Przezskórna elektrostymulacja nerwów - TENS

Dobór kształtu prądu zależy od odczuć pacjenta. Impulsy te mają podobne właściwości biologiczne. Impulsy mogą występować w postaci „paczek”.

Pobudza się włókna nerwów czuciowych w miejscu bólu co zmniejsza liczbę bodźców płynących do kory mózgowej. W efekcie uzyskuje się zmniejszenie lub całkowite zniesienie wrażeń bólowych u pacjenta.

Włókna czuciowe silniej niż inne włókna reagują na prąd dwukierunkowy /dwufazowy/ składający się z faz dodatnich i ujemnych.

Włókna przewodzące czucie bólu najsilniej reagują na prąd stały. Odkrycie to dało podstawy do wykorzystania wybiórczego prądu dwufazowego do pobudzania włókien czuciowych, bez reakcji ze strony włókien przewodzących wrażenia bólowe.

Impulsy prądu TENS powodują także to, iż układ wyzwalający endorfiny zachowuje się jak po zadziałaniu bodźca bólowego.

Podstawa teoretyczna:

1. Badania Ronalda Melzacka i Patricka Walla dotyczące kontrolowanego przepustu rdzeniowego w odniesieniu do neurofizjologii czucia bólu, mechanizmów jego powstawania i sposobów uśmierzania.
   
   Włókna aferentne typu C /niezmielizowane/ przewodzą ból.
   Włókna aferentne typu A /zmielizowane/ przewodzą czucie z receptorów czuciowych.
   
   Łączą się wspólnym układem synaptycznym w substancji galaretowatej rogów tylnych rdzenia kręgowego zwanej interneuronem.
   
   Interneuron połączony jest synapsą z komórką przekaźnikową - T. Pobudzenie interneuronu wpływa hamująco na aktywność komórek przekaźnikowych - T, które odpowiedzialne są między innymi za transmisję bólu.
   
   Zgodnie z ogłoszoną w 1965 roku teorią kontrolowanego przepustu rdzeniowego Melzacka i Walla włókna Ab - przewodzące czucie dotyku, aktywują GABA-ergiczne interneurony substancji galaretowatej Rolanda w rogach tylnych rdzenia kręgowego, a te z kolei powodują presynaptyczny blok w ośrodkowych zakończeniach włókien Ad i C - przewodzących czucie bólu z tkanek obwodowych do rogu tylnego rdzenia kręgowego.
   Następstwem tego działania jest hamowanie przepływu impulsów bólowych do wyższych pięter centralnego układu nerwowego (CUN).
   
   Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów o wysokiej częstotliwości selektywnie stymuluje grube, szybkoprzewodzące włókna Ab /czucie dotyku/.
   
   Najczęściej stosuje się:

1. HF TENS, high frequency TENS - konwencjonalną stymulację wysokoczęstotliwą

2. LF TENS, low frequency TENS - elektroakupunkturową stymulację niskoczęstotliwą.

Obie metody róznią się stosowanymi w trakcie zabiegu parametrami prądu.

Rodzaje prądów TENS:

1. Wysokiej częstotliwości - TENS konwencjonalny. Nieprzerwany łańcuch pulsów wysokiej częstotliwości o krótkim czasie trwania impulsu i niskiej amplitudzie. Ułożenie elektrod w miejscu bólu lub na przebiegu nerwu.
   
   t = 50 - 250 mikrosekund

f = 60 - 100 Hz

Natężenie reguluje się do poziomu uzyskania uczucia mrowienia, wibracji.

Czas zabiegu - do kilku godzin.

2. Niskiej częstotliwości - stymulacja „akupunkturowa”
   t = 150 - 250 mikrosekund
   f - poniżej 10 Hz, optymalnie 2-4 Hz

Natężenie wysokie, tolerowane przez pacjenta, może powodować skurcze mięśni. Zwiększa sekrecję endorfin, które łączą się ze swoistymi receptorami, wywołując poststymulacyjny efekt analgetyczny. Czas zabiegu do 45 minut.

3. Typu „burst” (wybuchowy) - dwa wybuchy impulsów na sekundę, paczki składające się z 7-10 impulsów.
   
   t = 100-200 mikrosekund
   f = 100 Hz
   
   Nie należy stosować w stanach ostrych i u pacjentów wrażliwych na prąd. Czas zabiegu - do 45 minut.

