Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego u dzieci - aktualne wytyczne -

Definicja nadciśnienia

Nadciśnienie

Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów ≥ 95 centyla dla płci, wieku i wzrostu

Nadciśnienie 1 stopnia

Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów od 95 do 99 centyla + 5 mmHg

Nadciśnienie 2 stopnia

Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów > 99 centyla + 5 mmHg

Stan przednadciśnieniowy

Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów ≥ 90 centyla, ale < 95 centyla dla płci, wieku i wzrostu;

Młodzież z ciśnieniem tętniczym > 120/80 mmHg

Nadciśnienie „ białego fartucha ”

Ciśnienie tętnicze > 95 centyla w gabinecie lekarskim, ale prawidłowe poza placówkami ochrony zdrowia

Prawidłowe ciśnienie tętnicze

Ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe < 90 centyla dla płci, wieku i wzrostu

Pomiar ciśnienia tętniczego i interpretacja wyników

Zalecenie 1

Ciśnienie tętnicze należy mierzyć u dzieci >3 roku życia w trakcie każdej wizyty u lekarza.

U młodszych dzieci ciśnienie tętnicze należy mierzyć w przypadku:

- porodu przedwczesnego, bardzo małej urodzeniowej masy ciała lub innych powikłań okresu noworodkowego wymagających intensywnej opieki medycznej;
- wrodzonej wady serca;

- nawracających zakażeń układu moczowego, krwinkomoczu/krwiomoczu lub białkomoczu;
- choroby nerek lub układu moczowo -płciowego;

- występowania wrodzonych chorób nerek u najbliższych krewnych;
- przeszczepienia narządu miąższowego lub szpiku;
- nowotworu złośliwego;

- stosowania leków mogących podwyższać CT;
- innych chorób mogących przebiegać z nadciśnieniem (np. nerwiakowłókniakowatość, stwardnienie guzowate);
- objawów podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Zalecenie 2

Zaleca się pomiar ciśnienia tętniczego metodą osłuchową z oceną tonów Korotkowa.

Fazy tonów Korotkowa

FAZA I	Pojawienie się delikatnych tonów, których intensywność stopniowo narasta. Ciśnienie skurczowe odpowiada co najmniej dwóm kolejnym tonom i koreluje z ciśnieniem wewnątrznaczyniowym
FAZA II	Tony stają się miękkie i świszczące
FAZA III	Powrót ostrzejszych tonów, które stają się szorstkie, ale nigdy nie osiągają głośności fazy I
FAZA IV	Dobrze słyszalne stłumienie tonów, tony stają się miękkie i dmuchające

Zasady pomiaru ciśnienia :

Podczas pomiaru końcówkę stetoskopu należy umieścić nad tętnicą ramienną, proksymalnie i przyśrodkowo od dołu łokciowego, poniżej dolnego brzegu mankietu.

Osłuchiwanie za pomocą lejka stetoskopu umożliwia lepszą ocenę tonów. Przed badaniem dziecko nie powinno spożywać pobudzających pokarmów ani napojów, a przed samym pomiarem powinno spokojnie siedzieć przez 5 minut.

Pomiaru należy dokonywać u dziecka siedzącego z podpartymi plecami, stopami opartymi podeszwami o podłoże, prawym ramieniem podpartym tak, aby łokieć znajdował się na poziomie serca.

Zaleca się pomiar na prawym ramieniu, ponieważ u pacjentów z koarktacją aorty

pomiar na lewym ramieniu może dać fałszywie zaniżone wyniki.

Jeśli rozpoznanie nadciśnienia zostanie ustalone, pomiar należy przeprowadzić na obu kończynach górnych i jednej dolnej.

Zaleca się aparaty rtęciowe, a jeżeli są niedostępne - manometry aneroidowe kalibrowane co pół roku.

Zalecenie 3

W celu uzyskania dokładnego pomiaru należy wybrać mankiet odpowiedni do rozmiaru ramienia pacjenta.

