Urazy czaszkowo-mózgowe. Część I.

Cranio-cerebral injuries. Part I.

dr n. med. Robert Kaczmarczyk¹, lek. med. Renata Kaczmarczyk²

¹z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Tomasz Trojanowski

²z Oddziału Neurologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Andrzej Sikorski

Summary
Cranio-facial injuries remain great social and economic problem. Their frequency is estimated in the range of 200/100 000 of population per year in high industrialised countries. Head traumas are connected with a higher mortality and morbidity rates than injuries to any other specific body region. The knowledge of pathomechanisms of head injuries, methods of management and treatment are of crucial importance for the course of the disease and its outcome. Reasons of the cranio-facial injuries, their pathomechanism, first aid, assesement of the severity, general diagnostic and therapeutic procedures, indications for hospitality are discussed in this paper.

Urazy czaszkowo-mózgowe stanowią olbrzymi problem społeczny i ekonomiczny. Częstość ich występowania w wysoko uprzemysłowionych krajach oceniana jest na około 200/100 tys. ludności rocznie. Związane są one z większą śmiertelnością niż urazy jakiegokolwiek innego narządu. Są one jedną z głównych przyczyn zgonów we wszystkich grupach wiekowych, zaś w grupie osób młodszych są na pierwszym miejscu. Według statystyk częstość zgonów w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego wynosi około 15-30/100 tys. ludności rocznie. Skutki urazów wymagają często długiego leczenia i rehabilitacji, wytrącając chorych długotrwale lub w sposób trwały z czynnego życia społecznego i zawodowego. Biorąc pod uwagę wiek chorych, urazy najczęściej występują u osób młodych, poniżej 30 roku życia. Dwukrotnie częściej stwierdza się je u mężczyzn niż u kobiet, przy czym są to częściej urazy ciężkie; zgony z powodu urazów czaszkowo-mózgowych są 3-5 razy częstsze u mężczyzn niż u kobiet.

Najczęstsze przyczyny urazów to:

a) wypadki drogowe;

b) upadki;

c) wypadki w pracy;

d) napady i bójki;

e) napady drgawkowe i inne przyczyny utraty przytomności;

f) związane ze sportem i rekreacją;

g) związane z użyciem broni palnej.

Znajomość patomechanizmów urazów, jak również sposobów postępowania z chorymi, ma ogromne znaczenie dla przebiegu dalszego leczenia i ostatecznego jego wyniku.

Patomechanizm urazów głowy

Ze względu na mechanizm pourazowych uszkodzeń mózgu można je podzielić na pierwotne i wtórne.

Pierwotne uszkodzenia mózgu - obejmują te uszkodzenia mózgu, które powstają w momencie urazu. Mie-szczą się one w granicach od niewielkich uszkodzeń o typie wstrząśnienia mózgu z krótkotrwałą utratą przytomności do ciężkich urazów z długotrwałą śpiączką i głębokim uszkodzeniem ogniskowym.

Podłożem morfologicznym tych zaburzeń jest najczęściej rozsiane uszkodzenie aksonalne. Spowodowane jest ono przemieszczeniem się mózgu w obrębie czaszki w wyniku zadziałania siły przyspieszającej lub opóźniającej, w konsekwencji czego dochodzi do uszkodzeń aksonów.

Mogą one przybierać formę drobnych, ogniskowych, często mikroskopijnych uszkodzeń ciała modzelowatego, istoty białej półkul mózgu, móżdżku lub grzbietowo-bocznych części pnia mózgu. Uważa się, że jest ono odpowiedzialne za prze-dłużoną śpiączkę u chorych bez wewnątrzczaszkowych procesów ekspansywnych pourazowych takich jak np. krwiak. Częściej uszkodzenia tego typu stwierdza się w przypadku działania siły w płaszczyźnie wieńcowej lub skośnej, niż w płaszczyźnie strzałkowej.