4. Typu „surge” (falowanie) - impulsy w paczkach, amplituda impulsów zmodulowana obwiednią o kształcie trójkąta

Stosowane modulacje:

1. Częstotliwości /MF/

1. Automatyczna zmiana częstotliwości w granicach określonych parametrami częstotliwości podstawowej

2. Częstotliwość typu RANDOM /losowa/ - częstotliwość zmienia się losowo

10-20 Hz, 20-80 Hz: skurcze tężcowe mięśni
90-200 Hz: Rozluźnienie mięśni
1-10 Hz: Synteza endorfin, pobudzenie pozazwojowych włókien sympatycznych
50-100 Hz: Hamowanie bólu na zasadzie kontrolowanego przepustu rdzeniowego

Modulacja amplitudy i częstotliwości ma na celu opóźnienie adaptacji oraz tworzenie faz odpoczynku w czasie sesji.

Umiejscowienie elektrod:

1. Lokalnie - na obszarze bolesnym

2. Przykręgosłupowo - segmentalnie

3. W punktach stymulacyjnych nerwu (trigger points)

4. Wzdłuż nerwu

Najczęściej cztery płaskie elektrody łączone z dwoma kanałami (nie interferują)

Głównym wskazaniem do stosowanie TENS są schorzenia przebiegające z bólem przewlekłym.

Terapia TENS jest przydatna w leczeniu neuropatycznych zespołów bólowych:

1. Neuralgii popółpaścowej

2. Neuralgii oraz zapalenia nerwów międzyżebrowych

3. Bólów kikutów po amputacji

4. Bólów fantomowych

5. Radikulopatii

6. Awulsji splotu ramiennego

TENS ma zastosowanie w bólach w przewlekłym zapaleniem stawów: krzyżowo-biodrowego, kolanowego, nadgarstka, łokciowego oraz w zespołach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa i dysfunkcją stawów skroniowo-żuchwowych.

Prądy wysokonapięciowe HV

Prądy te są modyfikacją metody TENS. Mają zastosowanie w leczeniu bólu.
Napięcie - do 500 V.
t - 50 do 300 mikrosekund /dwa impulsy/
f = x Hz

Stosuje się duże dawki prądu szczytowego, jednak krótki czas trwania impulsu umożliwia bezpieczne wykonanie zabiegu.

Powstający w tkankach w czasie 1 sekundy prąd osiąga maksymalną wartość 1-2 mA, jest szybko rozpraszany i nie powoduje zmian pH w tkankach. Nie dochodzi do zmian elektrolitycznych pod elektrodami.

Częstotliwość powyżej 15 Hz powoduje skurcz tężcowy mięśnia i w konsekwencji ich późniejsze rozluźnienie. Czas przerwy w przepływie prądu jest trzykrotnie dłuższy od czasu trwania bodźca dzięki czemu mięsień nie męczy się.

W terapii przeciwbólowej częstotliwość wynosi od 70 do 110 Hz.
W gojeniu ran 50 - 100 Hz.

Ułożenie elektrod jak w TENS.

Natężenie prądu - do granicy bólu

Zastosowanie: terapia przeciwbólowa, obniżenie napięcia mięśniowego, gojenie ran, resorpcja wysięków.

Prądy mikroamperowe - MES - mikroamperowa elektrostymulacja

MES jest terapią z użyciem prądów o bardzo małym natężeniu mierzonym w mikroamperach w zakresie 1 - 999 mikroamperów.

Są to natężenia poniżej progu ludzkiego czucia, dlatego nie wywołują żadnych wrażeń u pacjentów.

Parametry prądu: kształt prostokątny, jedno lub dwukierunkowy z pikiem w fazie narastania, t = 1 do 200 ms, f = 0,3 do 400 Hz

Podstawą teoretyczną stosowania prądu o tak niskich wartościach jest prawo Arndta-Schulza: słabe i średnie bodźce wzmagają procesy fizjologiczne, silne działają hamująco, a bardzo silne destrukcyjnie.

Prąd o niskim natężeniu przywraca równowagę bioelektryczną w uszkodzonych komórkach i tkankach, normalizuje procesy fizjologiczne i wpływa pozytywnie na ich regenerację. Wzrasta transport aminokwasów, oraz synteza ATP i białek.

Pod wpływem mikroprądów jony łatwiej wnikają z krwi do tkanek. Wpływa to na efektywniejszy transport substancji odżywczych, niezbędnych w toczących się procesach naprawczych.

Prąd mikroamperowy wpływa korzystnie na procesy fizjologiczne w tkankach przywracając im utraconą homeostazę.

Zastosowanie: w terapii przeciwbólowej, w gojeniu ran i złamań.

Katodę stosuje się w celu pobudzenia procesów regeneracji tkanek, anodę w zespołach bólowych.

Parametry prądu według Wallace:

1. W terapii przeciwbólowej: f = 300 Hz, I= 500 µA, impulsy o wolnym narastaniu natężenia

2. W terapii wspomagającej gojenie - f = 0,3 Hz, I = 100 µA, impulsy o wolnym narastaniu natężenia

3. W terapii przeciwbólowej i wspomagającej gojenie: f = 70 Hz, I = 200 µA. Impulsy o wolno lub szybko narastającym natężeniu.

