BŁĄD LEKARSKI
Określenie „błąd lekarski” podałam w cudzysłowie. Uważam, że już najwyższy czas, by zaniechać tego określenia na rzecz „błędu medycznego”, nie mówiąc już o uparcie używanym, zwłaszcza przez dziennikarzy i pracowników wymiaru sprawiedliwości określeniu „błąd w sztuce lekarskiej”. Jest to określenie o odcieniu emocjonalnym, ale już przed wielu laty zarówno w orzeczeniach Sądu Najwyższego, jak i praktyce lekarskiej zostało zarzucone.
Natomiast określenie błąd medyczny jest najbardziej adekwatne dla praktyk panujących w służbie zdrowia - lekarz nie działa w osamotnieniu, lecz w zespole, w którym ostatnio wyjątkowe prawa uzyskały pielęgniarki i położne.
BŁĄD LEKARSKI
W zakresie definicji „błędu lekarskiego” jest także duża rozbieżność w poglądach. Dla mnie, jako uczennicy prof. B. Popielskiego najbliższą definicją jest jego pogląd stanowiący: „błąd lekarski jest postępowaniem wbrew podstawowym, powszechnie uznanym zasadom współczesnej (aktualnej) wiedzy lekarskiej”, a upraszczając „każde błędne, a więc nieprawidłowe postępowanie, obejmujące zarówno działanie jak i zaniechanie”.
BŁĄD LEKARSKI
Co raz częściej w konkretnych sprawach prokuratury lub sądy żądają od biegłych oceny, czy i w jakim zakresie, w toku postępowania z pacjentem doszło do nieprawidłowości, i o ile miały one miejsce, jakie spowodowały skutki.
Sprawę - jak się mówi powszechnie - „przeciwko lekarzom” wszczyna w sprawie karnej zawiadomienie o przestępstwie, w sprawie cywilnej pozew. Zarzuty są w tych dokumentach formułowane różnie; zależy to od wiedzy, kultury i stanu emocjonalnego pacjenta lub jego rodziny.
BŁĄD LEKARSKI
W każdej sprawie, dla wyjaśnienia zasadności zarzutów muszą być powołani biegli, jako źródła „wiadomości specjalnych”.
Sformułowanie „Postanowienia o powołaniu biegłego” ma olbrzymie znaczenie dla dalszego toku sprawy. Prokuratorzy i sędziowie nie mają wiedzy medycznej, dlatego formułowanie konkretnych pytań i zakresu opinii stwarza im niejednokrotnie dużo trudności. Najprostszą formą określenia zakresu opinii jest zlecenie ogólnikowe np. ustalenia, czy w toku leczenia pacjenta doszło do błędu lekarskiego, lub czy leczenie było prawidłowe, a o ile nie, na czym polegały nieprawidłowości i jakie przyniosły skutki.
Inna forma to bardzo szczegółowe pytania (czasami kilkanaście), stanowiące odbicie poszczególnych zarzutów pokrzywdzonego lub powoda.
BŁĄD LEKARSKI
Ta druga forma ogranicza możliwości opiniodawcze biegłego, nie może on bowiem przekraczać określonego w Postanowieniu zakresu opinii. Może stać się to przyczyną, iż biegły, który uważa za bardzo istotne dla sprawy okoliczności, o które zleceniodawca nie pyta, nie może (nie powinien) ich zawrzeć w opinii. Zdarzają się Postanowienia, które ustalając zakres opinii wyraźnie wykraczają poza kompetencje biegłego np. żądają ustalenia na czym polega
„z a w i n i o n y” błąd podejrzanego (czy błąd był zawiniony może ustalić Sąd), lub ustalenia, który z lekarzy naruszył przepisy kodeksu karnego i jakie.
BŁĄD LEKARSKI
Do spełnienia czynności biegłego może być teoretycznie powołany każdy lekarz, niezależnie do tego, czy wiedza, umiejętność logicznej interpretacji faktów oraz cechy osobowościowe i charakterologiczne predysponują go do tego.
BŁĄD LEKARSKI
Z mojego doświadczenia wynika, że nie zawsze klinicysta o dużej wiedzy i tytule naukowym, ale bez znajomości reguł orzeczniczych i przy niedostatkach wiedzy prawnej jest w stanie kompetentnie opiniować. Najbardziej uzasadnionym jest powoływanie do opiniowania „w sprawach lekarskich” instytucji naukowych, jakimi są Zakłady Medycyny Sądowej.