Inną formą pierwotnego uszkodzenia mózgu są drobne wynaczynienia krwi - petocie, określane jako rozsiane uszkodzenie naczyniowe. Natężenie zmian pierwotnych może być różne, od zaburzeń czynności fizjologicznej mózgu, bez rozległych zmian anatomicznych, do rozległych uszkodzeń aksonów i synaps z obszarami krwotoków. Pierwotne usz-kodzenie mózgu może mieć charakter zamknięty lub, co występuje znacznie rzadziej otwarty, penetrujący do jamy czaszki. Najczęstszą przyczyną pierwotnego uszkodzenia jest działanie gwałtownym przyspieszeniem, lub gwałtownym przyspieszeniem z następującym po nim równie gwałtownym spadkiem prędkości, zwykle spowodowanym uderzeniem głowy o przeszkodę. Znaczna część sił działających na mózg w czasie wypadku zostaje zamortyzowana przez powłoki miękkie głowy, struktury twarzoczaszki, warstwową budowę kości czaszki oraz strukturę beleczkową kości. Podkreśla to znaczenie używania kasków ochronnych. Następnym czynnikiem zmniejszającym skutki urazów jest amortyzujące i pozornie zmniejszające ciężar mózgu działanie płynu mózgowo-rdzeniowego zgodnie z prawem Archimedesa. W wyniku uszkodzenia pierwotnego może powstać także uszkodzenie ogniskowe w miejscu zadziałania siły, co może prowadzić do lokalnego stłuczenia mózgu z powstaniem obszarów wybroczyn. Często towarzyszy temu uszkodzenie mózgu po przeciwnej stronie do miejsca zadziałania siły. Jest ona wynikiem powstania różnicy ciśnień wewnątrz czaszki w momencie uderzenia głowy o przeszkodę. W miejscu uderzenia powstaje strefa gwałtownego podwyższenia ciśnienia śródczaszkowego, natomiast po stronie przeciwnej strefa podciśnienia, co w zależności od wielkości działającej siły powoduje skurcze naczyniowe lub przerwanie drobnych naczyń krwionośnych w tkance mózgu oraz naczyń mostkujących między strukturami mózgowia a głównymi pniami naczyniowymi. To z kolei powodować może powstanie obszarów niedokrwiennych. W strefie podciśnienia powstać mogą rozerwania (laceracje) mózgu). Mechanizm ten tłumaczy występowanie często wieloogniskowego uszkodzenia mózgu w wyniku urazu.

Następstwa uszkodzenia pierwotnego ocenia się na podstawie stanu przytomności i ogniskowych objawów neurologicznych stwierdzanych zaraz po urazie.

Wtórne uszkodzenie mózgu - rozwija się w wyniku uszkodzenia pierwotnego. Może nastąpić w różnym (niekiedy odległym) czasie po urazie i obejmuje zaburzenia funkcji mózgu spowodowane przez krwiaki śródczaszkowe, obrzęk mózgu, niedotlenienie lub niedokrwienie mózgu. Wiele z tych zjawisk prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i związanych z tym objawów lub/i do zaburzeń perfuzji krwi przez mózg. Perfuzja mózgu zależy od mózgowego ciśnienia perfuzyjnego i oporu mózgowych naczyń krwionośnych. Mózgowe ciśnienie perfuzyjne jest uwarunkowane ciśnieniem krwi w makrokrążeniu, zaś opór naczyń mózgowych zależy od ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zależność między tymi czynnikami obrazuje wzór:

Mózgowe ciśnienie perfuzyjne = = ciśnienie obwodowe - ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Spadek obwodowego ciśnienia tętniczego przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego lub zwiększenie oporu przepływu np. wskutek uciśnięcia żył szyjnych lub obniżenia głowy (podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego i zwiększenie oporów wypływu poprzez wzrost ciśnienia w układzie żylnym) prowadzić może do znacznego upośledzenia przepływu krwi przez mózg. Stąd tak istotne jest odpowiednie ułożenie chorego i leczenie wstrząsu w przypadkach ciężkich urazów głowy.

Najczęstszymi przyczynami wzmo- żonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego u chorych po urazie głowy są: obrzęk mózgu, krwiak wewnątrzczaszkowy, zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Również zwiększenie objętości krwi w łożysku naczyniowym mózgu, do czego prowadzić może wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO2), co powoduje rozszerzenie tętniczek mózgowych, prowadzić może do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wynikiem tego wzrostu w przestrzeni nadnamiotowej mogą być przemieszczenia wewnątrzczaszkowe, włącznie z bardzo ciężkim, zagrażającym życiu powikłaniem w postaci wgłobienia podnamiotowego z towarzyszącą temu bradykardią. Znaczne wzmożenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego prowadzić może do odruchowego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi (zjawisko Cushinga).

O ile na wystąpienie uszkodzenia pierwotnego leczący nie ma wpływu, to przyczynom wtórnego uszkodzenia mózgu można potencjalnie zapobiec lub odwrócić ich skutki poprzez poprawne postępowanie z chorym po urazie mózgowym, np. poprzez zapewnienie drożności dróg oddechowych, zapewnienie dobrego utlenowania krwi, zwalczanie wstrząsu, wczesne rozpoznanie i usunięcie krwiaka.

