Choroba moyamoya

jest przewlekłą niezapalną angiopatią o nieznanej etiologii. W Europie występuje z częstością 0.1--0.35:1 000 000. W przebiegu choroby dochodzi do stopniowo postępującego zwężenia światła tętnic koła Willisa, aż do ich całkowitej okluzji oraz do wytworzenia sieci naczyń krążenia obocznego, w angiografii dającej charakterystyczny obraz ,,snującego się dymu papierosa''. Obraz kliniczny różni się w zależności od wieku zachorowania: u pacjentów przed 16 rokiem życia najczęściej obserwuje się objawy udaru niedokrwiennego, u dorosłych -- krwotocznego.

Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu
Raport zespołu ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu (2000)

Leczenie farmakologiczne

Celem leczenia farmakologicznego jest jak najszybsze przywrócenie przepływu krwi w naczyniach zaopatrujących mózg, umożliwiające jego normalne funkcjonowanie (poprawa krążenia mózgowego) oraz przeciwdziałanie zaburzeniom metabolicznym powstałym w wyniku niedokrwienia mózgu (neuroprotekcja). Istnieje wiele leków, które teoretycznie wywierają takie działanie, ale praktycznie tylko aspiryna i rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA) doczekały się pozytywnych wyników w badaniach klinicznych z randomizowaną grupą kontrolną. Inne leki albo w ogóle nie były badane zgodnie z obecnymi standardami, albo wyniki tych badań okazały się negatywne. Ocena skuteczności leku w udarze jest niezwykle trudna, wymaga porównania kilkusetosobowych grup chorych w podobnym wieku, stanie ogólnym i z podobnym rozkładem czynników ryzyka i prognozy udaru. Ważne jest też czasowe "okno terapeutyczne", tzn. rozpoczęcie leczenia zanim dojdzie już nieodwracalnych zmian.

W praktyce klinicznej nadal podaje się wiele leków, których skuteczność w ostrym okresie udaru niedokrwiennego nie została udowodniona i budzi wątpliwości. Do leków tych zaliczyć można, m.in. pochodne winkaminy, naftidrofuryl, nicergolinę, pentoksyfilinę, aminofilinę, deksametason. Dopóki skuteczność i bezpieczeństwo ich podawania nie zostaną jednoznacznie ocenione, nie powinny być stosowane w codziennej praktyce.

Ponieważ skuteczność aspiryny jest niezadowalająca, a szerokie stosowanie rt-PA jest praktycznie niemożliwe, istnieje nadal konieczność prowadzenia badań klinicznych nad nowymi lekami, nawet z zastosowaniem placebo. Idealnym preparatem w leczeniu udaru byłby lek, który można podać bezpiecznie u większości chorych w czasie pierwszych 12-24 godzin udaru bez konieczności badań poprzedzających i monitorowania, którego efekt kliniczny byłby wyraźnie dostrzegalny wkrótce po podaniu.

Leki poprawiające krążenie mózgowe

1. Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne)
Powodują zmniejszenie agregacji płytek i hamują narastanie zakrzepu w naczyniach. Spośród leków przeciwpłytkowych jedynie kwas acetylosalicylowy (aspiryna) zalecany jest w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu. Inne leki przeciwpłytkowe takie jak tiklopidyna, klopidogrel czy dipirydamol są zalecane tylko we wtórnej profilaktyce. Skuteczność i bezpieczeństwo aspiryny w początkowym okresie udaru oceniana była w dwóch wieloośrodkowych badaniach: International Stroke Trial (IST) [16] i Chinese Stroke Trial (CAST) [17]. Do obu tych badań włączono łącznie 40 000 chorych z udarem niedokrwiennym. Otrzymywali oni aspirynę w dawce 300 mg (IST) lub 160 mg (CAST) w ciągu 48 godzin od początku choroby. Wykazano, że podawanie aspiryny w ciągu pierwszych tygodni po udarze pozwala na uniknięcie 9 wczesnych nawrotów lub zgonów, a podawanie tego leku w ciągu 6 miesięcy - na uniknięcie 13 przypadków śmierci i niesprawności na 1000 leczonych; ponadto spowodować może o 1 krwawienie śródmózgowe więcej i o 2 poważne krwawienia pozaczaszkowe więcej niż wśród nieleczonych.