Wówczas to specjaliści medycyny sądowej wspólnie z klinicystami tworzą Zespoły Opiniujące, których wspólna ocena zebranego w aktach materiału zapewnia wydanie rzeczowej merytorycznie i orzeczniczo opinii.
BŁĄD LEKARSKI
Zakres opiniowania i stopień stanowczości (jednoznaczności) wydawanej opinii zależy od dostarczonych biegłym danych. Brak pełnej dokumentacji lekarskiej, zeznań świadków, ogólnych danych o organizacji i standardzie danych placówek służby zdrowia ogranicza możliwości opiniodawcze.
BŁĄD LEKARSKI
Najczęstszym jednak brakiem, rzutującym negatywnie na treść opinii i decydującym o jej niejednoznaczności, jest - w razie śmierci chorego - nie wykonanie sekcji zwłok. Uniemożliwia to ustalenie przyczyny śmierci i - co może być bardzo ważne - ogólnego stanu zdrowia. Za ten brak odpowiedzialny jest zazwyczaj lekarz leczący, odstępujący od sekcji patomorfologicznej, ale także niejednokrotnie prokurator nie zlecający sekcji sądowo-lekarskiej, mimo śmierci z przyczyn gwałtownych. Zdarzają się także sprawy, w których opinia musi mieć, w związku z brakiem obiektywnych danych, charakter abstrakcyjny, albo taka, w której podane są alternatywy.
BŁĄD LEKARSKI
Z dokumentów lekarskich i zeznań personelu lekarskiego wyłania się bowiem zupełnie inny obraz schorzenia aniżeli z zeznań bliskich choremu. Odnosi się czasem wrażenie, że mamy do czynienia z różnymi chorymi. Niestety, zazwyczaj obiektywny stan zdrowia, ustalony operacyjnie lub w wyniku sekcji zwłok przylega do obserwacji osób bliskich - świadków, a jest niewytłumaczalny danymi z obserwacji lekarskich.
BŁĄD LEKARSKI
Rzadko kiedy wydawana jest w sprawie „lekarskiej” opinia przez jeden zespół. Opinii takich jest zazwyczaj dwie (o ile są zgodne) lub trzy (o ile dwie pierwsze były ze sobą niezgodne. Niezgodność opinii nie oznacza ich błędności; są one bowiem oparte na wiedzy i doświadczeniu biegłych, które nie muszą być takie same. Ostatecznie prokurator lub sąd opiera się na opinii, która jego zdaniem jest logiczna, spójna w wywodach i nie zawiera sprzeczności.
BŁĄD LEKARSKI
Sprawy „przeciwko lekarzom” dotyczą różnych specjalności lekarskich, ale najwięcej jest niewątpliwie spraw dotyczących specjalności zabiegowych. Najczęstszymi przyczynami wszczynania spraw przeciwko lekarzom są: nagła, niespodziewana śmierć po uważanym powszechnie za prosty zabiegu operacyjnym lub w przebiegu uważanego za „łatwe do wyleczenia” schorzenia, wystąpienie ciężkich powikłań, w tym mieszczących się w granicach ryzyka leczniczego, z którymi chory i jego rodzina nie liczyli się.
BŁĄD LEKARSKI
Lekarz informując pacjenta o ryzyku leczenia nie jest w stanie wymienić wszystkich, grożących mu powikłań, a nawet jeśli je wymieni, to i tak odnoszone są one do nieprawidłowego postępowania lekarskiego. Bardzo trudno jest pogodzić się osobom pokrzywdzonym i poszkodowanym z faktem, że niekorzystne dla ich zdrowia wyniki leczenia mieszczą się w granicach ryzyka np. operacyjnego lub są skutkiem wystąpienia niepożądanych objawów przy prawidłowo stosowanych lekach - stanowią więc niepowodzenie lecznicze, a nie błąd lekarski.
BŁĄD LEKARSKI
Jako doskonały przykład może służyć zachowanie powódki na jednej z rozpraw: czytała ona ulotki informacyjne różnych leków i powołując się na zapisy w dokumentacji lekarskiej udowadniała, iż wystąpiły u niej objawy niepożądane. Wystąpienie ich było - jej zdaniem - uzasadnioną podstawą żądania odszkodowania.