Balon mankietu powinien obejmować 80-100% obwodu ramienia, a szerokość balonu mankietu powinna wynosić co najmniej 40% obwodu ramienia w połowie odległości między wyrostkiem barkowym i łokciowym. Błędy pomiarów wynikające z użycia zbyt wąskiego mankietu są większe niż wynikające z użycia zbyt szerokiego.

Z powodu rozbieżności w rozmiarach mankietów różnych producentów Grupa Robocza zaleca standardowe wymiary balonów mankietów dla poszczególnych grup wiekowych:

- noworodek: szerokość 4 cm, długość 8 cm;
- niemowlę: szerokość 6 cm, długość 12 cm;
- dziecko: szerokość 9 cm, długość 18 cm;
- dorośli o budowie hipostenicznej: szerokość 10 cm, długość 24 cm;
- dorośli o budowie normostenicznej: szerokość 13 cm, długość 30 cm;
- dorośli o budowie hiperstenicznej: szerokość 16 cm, długość 38 cm;
- pomiar na udzie: szerokość 20 cm, długość 42 cm

Zalecenie 4

Wynik pomiaru ciśnienia tętniczego należy porównać z odpowiednimi tabelami

norm. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego zależy od płci, wieku i wzrostu.

Zalecenie 5

Rozpoznanie nadciśnienia wymaga stwierdzenia podwyższonego ciśnienia tętniczego podczas kilku wizyt czasem w odstępach kilkutygodniowych lub kilkumiesięcznych (nie dotyczy to ciężkiego nadciśnienia).

Zalecenie 6

Podwyższone ciśnienie tętnicze (> 90 centyla) stwierdzone metodą oscylometryczną należy u pacjenta w każdym wieku potwierdzić metodą osłuchową tonów Korotkowa.

Metody oscylometryczne preferuje się u noworodków oraz małych niemowląt, a także jeśli konieczne są seryjne pomiary w warunkach intensywnej opieki medycznej.

Zalecenie 7

W przypadkach wątpliwych (np. podejrzenie nadciśnienia "białego fartucha", ocena ryzyka uszkodzenia narządów, oporność na leczenie, objawy niedociśnienia w czasie farmakoterapii, nadciśnienie okresowe, przewlekłe choroby nerek, cukrzyca, dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego) można zastosować ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego i postępowanie

Zalecenie 8

Częstotliwość pomiarów ciśnienia tętniczego i intensywność leczenia (zmiana stylu życia, farmakoterapia) należy uzależnić od klasyfikacji nadciśnienia

Algorytm postępowania

Pomiar ciśnienia : prawidłowe ciśnienie tętnicze

Następny pomiar RR w czasie następnej planowej wizyty u lekarza

Poinformuj pacjenta i jego rodzinę, jak dbać o układ sercowo - naczyniowy ( zdrowa dieta, odpowiednia ilość snu i aktywności fizycznej )

Leczenie farmakologiczne : nie jest potrzebne

Pomiar ciśnienia : stan przednadciśnieniowy

Następny pomiar RR w ciągu 6 miesięcy

Zmiana stylu życia: w przypadku nadwagi zalecić zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety

Leczenie farmakologiczne: nie jest potrzebne, jeżeli nie ma innych wskazań ( przewlekła choroba nerek, cukrzyca, niewydolność serca lub przerost lewej komory )

Pomiar ciśnienia : nadciśnienie 1 stopnia

Następny pomiar RR w ciągu 1 - 2 tygodni, a w przypadku objawowego nadciśnienia wcześniej; jeżeli podwyższone RR utrzymuje się podczas kolejnych 2 pomiarów, rozpocząć

postępowanie diagnostyczne lub skierować do odpowiedniego ośrodka w ciągu miesiąca

Zmiana stylu życia:w przypadku nadwagi zalecić zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety

Leczenie farmakologiczne: rozpocząć w przypadku objawowego nadciśnienia, nadciśnienia wtórnego, uszkodzenia narażonych w nadciśnieniu narządów ( serce, nerki, siatkówka, tętnice ), cukrzycy ( typu 1 lub 2 )