Zalecenia:

1. Aspiryna w dawce 150-300 mg podawana doustnie lub doodbytniczo powinna być zastosowana u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym (zarówno o etiologii zakrzepowej jak i zatorowej) jak najszybciej po wystąpieniu objawów choroby.

2. TK nie jest konieczna przed rozpoczęciem leczenia, ale należy ją wykonać jak najszybciej.

3. Leczenie powinno być kontynuowane do końca pobytu w szpitalu i po wypisaniu do domu, chyba że zachodzi konieczność leczenia heparyną lub innymi lekami przeciwzakrzepowymi.

4. Przeciwwskazaniami do leczenia są:
   - nadwrażliwość na lek,
   - choroba wrzodowa,

2. Heparyna
Hamuje trombinę, co zmniejsza tworzenie bogatego w fibrynę zakrzepu. W niektórych ośrodkach heparyna jest stosowana rutynowo u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym w celu profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych, a u osób z migotaniem przedsionków w celu wczesnej profilaktyki nawrotów. Przeprowadzone ostatnio badania nie dają podstaw do rutynowego stosowania heparyny i heparyny drobnocząsteczkowej w udarze niedokrwiennym mózgu [16,18,19]. Leczenie nie prowadzi do zmniejszenia wczesnej śmiertelności. Liczba wczesnych nawrotów jest mniejsza, ale efekt ten niwelowany jest przez wzrost powikłań krwotocznych. Również w podgrupie chorych z migotaniem przedsionków heparyna zmniejsza liczbę nawrotów, ale zwiększa wyraźnie liczbę objawowych krwawień wewnątrz- i zewnątrzczaszkowych. Badanie IST wykazało także nieznaczny spadek zatorowości płucnej, przy jednoczesnym wzroście ryzyka ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego. Występowanie powikłań krwotocznych zależy od dawki heparyny.

Zalecenia:

1. Heparyna nie jest zalecana do rutynowego leczenia chorych z udarem niedokrwiennym.

2. W przypadkach dużego zagrożenia powikłaniami zakrzepowymi (rozległe żylaki, unieruchomione kończyny) decyzja o rozpoczęciu leczenia musi być podjęta indywidualnie przez lekarza.

3. Przed rozpoczęciem leczenia heparyną konieczne jest wykluczenie krwawienia i ocena wielkości obrzęku mózgu w badaniu TK.

3. Tromboliza
Streptokinaza (SK) i rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA) powodują wzrost stężenia plazminy i lizę skrzepu.

W trzech ostatnio przeprowadzonych badaniach klinicznych z użyciem SK, stwierdzono zwiększenie odsetka wczesnej śmiertelności i liczby krwawień wewnątrzczaszkowych [20,21,22]. Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA), pod nazwą alteplaza został zarejestrowany w USA do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu na podstawie badania, które zakończono w 1995r [23]. Leczenie rozpoczynano do 3 godzin od wystąpienia udaru, po wykluczeniu krwotoku badaniem TK. Do leczenia kwalifikowano tylko chorych, których ognisko nadnamiotowe w obrazie TK było niewidoczne lub nie obejmowało więcej niż 1/3 obszaru unaczynienia przez tętnicę środkową mózgu. Lek podawany był we wlewie dożylnym przez 60 min (0,9 mg rt-PA/kg mc. ale nie więcej niż 90 mg lub placebo). Po 3 miesiącach stwierdzono, że liczba osób z brakiem lub tylko minimalnym deficytem neurologicznym w grupie leczonej rt-PA była o 11-13% mniejsza niż w grupie placebo. Względne wskaźniki poprawy po rt-PA w stosunku do placebo były jeszcze więsze (30-55%). Leczenie nie powodowało zwiększenia odsetka śmiertelności, mimo że obserwowano dziesięciokrotne zwiększenie liczby wczesnych ukrwotocznień.

Dwa badania przeprowadzone w Europie z dawką rt-PA 1,1 mg/kg mc. [24] i 0,9 mg/kg mc. [25], w których leczenie rozpoczynano do 6 godz. od początku choroby, nie przyniosły pozytywnego efektu. Lecząc rt-PA nie uzyskano większej poprawy niesprawności po 3 miesiącach w porównaniu z placebo.