BŁĄD LEKARSKI
Brak jest prawidłowej komunikacji pomiędzy pacjentem a lekarzem, stwarzając wrażenie braku zainteresowania. Pogłębia to odmowa (bez rzeczowego uzasadnienia) przeprowadzenia wskazywanych przez chorego badań lub konsultacji. Nawet sposób bycia lekarza, jego opryskliwość czy brak czasu dla pacjenta, a nawet nieuważnie wypowiedziane słowo może zadecydować o wniesieniu skargi.
BŁĄD LEKARSKI
Nieprawidłowe bywają reakcje Pogotowia Ratunkowego na wezwanie, podobnie przewlekły bywa tryb postępowania personelu lekarskiego w przychodniach i izbach przyjęć szpitali. Te przyczyny mają coraz częściej miejsce przy zmianach wynikających z wdrażania reform służby zdrowia.
Brak jest często prawidłowej opieki nad pacjentem hospitalizowanym w czasie świąt lub dni wolnych od pracy. W tych dniach bowiem na kilku oddziałach dyżuruje jeden lekarz, który, jeśli jest np. internistą, nie jest w stanie kompetentnie ocenić np. stanu pacjenta ortopedycznego i stanu pacjentki ginekologicznej.
BŁĄD LEKARSKI
Pacjentom udzielane są również „bulwersujące” informacje przez niepowołane do tego osoby z personelu służby zdrowia (pielęgniarki sanitariuszy, salowe) w prywatnych rozmowach z zainteresowanym, niejednokrotnie już po zakończeniu hospitalizacji.
Jako ostatni powód można wymienić osobistą niechęć pacjenta do konkretnego lekarza. Bywają sprawy, w których pacjent obciąża wybranego lekarza, podczas gdy analiza dokumentacji wskazuje na nieprawidłowe postępowanie innego np. mającego kontakt z pacjentem w okresie późniejszym.
BŁĄD LEKARSKI
Największa ilość spraw dotyczy schorzeń:
chirurgicznych: pękniętych wrzodów żołądka i dwunastnicy, zapalenia wyrostka robaczkowego, uszkodzeń narządów wewnętrznych jamy brzusznej (np. pęknięć śledziony lub jelit), kamicy pęcherzyka żółciowego, pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym,
neurochirurgicznych (urazy głowy, zazwyczaj u osoby nietrzeźwej, samoistne wylewy podpajęczynówkowe, przewlekłe krwiaki podtwardówkowe),
BŁĄD LEKARSKI
-położniczych - (poród jest aktem fizjologicznym i każda kobieta idąc do porodu nie liczy się z możliwością wystąpienia powikłań. Każdy zatem przypadek powikłań okołoporodowych u matki i noworodka budzi podejrzenie błędu położniczego),
internistycznych (zawały mięśnia sercowego, udary mózgu, schorzenia trzustki),
pediatrycznych (śródmiąższowe zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowych i mózgu),
neurologicznych (stany padaczkowe, porażenia nerwów obwodowych).
BŁĄD LEKARSKI
Znacznie rzadziej spotykamy sprawy z dziedziny laryngologii, okulistyki, urologii i innych węższych specjalności. Nowością są sprawy dotyczące chirurgii kosmetycznej i plastycznej. Natomiast problemy anestezjologiczne występują zazwyczaj w wielu sprawach tj. takich, w których na którymś z etapów leczenia chory znalazł się na OIOM-ie lub był u niego wykonywany zabieg operacyjny. Znamienne jest, że wręcz sporadycznie występują sprawy dotyczące onkologii.
Przyczynę tego upatruję w powszechnym podejściu do takich schorzeń. Powikłania lub śmierć są uważane za normalny, wręcz nieunikniony skutek procesu nowotworowego. Tak oczywiście nie jest i w niektórych, pojedynczych sprawach, które opracowywaliśmy, stwierdzaliśmy nieprawidłowości.
BŁĄD LEKARSKI
Przyczyny popełniania błędów:
Niewłaściwa interpretacja istniejących, nawet typowych dla danego schorzenia lub stanu pourazowego objawów. Można tu mówić o błędzie rozumowania i logicznego łączenia faktów. Dotyczy to szczególnie obserwacji pooperacyjnej, przebiegu porodu, oceny zgłaszanych w trakcie udzielania pomocy doraźnej objawów.