Pomiar ciśnienia : nadciśnienie 2 stopnia

Rozpocząć postępowanie diagnostyczne lub skierować do odpowiedniego ośrodka w ciągu tygodnia, a w przypadku nadciśnienia objawowego - natychmiast ( jest to również wskazanie do konsultacji u specjalisty doświadczonego w leczeniu nadciśnienia tętniczego )

Zmiana stylu życia: w przypadku nadwagi zalecić zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety

Leczenie farmakologiczne: rozpocząć leczenia ( może być konieczna terapia wielolekowa )

Pierwotne nadciśnienie tętnicze i diagnostyka w kierunku chorób towarzyszących

Zalecenie 9

Ze względu na związek nadciśnienia tętniczego z otyłością i obturacyjnymi zaburzeniami podczas snu, w czasie rutynowych wizyt u lekarza należy zbierać odpowiednio ukierunkowany wywiad oraz rutynowo oceniać wskaźnik względnej masy ciała (BMI).

Zalecenie 10

U pacjenta z nadwagą lub otyłego, u którego stwierdzono CT w przedziale 90-94 centyla, oraz u każdego dziecka z CT >95 centyla należy oznaczyć na czczo stężenie glukozy we krwi oraz profil lipidów.

W przypadku występowania cukrzycy typu 2 u najbliższych krewnych, należy również rozważyć oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz wykonanie testu tolerancji glukozy.

Diagnostyka wtórnego nadciśnienia

Zalecenie 11

U dzieci i młodzieży zawsze należy brać pod uwagę możliwość wtórnego nadciśnienia, które występuje w tej grupie wiekowej częściej niż u dorosłych.

Ryzyko wtórnej przyczyny nadciśnienia jest szczególnie duże

u najmłodszych dzieci

dzieci z nadciśnieniem 2 stopnia

dzieci i młodzieży z objawami sugerującymi chorobę układową

U większości dzieci przyczyną wtórnego nadciśnienia są choroby nerek lub naczyń nerkowych.

Wywiad

W wywiadzie oraz badaniu fizykalnym należy poszukiwać objawów wskazujących na chorobę:

Ⴊ nerek (krwinkomocz/krwiomocz, obrzęki, zmęczenie, przebyte zakażenia układu moczowego),

Ⴊ serca (ból w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa, kołatanie serca),

Ⴊ endokrynologiczną lub

Ⴊ zapalną chorobę tkanki łącznej

Na wtórne przyczyny wskazywać mogą również wcześniejsze hospitalizacje, urazy, zaburzenia snu, stosowanie leków lub innych preparatów mogących podwyższać ciśnienie tętnicze

Badanie fizykalne

Podczas badania fizykalnego obowiązuje:

Ⴈ pomiar wzrostu,

Ⴈ masy ciała oraz

Ⴈ wyliczenie BMI

Po stwierdzeniu nadciśnienia, CT należy zmierzyć na obu kończynach górnych oraz na kończynie dolnej.

Przydatne badania i testy

1. Poszukiwanie znanych przyczyn nadciśnienia:

Ⴗ wywiad: sen, wywiad rodzinny, czynniki ryzyka, dieta, palenie tytoniu i picie alkoholu;

Ⴗ stężenie mocznika, kreatyniny i elektrolitów w surowicy; ogólne badanie i posiew moczu: poszukiwanie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia i innych chorób nerek;
Ⴗ morfologia krwi: poszukiwanie niedokrwistości wskazującej na przewlekłą chorobę nerek;

Ⴗ USG nerek: poszukiwanie blizn nerek, wrodzonej wady lub nieprawidłowej wielkości nerek;

2. Wykluczenie współistniejących chorób:

Ⴗ profil lipidów na czczo, stężenie glukozy we krwi na czczo: poszukiwanie hiperlipidemii i innych nieprawidłowości metabolicznych;

Ⴗ przesiewowe badanie na obecność leków: identyfikacja substancji farmakologicznych mogących wywoływać nadciśnienie tętnicze;

Ⴗ polisomnografia: identyfikacja obturacyjnych zaburzeń podczas snu;

3. Rozpoznawanie uszkodzenia narządów na skutek nadciśnienia:

Ⴗ echokardiografia: poszukiwanie przerostu lewej komory serca oraz innych objawów szkodliwego wpływu na serce;