4. Czas zabiegu 5 minut

5. Elektrody płaskie lub punktowe

6. Żele przewodzące

7. W stymulacji prądem jednokierunkowym wskazana kilkukrotna zmiana polaryzacji

Elektrostymulacja w leczeniu porażeń kurczowych

Stosuje się metodę Hufschmidta, zwaną metodą podwójnego impulsu bądź jej modyfikację - tonolizę.

Metoda ta polega na stymulacji porażonych kurczowo mięśni i ich antagonistów podwójnymi impulsami elektrycznymi o przebiegu prostokątnym.

Wykorzystuje się prądy małej częstotliwości do normalizacji stanu napięcia mięśni antagonistycznych w stosunku do mięśni porażonych spastycznie.

Metoda polega na stymulacji mięśnia spastycznego krótkim impulsem, który wywołuje skurcz, a następnie trwające bardzo krótko rozluźnienie. Stosując w okresie rozluźnienia mięśnia spastycznego następny impuls na mięsień antagonistyczny, uzyskuje się jego skurcz w warunkach wyeliminowania oporu stawianego przez mięsień porażony spastycznie.

Wykorzystuje się dwa zsynchronizowane ze sobą stymulatory, których odrębne obwody generują impulsy prostokątne. Jeden z aparatów ma obwód elektroniczny realizujący odpowiednie opóźnienie wystąpienia drugiego impulsu w stosunku do wystąpienia impulsu pierwszego.

Parametry zabiegu:

1. Impulsy prostokątne

2. t = od 0,2 do 0,5 ms

3. Opóźnienie pomiędzy układami 100 do 300ms

4. Przerwa - 1s dla kończyny górnej; 1,5s dla kończyny dolnej

5. Natężenie takie aby wywołać intensywny skurcz mięśni

6. Czas zabiegu do 20 minut

Tonoliza

Polega na stymulowaniu mięśnia spastycznego krótkim impulsem prostokątnym lub trójkątnym. W okresie jego rozluźnienia mięsień antagonistyczny pobudza się serią impulsów (pakietem) o obwiedni trapezowej, trójkątnej lub sinusoidalnej.

Cel:

1. Zmniejszenie spastyczności mięśni

2. Przywrócenie fizjologicznej równowagi pomiędzy zginaczami a prostownikami

3. Uczynnienie nowych połączeń wielosynaptycznych

Wskazania:

1. Udar

2. Operacje neurochirurgiczne na mózgu

3. Stwardnienie rozsiane

4. Urazy rdzenia kręgowego

5. Stwardnienie zanikowe boczne

6. Uraz mózgu

7. Dziecięce porażenie mózgowe

8. W pierwszych dniach po udarze mózgu przez rozwinięciem się spastyczności mięśni

Technika zabiegowa:

Stymuluje się zginacze i prostowniki stawu biodrowego, kolanowego, skokowego, ramiennego, łokciowego i nadgarstkowego w kolejności od stawów proksymalnych do dystalnych.

Elektrody - typowe dla elektrostymulacji dwukanałowej

Aparatura - pulsotronik ST-5D

Kolejność postępowania

1. Ułożenie elektrod obwodu II na przyczepy mm. spastycznych

2. Ułożenie elektrod obwodu I na mm. antagonistyczne do spastycznych

3. Regulacja opóźnienia /DELAY/ między wystąpieniem impulsu w obwodzie II w stosunku do I

1. Dla kończyn górnych 20 do 30 ms.

2. Dla kończyn dolnych 50 do 60 ms.

4. Regulacja modulacji

1. Dla stanów ciężkich - trójkątna unipolarna

2. Dla stanów lżejszych - trójkątna bipolarna

5. Nastawienie czasu trwania impulsu /dotyczy obwodu I/ - 100 do 500ms .
   Czas impulsu obwodu II jest stały i wynosi 0,2ms.

6. Nastawienie czasu przerwy, odpoczynku /BREAK/ między kolejnymi impulsami w granicach 0,5 do 1,5 sekundy.

7. Ustawienie czasu trwania stymulacji jednej grupy mięśniowej - 20 minut

8. Załączenie i dawkowanie natężenia w II obwodzie dochodząc do silnych skurczów mięśnia spastycznego: 50 do 70 mA

9. Załączenie i regulacja natężenia w obwodzie I do poziomu uzyskania harmonijnych skurczów

10. Po zakończeniu stymulacji tej grupy mięśniowej zmiana ustawienia elektrod i powtórzenie procedury

---