BŁĄD LEKARSKI
Przykładami mogą być:
odnoszenie objawów wyłącznie do upojenia alkoholowego, a nie do urazu głowy,
odnoszenie objawów do współistniejących stanów fizjologicznych, np. krwawienia miesiączkowego (bóle brzucha, nudności, złe samopoczucie, osłabienia), a nie do rozwijającego się po zabiegu np. usunięcia wyrostka robaczkowego zapalenia otrzewnej,
nierozpoznanie pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym,
nierozpoznanie, a nawet brak podejrzenia na zawał mięśnia sercowego ściany dolnej w przypadku „maski brzusznej zawału”.
BŁĄD LEKARSKI
Niewykorzystywanie dostępnych, a koniecznych w określonej sytuacji zdrowotnej możliwości diagnostycznych:
Przykłady:
-nie wykonanie badania RTG czaszki u osoby po urazie głowy, ale w stanie nietrzeźwości. Pobudzenie i agresywne zachowanie się pacjenta jest częstym, choć nieuzasadnionym powodem odstąpienia od tych badań; to zaniechanie ma niestety niejednokrotnie decydujący wpływ na dalszy los pacjenta,
-zbyt późne wykonanie lub niewykonanie podstawowych badań dodatkowych - morfologii krwi przy objawach wskazujących na możliwość krwawienia wewnętrznego, oceny układu krzepnięcia przy pierwszych objawach wskazujących na możliwość zaburzeń krzepnięcia krwi.
BŁĄD LEKARSKI
Niewykorzystywanie dostępnych, a koniecznych w określonej sytuacji zdrowotnej możliwości diagnostycznych:
Przykłady:
-brak monitorowania porodu (KTG) mimo takiej możliwości i potrzeby,
-nie przeprowadzenie koniecznych w określonej sytuacji zdrowotnej konsultacji,
-za niewykorzystanie możliwości można także uznać nie rozebranie pacjenta do badania. Zdarza się to niestety często, zwłaszcza w ramach udzielania doraźnej pomocy i na izbach przyjęć szpitali.
BŁĄD LEKARSKI
Podjęcie się świadczeń zdrowotnych mimo braku odpowiednich kompetencji:
Dotyczy to zarówno poszczególnego lekarza jak i placówek służby zdrowia.
Przykłady:
wykonywanie przez lekarza - ginekologa znieczulenia ogólnego i zabiegu łyżeczkowania. Tu brak kompetencji wynika nie tylko z faktu braku stosownej specjalizacji, ale i z przepisów zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia,
wykonywanie zabiegów w znieczuleniu ogólnym w gabinetach nie spełniających wymaganych przez przepisy (stosowne rozporządzenie), odpowiednich warunków.
BŁĄD LEKARSKI
Podjęcie się świadczeń zdrowotnych mimo braku odpowiednich kompetencji:
Przykłady:
wykonywanie zabiegu operacyjnego lub prowadzenie porodu przez lekarza bez specjalizacji (z różnych powodów, w tym zależnych od tego lekarza),
podjęcie się leczenia pacjenta o bardzo wysokim ryzyku, związanych ze złym ogólnym stanem zdrowia przez ordynatora oddziału, nie mającego możliwości prawidłowego działania w razie (bardzo prawdopodobnego) wystąpienia powikłań.
BŁĄD LEKARSKI
Wymienić tu należy zabiegi w technice endoskopowej, w trakcie których dochodzi do uszkodzenia dużych naczyń. Powikłania te wymieniam w tym miejscu, gdyż uszkodzenia naczyń bywają nierozpoznane, albo częściowo rozpoznane; budzi to podejrzenie braku u lekarzy stosownych kompetencji co do umiejętności technicznych i znajomości zagrożeń takiego zabiegu.
BŁĄD LEKARSKI
Nieuzasadniona zwłoka w przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego, najczęściej przesunięcie go z godzin nocnych do rannych.
Przykłady:
-rozpoznanie objawów niedrożności jelit np. wgłobienia jelita u dziecka w godzinach nocnych; wykonanie zabiegu w godzinach rannych,
-mimo objawów wskazujących na zagrożenie wewnątrzmacicznym niedotlenieniem płodu, „normalny” tryb przygotowywania zabiegu, co opóźnia wykonanie cięcia cesarskiego nawet o kilka godzin.