Ⴗ badanie dna oka: poszukiwanie zmian w naczyniach siatkówki (mogą wystąpić już w okresie noworodkowym);

4. Inne badania (zależnie od wskazań):

Ⴗ całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego:
diagnostyka nadciśnienia "białego fartucha", nieprawidłowego CT w ciągu dnia;
Ⴗ aktywność reninowa osocza (ARO):

      - mała ARO sugeruje zaburzenia wydzielania mineralokortykoidów;
      - duża ARO może natomiast wskazywać na zwężenie tętnicy nerkowej

Ⴗ badania obrazowe naczyń nerkowych
Ⴗ stężenie steroidów w osoczu i moczu:
      diagnostyka nadciśnienia wywołanego steroidami;

Ⴗ stężenie amin katecholowych w osoczu i moczu:
     diagnostyka nadciśnienia wywołanego aminami katecholowymi;

Leczenie - zmiana stylu życia

Zalecenie 12

Głównym celem leczenia dzieci otyłych powinno być zmniejszenie masy ciała.

Zalecenie 13

Należy zalecać regularną aktywność fizyczną, która poprawia skuteczność zmniejszania masy ciała i zmniejsza ryzyko nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego w przyszłości.

Zalecenie 14

U dzieci i młodzieży ze stanem przednadciśnieniowym i nadciśnieniem należy zdecydowanie zalecać modyfikację diety.

Zalecenie 15

Do zmiany stylu życia należy zachęcać całą rodzinę, gdyż szansa na powodzenie jest wówczas większa.

Z wyjątkiem niekontrolowanego nadciśnienia 2 stopnia nie ma przeciwwskazań do wyczynowego uprawiania sportu.

Leczenie farmakologiczne

Zalecenie 16

Wskazaniem do farmakoterapii u dzieci jest objawowe lub wtórne nadciśnienie tętnicze, nieskuteczność modyfikacji stylu życia i diety, objawy uszkodzenia narządów (serce, nerki, siatkówka) oraz współistnienie cukrzycy

Zalecenie 17

Leczenie należy rozpoczynać od jednego leku z następujących grup: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), blokery receptorów angiotensyny, beta-blokery, blokery kanałów wapniowych, leki moczopędne

Zalecenie 18

Pożądane wartości ciśnienia tętniczego podczas leczenia:

- <95 centyla u dzieci z niepowikłanym pierwotnym nadciśnieniem, u których nie stwierdzono uszkodzenia narządów (serce, nerki, siatkówka)

- <90 centyla u dzieci z przewlekłą chorobą nerek, uszkodzeniem narządów związanym z nadciśnieniem lub chorych na cukrzycę

Zalecenie 19

Leczenie farmakologiczne należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki leku, a następnie zwiększać ją stopniowo do uzyskania docelowego ciśnienia tętniczego.

Jeżeli osiągnięto największą zalecaną dawkę leku lub pojawią się działania niepożądane, należy dołączyć lek z innej grupy terapeutycznej.

Zalecenie 20

U chorych, u których dzięki zmianie stylu życia i lekom uzyskano dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego, można zmniejszać intensywność leczenia.

Zalecenie 21

W ciężkim, objawowym nadciśnieniu tętniczym leczenie należy rozpocząć niezwłocznie, a leki obniżające ciśnienie należy podawać dożylnie.

Ciężkie, objawowe nadciśnienie (>99 centyla) najczęściej stwierdza się u dzieci z chorobami nerek. Zwykle towarzyszą mu objawy encefalopatii nadciśnieniowej (m.in. drgawki), wymagające natychmiastowego dożylnego podania leków obniżających CT (przełom nadciśnieniowy).

Celem leczenia jest zmniejszenie CT o ≤ 25% w ciągu pierwszych 8 godzin od przyjęcia, a następnie normalizacja CT w ciągu 26-48 godzin.

Ciężkie nadciśnienie objawiające się silnym bólem głowy i(lub) wymiotami również wymaga pilnego leczenia dożylnego lub doustnego.

---