach metabolicznych ustroju,

• Degradacja i sprzężanie hormonów sterydowych i inaktywacja hormonów polipeptydowych,

• Funkcje krążeniowe związane z gromadzeniem i filtracją krwi, dopływ do wątroby,

Czynności metaboliczne wątroby:

• Metabolizm węglowodanów,

• Metabolizm tłuszczy,

• Metabolizm białek,

Wątroba jest głównym miejscem przemiany aminokwasów oraz jedynym narządem syntezy mocznika i wydalania bilirubiny z ustroju !!!

Protrombina - białko produkowane w wątrobie, wskaźnik określający stopień niewydolności wątroby, spadek protrombiny o 50% - ostra niewydolność wątroby

Inne czynności wątroby:

• Magazyn witamin, zwłaszcza A, D, B12,

• Wytwarzanie czynników krzepnięcia (fibrynogen, protrombina, czynnik VII, IX, X),

• Magazyn Fe - bufor Fe osoczowego,

• Rola w ... ,

• Inaktywacja hormonów,

• Narząd odtruwający oczyszczanie krwi z toksyn,

Podstawowe badania diagnostyczne:

• USG,

• TC,

• Arteriografia,

• Portografia (zakontrastowanie układu wrotnego),

• Laparoskopia zwiadowcza (diagnostyczna),

• MRI,

• BAC ( biopsja przy podejrzeniu nowotworu),

Badania laboratoryjne:

• Aspat, ALAT, LDH (zwłaszcza LDH5), GGTP (enzymy włóknikowe),

• AP (zwłaszcza izoenzym wątroby), GGTP (gammaglutamylotranspeptydaza), LAP, 5'- NT (enzymy obturacyjne),

• Czynniki krzepnięcia, ceruloplazmina, nieswoista cholinestaza,

• Testy świadczące o etiologi chorób wątroby: markery wzw, ceruloplazmina, α1-antytrypsyna, ...,

• Testy przemiany węglowodanowej, tłuszczowej i inne,

Nowotwory wątroby:

1. Nowotwory łagodne:

• Naczyniaki wątroby,

• Ogniskowy rozrost guzowy,

• Gruczolak wątroby,

2. Nowotwory złośliwe pierwotne:

• Rak wątrobowokomórkowy,

• Rak z nabłonka przewodów żółciowych,

3. Nowotwory złośliwe wtórne (najczęściej na skutek raka jelita grubego):

Naczyniaki wątroby:

Diagnostyka - jak w przypadku innych guzów wątroby.

Leczenie chirurgiczne - gdy grozi pęknięciem lub uciska inne narządy, naczynia.

Ogniskowy rozrost guzkowy:

Wskazania do lecznia chirurgicznego - podejrzenie nowotworu.

Nowotwory złośliwe:

Leczenie także poprzez transplantację, ale muszą być spełnione określone warunki.

Rak wątrobowokomórkowy:

Rośnie na podłożu marskiej wątroby

Diagnostyka:

• TK,

• Arteriografia,

Leczenie trudne - 40 % statystyki.

Rak z komórek nabłonka dróg żółciowych:

Leczenie operacyjne, zalecane rozległe resekcje miąższu.

Wtórne złośliwe nowotwory:

Najczęściej guzy przerzutowe z pierwotnego raka jelita grubego

Enzymy wskaźnikowe - antygen rakopłodowy (monitorowanie wznowy po resekcjach raka)

Resekcja wątroby:

• Anatomiczna - usunięcie określonych elementów pojedynczych lub kilka segmentów, czy płat,

• Nieanatomiczna - usunięcie samej zmiany wraz z marginesem tkankowym,

Wskazania do resekcji:

1. Nowotwory złośliwe:

• Pierwotne - średnica guza nie przekracza 10 - 15 cm umiejscowiony w jednym płacie wątroby i nie powodujący żółtaczki ani wodobrzusza,

• Przerzutowe - przerzuty pojedyncze lub mnogie, umiejscowione w jednym płacie,

2. Zmiany łagodne - przy trudnościach z różnicowaniem ze zmianami złośliwymi (naczyniak jamisty, gruczolaki wątroby, ogniskowy rozrost guzkowy, wyjątkowo torbiele),

Anatomia żyły wrotnej:

Przewlekła niewydolność wątroby - przebudowa architektoniki prowadzi do zwłóknienia (rozplem tkanki włóknistej). Ostra niewydolność wątroby - gdy wątroba traci swoje 3 podstawowe funkcje

Dorzecze żyły wrotnej - wszystkie narządy z których krew musi przepłynąć przez wątrobę, od trzustki do żyły odbytniczej

Nadciśnienie wrotne - stan w którym gradient między ciśnieniem w żyle wrotnej a ciśnieniem w żyle głównej dolnej jest większy od 5 10 mmHg

Inne definicje nadciśnienia wrotnego:

• Stan gdy WHVP (zaklinowane ciś. w żyle wątrobowej) > 4 - 5 mm Hg,

• Stan gdy ciś. w bezpośrednim pomiarze w żyle wrotnej jest > 30 cmH2O,

• Stan gdy ciś. w pośrednim pomiarze w śledzionie jest > 17 mm Hg,

Inne metody oceny krążenia wrotnego:

• USG - szerokość żyły wrotnej u zdrowego człowieka = 9-13 mm i zwiększa się przy wdechu,

• Doppler kolorowy i power Doppler - ocena kierunku i prędkości przepływu,

• TK - dokładna ocena narządów miąższowych jamy brzusznej i naczyń,

• MRI , radiologiczna badanie naczyniowe, bad. angiograficzne tętnic brzusznych,

Przyczyny nadciśnienia wrotnego:

1. Blok przedzatokowy: (zakrzepica żyły wrotnej):

• Zewnątrz wątrobowy,

• Wewnątrz wątrobowy,

2. Blok zatokowy: toczy się w miąższu wątroby (marskość wątroby, wirusowe zapalenie),

3. Blok poza zatokowy: utrudnia odpływ; zespół Buddy - Hriariego:

• Wewnątrzwątrobowy,

• Zewnątrzwątrobowy,

4. Przyczyny sercowe: np. choroby prawego przedsionka; zaciskające zapalenie wsierdzia,

5. Nadciśnienie ze wzmożonego napływu; np. różnego rodzaju przetoki w układzie tętniczo - żylnym, dorzecza żyły wrotnej - wrodzone lub nabyte,

Przyczyny sercowe:

• Zaciskające zapalenie osierdzia,

• Przewlekłą niewydolność prawej komory,

Nadciśnienie ze wzmożonego napływu:

• Przetoki tętniczo - żylne,

• Splenomegalia pochodzenia hematologicznego,

Następstwa nadćiś. wrotnego:

• Krążenie oboczne,

• Gastropatia wrotna - przewlekłe przekrwienie błony śluzowych żołądka - jest obrzęknięta, krucha z licznymi czerwonymi punkcikami (potencjalne miejsce krwawienia),

• Tworzenie i odpływ chłonki,

Obraz kliniczny:

• Splenomegalia,

• Wodobrzusze (zbyt duża produkcja chłonki i utrudniony jej odpływ),

• Rozszerzenie naczyń żylnych pod skórą brzucha (w dorzeczu żyły wrotnej znajduje się szczątkowa żyła pępkowa, gdy dojdzie do jej udrożnienia wtedy krew będzie pchana do pępka tzw. głowa meduzy,

• Żylaki przełyku - krwotok z żylaków przełyku:

• Mechanizm z nadżarcia błony śluzowej przełyku nad przepełnionymi naczyniami żylnymi przez kwas solny (zawarty w cofającej się do przełyku zawartości żołądka),

• Pęknięcie z powodu nadciśnienia,

Układ żyły wrotnej jest układem bez zastawkowym - do wątrobowo lub od wątrobowo

Leczenie:

• Przyczynowe - usunięcie (jeśli to możliwe) przyczyny bloku lub transplantacja wątroby,

• Objawowe:

• Krwotoków z żylaków,

• Wodobrzusza - upust 0,5 l - 1 l/h; (jednorazowo nie powinno przekraczać 3,5 - 4 l),

• ↓ puchliny → ↑ skuteczności podawania środków diuretycznych,

Leczenie krwotoków z żylaków przełyku:

• Leczenie wstrząsu hipowolemicznego,

• Zatrzymanie krwawienia:

• Farmakologiczne - wazopresyna, terlipresyna, somatostatyna, oktreotyd)

• Tamponada balonami:

• Zagłębnik Sengstakena - Blakemore'a - bezpośredni ucisk na krwawiące żylaki przełyku,

• Zagłębnik Lintona - ucisk na krwawiący żylak dna żołądka,

• Endoskopowo,

• Techniki radiologiczne,

• Leczenie operacyjne:

• Operacje typu non - shunt,

• Operacje typu shunt,

Endoskopowe:

• Skleroterapia - wstrzykiwanie różnych środków obliterujących do żylaków lub w ich okolicy,

• Zakładanie gumowych podwiązek,

• Elektrokoagulacja,

• Fotokoagulacja laserowa,

Techniki radiologiczne:

• TIPSS,

Leczenie operacyjne:

• Operacje typu non - shunt - zabiegi polegające na zablokowaniu napływu .........,

• Operacja typu shunt - zespolenie ż. kreskowej górnej z ż. główną dolną za pomocą wstawki z protezy (operacja Drapanasa); zespolenie ż. śledzionowej z ż. nerkową lewą z usunięciem śledziony (operacja Lingtona),

Nadciś. spowodowane jest:

• Patologią w wątrobie → z naczyń wpływających do wnęki wątroby i wypływających,

• Rozpoznanie żylaków przełyku jest równoznaczne z marskością wątroby,

4

---