BŁĄD LEKARSKI
Nieprawidłowości w leczeniu farmakologicznym:
Przykłady:
-leczenie antybiotykami bez wykonania badań bakteriologicznych i antybiogramu,
-długotrwałe leczenie lekiem bez kontroli jego ubocznego działania, mimo zgłaszanych dolegliwości (np. głuchoty przy stosowaniu gentamycyny),
-stosowanie leków przeciwwskazanych w określonej sytuacji zdrowotnej.
BŁĄD LEKARSKI
Nieprawidłowości w organizacji działania całej placówki medycznej lub oddziału, za które szeregowy lekarz, co prawda, nie odpowiada, ale na które się godzi, narażając się na możliwość popełnienia błędów. Oceny, czy w takiej sytuacji jego błąd zostanie uznany za zawiniony (a tylko za taki może odpowiadać) dokona Prokurator lub Sąd. Przykładem, jakże częstym w praktyce, może być nagła konieczność interwencji na dyżurze, pełnionym przez lekarza o małym doświadczeniu i kompetencjach. Lekarz musi podjąć czynności zanim przybędzie doświadczony lekarz, jednakże możliwość popełnienia przez niego błędów jest bardzo duża.
Wymienione powyżej przyczyny popełniania błędów przez lekarzy nie wyczerpują oczywiście problemu. Są one najczęstsze i w większości przypadków do uniknięcia przy zachowaniu ostrożności, staranności i umiejętności przewidywania skutków podejmowanych decyzji.
Odpowiedzialność karna lekarza
Odpowiedzialność związana z zapisami:
Kodeksu Karnego,
Ustaw tworzących prawo medyczne,
Odpowiedzialność związana z:
popełnieniem błędu lekarskiego,
innymi czynami popełnionymi w związku z
wykonywaniem zawodu lekarza,
innymi czynami karalnymi,
Odpowiedzialność karna związana z popełnieniem błędu medycznego
TRADYCYJNA DEFINICJA BŁĘDU MEDYCZNEGO
Błąd lekarski jest postępowaniem wbrew podstawowym, powszechnie uznanymi zasadami współczesnej (aktualnej) wiedzy lekarskiej. Obejmuje ono zarówno działanie jak i zaniechanie działania.
Błąd lekarski popełnić można wyłączne z winy nieumyślnej.
Karalny jest błąd lekarski zawiniony.
Zasady odpowiedzialność karnej związanej z popełnieniem błędu medycznego
NIEUMYŚLNOŚĆ KODEKS KARNY
Art. 9. § 1. Czyn zabroniony popełniony jest umyślnie, jeżeli sprawca ma zamiar jego popełnienia, to jest chce go popełnić albo przewidując możliwość jego popełnienia, na to się godzi.
§ 2. Czyn zabroniony popełniony jest nieumyślnie, jeżeli sprawca nie mając zamiaru jego popełnienia, popełnia go jednak na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał albo mógł przewidzieć.
§ 3. Sprawca ponosi surowszą odpowiedzialność, którą ustawa uzależnia od określonego następstwa czynu zabronionego, jeżeli następstwo to przewidywał albo mógł przewidzieć.
Zasady odpowiedzialność karnej związanej z popełnieniem błędu medycznego
STAN WYŻSZEJ KONIECZNOŚCI KODEKS KARNY
Art. 26. § 1. Nie popełnia przestępstwa, kto działa w celu uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa grożącego jakiemukolwiek dobru chronionemu prawem, jeżeli niebezpieczeństwa nie można inaczej uniknąć, a dobro poświęcone przedstawia wartość niższą od dobra ratowanego.
§ 2. Nie popełnia przestępstwa także ten, kto, ratując dobro chronione prawem w warunkach określonych w § 1, poświęca dobro, które nie przedstawia wartości oczywiście wyższej od dobra ratowanego.
§ 3. W razie przekroczenia granic stanu wyższej konieczności, sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia.
§ 4. Przepisu § 2 nie stosuje się, jeżeli sprawca poświęca dobro, które ma szczególny obowiązek chronić nawet z narażeniem się na niebezpieczeństwo osobiste.
§ 5. Przepisy § 1-3 stosuje się odpowiednio w wypadku, gdy z ciążących na sprawcy obowiązków tylko jeden może być spełniony.
Skutki błędu medycznego
nieumyślne spowodowane śmierci,
spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,
spowodowanie naruszenia czynności narządów ciała lub rozstroju zdrowia,
narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,