1. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE (HA) - wykład

Trwałe podwyższenie ciśnienia:

• obturacyjny bezdech senny

• przewlekłe choroby nerek

• pierwotny hiperaldosteronizm

• nadciśnienie naczyniowo - nerkowe

• terapia kortykosteroidami, zespół Cushinga

• guz chromochłonny

• koarktacja (zwężenie) aorty

• choroby tarczycy, przytarczyc

mmHg →	skurczowe	rozkurczowe
optymalne	120	80
prawidłowe	120 - 129	80 - 84
wysokie prawidłowe	130 - 139	85 - 89

Aldosteron:

• zwiększa zwrotne wchłanianie Na⁺

• wydala K⁺

• podnosi RR

• powoduje włóknienie i przerost mięśnia sercowego

• działanie proarytmiczne

Ocena całkowitego ryzyka powikłań sercowo - naczyniowych:

• cukrzyca

• choroba niedokrwienna serca

• otyłość

• powikłania narządowe

• wysokie RR

mmHg →	skurczowe	rozkurczowe
Stopień 1	140 - 159	90 - 99
Stopień 2	160 - 179	100 - 109
Stopień 3	≥ 180	≥ 110
Izolowane	≥ 140	< 90

Obniżenie RR:

• redukcja masy ciała → 5 - 20 mmHg/10kg

• dieta → 8 - 14 mmHg

• mniej soli w diecie → 2 - 8 mmHg

• aktywność fizyczna → 4 - 9 mmHg

• ograniczenie spożycia alkoholu

Cele leczenia hipotensyjnego

< 140/90

HA i cukrzyca lub niewydolność nerek < 130/80

HA i białkomocz < 125/75

Indywidualny wybór leków:

• Antagoniści wapnia

• Inhibitory receptorów AT₁ angiotensyny II

• Diuretyki

• IKA

• β - blokery

• preparaty złożone z małych dawek dwóch leków

Inne leki hipotensyjne:

• L₁ blokery - przerost gruczołu krokowego

• Prazosyna, Doksazosyna, Terazosyna

• 
  Klonidyna leki ośrodkowe hamujące czynność

• Metyldopa układu współczulnego

• pochodne imidazolowe (Rilmenidyna, Moksonidyna)

• Dihydralazyna, Todralazyna

• 
  Metyldopa,

• Labetalol leczenie w ciąży

Stany pilne:

• duży wzrost RR

• doraźnie działające leki p.o. i modyfikacja leczenia przewlekłego

Stany naglące:

• RR > 180 / 120

• encefalopatia narządowa, rzucawka, rozwarstwienie aorty, świeży zawał, niestabilna choroba wieńcowa,

ostra niewydolność serca z obrzękiem płuc, krwawienie wewnątrzczaszkowe

• leki dożylnie

• obniżenie RR o 25% w ciągu pierwszej godziny

• dalsze obniżenie do 160/100 - 111 w ciągu 6 godz.

• Prawidłowe wartości w ciągu 24 - 48 godz.

Oporne nadciśnienie tętnicze:

nadmierne spożycie Na⁺

pogorszenie funkcji nerek retencja płynów nieskuteczność leczenia farmakologicznego

nieadekwatna terapia diuretykami

β - adrenolityki

• niewydolność serca

• przebyty zawał

• choroba wieńcowa i/lub zaburzenia rytmy serca

Antagoniści Ca²⁺

HA współistniejące z:

• cukrzyca

• miażdżyca tętnic (szyjnych i kończyn dolnych)

• choroba wieńcowa

• izolowane skurczowe HA w starczym wieku

Antagoniści receptora AT₁ ang. II

HA współistniejące z:

• nietolerancja IKA

• niewydolność serca

• przerost mięśnia lewej komory

• białkomocz

• cukrzyca

2. CHOROBA WIEŃCOWA (niedokrwienna serca)

• potwierdzona choroba układu sercowo naczyniowego

• cukrzyca typu 2 lub 1 z mikroalbuminurią

• bliscy krewni kobiety < 65 r.ż. mężczyźni < 55 r.ż.