Zalecenia:

1. Streptokinazy nie należy podawać chorym z udarem niedokrwiennym mózgu, dopóki nie zostaną przeprowadzone następne badania, które określą wskazania do leczenia i bezpieczeństwo tego leku.

2. Rt-PA nie został zarejestrowany do leczenia udaru niedokrwiennego w krajach Unii Europejskiej i w Polsce i nie należy go stosować w rutynowym leczeniu tej choroby.

3. Zastosowane w wyjątkowych przypadkach leczenie rt-PA wymaga ścisłego przestrzegania bardzo rygorystycznych zasad [26].

4. Hemodylucja
Izowolemiczna hemodylucja zmniejszająca stężenie hematokrytu co najmniej o 15% powoduje wyraźne zmniejszenie lepkości krwi i poprawę przepływu mózgowego. Dwa duże badania kliniczne nie wykazały jednak, aby leczenie to zmniejszało śmiertelność i niesprawność po udarze. Skuteczność hiperwolemicznej hemodylucji badana była jedynie w kilku małych próbach klinicznych. Wyniki jednej z nich sugerowały nawet nieznaczny wzrost wczesnej śmiertelności, prawdopodobnie spowodowanej narastaniem obrzęku mózgu. Wyniki pozostałych nie dowiodły jednoznacznie korzystnego wpływu tego leczenia na stan chorych [27,28].

Zalecenia:

1. Hemodylucja nie jest polecana do rutynowego leczenia udaru mózgu.

2. Hemodylucja może być stosowana ze wskazań medycznych, np. u chorych z bardzo dużym stężeniem hematokrytu, ale konieczne jest monitorowanie tak leczonych chorych pod kątem zaburzeń krążenia i obrzęku mózgu.

Leki o działaniu neuroprotekcyjnym

Wiele leków o różnym mechanizmie działania (leki hamujące syntezę kwasu glutaminowego, antagoniści receptora NMDA [N-metylo-D-asparginowego], stymulujące układ GABA-ergiczny, blokery kanału wapniowego, przeciwdziałające toksycznemu działaniu tlenku azotu, itp.) wykazuje działanie neuroprotekcyjne. Mimo zachęcających wyników badań doświadczalnych oraz wstępnych badań klinicznych, żaden z nich, jak dotąd, nie został uznany za skuteczny w leczeniu udaru. Wydaje się, że najbardziej zachęcające wyniki uzyskano w klinicznych próbach z zastosowaniem piracetamu [29] i cytycholiny [30]. Konieczne są jednak dalsze badania w celu potwierdzenia tych wyników.

Piracetam jest pochodną kwasu aminomasłowego, wykazuje wielokierunkowe działanie neuroprotekcyjne, m.in. poprawiając tlenową przemianę glukozy i zwiększając wykorzystanie tlenu. Ostatnio przeprowadzone badanie kliniczne wykazało, że lek podany dożylnie w ciągu pierwszych 12 godzin od początku udaru w dawce 12 g/dobę przez 14 dni zmniejsza deficyt neurologiczny, ale tylko u chorych, którzy rozpoczęli leczenie przed upływem 7 godzin. Szczególnie korzystny efekt obserwowano w poprawie zaburzeń afatycznych. Lek nie powoduje poważnych objawów niepożądanych [29]. Na podstawie dotychczasowych badań piracetam został zarejestrowany do leczenia udaru w kilku krajach europejskich i w Polsce. Jednakże w celu potwierdzenia uzyskanych wyników podjęto kolejne badanie kliniczne

Cytycholina zawiera cytydynę i cholinę, niezbędne do prawidłowej czynności błony komórkowej. Wstępne badania kliniczne wykazały, że lek ten zwiększa odsetek chorych, u których deficyt neurologiczny ustąpił w znacznym stopniu [30]

Zalecenia:

1. Wyniki dotychczasowych badań nie upoważniają do rekomendacji żadnego leku o działaniu neuroprotekcyjnym do rutynowego stosowania w udarze niedokrwiennym mózgu.

2. Piracetam może być stosowany w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, szczególnie u osób z afazją.

---