Statyny:

• obniżają poziom cholesterolu

• poprawa czynności śródbłonka

• zmniejszanie stresu oksydacyjnego

• działanie przeciwzakrzepowe i przeciwfibrynolityczne

• stabilizacja blaszki miażdżycowej

• ograniczenie stanu zapalnego w ścianach naczyń

• w ciąży i w chorobach wątroby - nie stosować

• objawy niepożądanie - miopatia, wzrost transaminaz, rabdomioliza, ostra martwica nerek

Ezetymib (Ezetrol)

• inhibitor wchłaniania cholesterolu w jelitach, ↓LDL

Choroba niedokrwienna serca:

Najczęstszą przyczyną choroby jest miażdżyca dużych naczyń wieńcowych (80 - 90% przypadków)

Zespół objawów klinicznych charakteryzujących się występowaniem dyskomfortu w obrębie:

• klatki piersiowej, żuchwy, barków, pleców lub kończyn dolnych - trwający do 10min lub krócej

• spowodowanych wysiłkiem fizycznym lub stresem emocjonalnym

• ustępujący po odpoczynku lub po zażyciu nitrogliceryny

ból typowy 3 z 3 elementów

ból nietypowy 2 z 3 elementów

ból niewieńcowy 1 z 3 elementów

Cele leczenia:

• minimalizacja lub likwidacja objawów

• poprawa rokowania zapobiegająca zawałowi lub zgonu

Poprawa rokowania → ASA, statyny, ACE-I, β - blokery

ASA

• 75 - 150 mg/dobę

• przeciwwskazania - krwawienia z przewodu pokarmowego

• inhibitory pompy protonowej

Statyny:

• w zespole metabolicznym w przypadku w przypadku małego stężenia cholesterolu

β - blokery:

• zalecane jako leki pierwszego rzutu w terapii chorych z dławicą piersiową jeśli nie ma przeciwwskazań

• po zawale

• w niewydolności serca

Poprawa jakości życia → leki otwierające kanały potasowe, blokery kanału wapniowego, β - adrenolityki, azotany długodziałające

β - blokery:

• obniżenie RR

• zmniejszenie kurczliwości

• zwolnienie czynności serca

• wydłużenie rozkurczu (czas perfuzji)

• zwiększenie tolerancji wysiłku

• zmniejszają zużycie azotanów krótkodziałających

• selektywne: Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol

• III generacja: Karwedilol, Nebiwolol

Blokery kanałów Ca²⁺:

• werapamil i diltiazem zmniejszają przewodzenie w węźle przedsionkowo - komorowym

Nikorandyl:

• 2 x 20mg

• może rozwinąć się tolerancja

Iwabradyna:

• inhibitor węzła zatokowego

• hamowanie kanału I_f

• ujemne działanie chronotropowe w spoczynku i w wysiłku

• do stosowania u chorych nie tolerujących β - blokerów

• preparat: Procoralon tabl. 5mg, 7,5mg

• działania niepożądane: wrażenie światła, tymczasowa jasność w polu widzenia

Leki metaboliczne:

• Trimetazydyna

• Ranolazyna

• Leczenie zastępcze lub uzupełniające

Zespół X:

• β - adrenolityki, CCB

• statyny u chorych z hiperlipidemią

• ACE-I u chorych z nadciśnieniem

• Azotany długodziałające - rozpoczęcie terapii, skuteczne w ponad 50% przypadków

• Bóle wieńcowe

3. OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE

Leczenie w zawale:

• jak najszybsze otworzenie tętnic (czas to mięsień )

• ASA 300mg

• balonikowanie - koronografia ze stentem

• Kropidogrel 600mg

• Heparyna 5 - 10 tys. jednostek

• ewentualnie blokery GP II B / III A

• Nitrogliceryna - tabletki, później dożylnie 5μg/min do 100μg (wysokie RR, tachykardia, bóle głowy)

• Morfina 3 - 5mg

• pozycja siedząca