Pierwsza pomoc

Właściwe postępowanie z chorymi po przebytych ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych na miejscu wypadku oraz prawidłowy ich transport ma olbrzymie znaczenie dla przebiegu dalszego leczenia i jego wyników. Odpowiednia resuscytacja chorego przez przeszkolony zespół, szybki i fachowy transport do centrum urazowego, gdzie chory poddany jest odpowiedniej dalszej diag-nostyce i leczeniu, pozwoliły na zmniejszenie śmiertelności w USA w wyniku urazów głowy z 22/100 tys. ludności w latach 70-tych do 15,2/100 tys. ludności w latach 90-tych.

Postępowanie na miejscu wypadku powinno cechować się daleko idącą ostrożnością. Konieczna jest szybka ocena wydolności układu oddechowego i krążenia, a w razie potrzeby odpowiednie ich zabezpieczenie (udrożnienie dróg oddechowych, zwalczanie objawów wstrząsu itp.). Ma to podstawowe znaczenie dla opanowywania wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i niedotlenienia mózgu. Unikać należy podawania leków działających depresyjnie na układ nerwowy, może to zaburzyć funkcję ośrodków oddechowego i krążenia oraz utrudnić ocenę stanu świadomości chorego. Przy podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego konieczne jest jego unieruchomienie.

Po sprawdzeniu i zabezpieczeniu akcji oddechowej i serca należy dokonać orientacyjnego wstępnego badania stanu chorego. W przypadku ciężkich urazów ocena ta dokonywana jest szybko, często w dramatycznych okolicznościach, stąd musi być zindywidualizowana w zależności od stanu chorego, stabilności tego stanu, rodzaju urazu, współistniejących uszkodzeń innych narządów. Siłą rzeczy wstępne badanie neurologiczne na miejscu wypadku jest krótkie i ukierunkowane na szybką ocenę stanu świadomości i ogniskowych objawów neurologicznych.

Elementami tego badania są:

1. Ocena stopnia zaburzeń świadomości poprzez poprawność odpowiedzi i spełniania poleceń słownych u chorych będących w kontakcie słownym, lub u chorych nieprzytomnych ocena reakcji na bodźce bólowe, np. uciskanie mostka chorego lub szczypanie, co pozwala jednocześnie ocenić symetrię i rodzaj ruchów będących odpowiedzią na bodźce bólowe. Bardzo przydatna do oceny stanu świadomości u chorych po urazie jest skala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) (tab. 1).

Tabela 1. Skala oceny stopnia zaburzeń świadomości (Glasgow Coma Scale - GCS).

Badana reakcja	Stopień zaburzeń	Liczba punktów
I. Reakcja otwierania oczu	1. Spontaniczna	4
		2. Na polecenie	3
		3. Na bodziec bólowy	2
		4. Brak	1
	II. Reakcje słowne	1. Zorientowane	5
		2. Splątane	4
		3. Niewłaściwe	3
		4. Niezrozumiałe	2
		5. Brak reakcji słownej	1
	III. Reakcje ruchowe	1. Na polecenie	6
		2. W odpowiedzi na bodziec bólowy reakcja ukierunkowana	5
		3. W odpowiedzi na bodziec bólowy reakcja zgięciowa prawidłowa	4
		4. Reakcja zgięciowa nieprawidłowa	3
		5. W odpowiedzi na bodziec bólowy reakcja wyprostna	2
		6. Brak reakcji ruchowej	1

Składa się ona z trzech części: oceny najlepszej odpowiedzi słownej, najlepszej odpowiedzi ruchowej i otwierania oczu oraz przyporządkowanej im punktacji. Suma punktów oceniająca te trzy grupy reakcji stanowi wynik oceny stanu świadomości chorego. Skala ta jest bardzo przydatna w praktyce klinicznej, pozwala na stosunkowo dokładną ocenę stanu chorego oraz daje możliwość śledzenia zmian tego stanu w czasie, ma także znaczenie rokownicze. Suma punktów równa 13 do 15 pozwala ocenić stan chorego jako dobry, 8-12 punktów jako średni, wynik poniżej 8 punktów świadczy o ciężkim urazie głowy.

2. Ocena stanu źrenic chorego tj. szerokości, symetrii oraz reaktywności na światło.

3. Ocena tętna chorego - jego częstości, miarowości i napięcia.

Objawami bardzo niepokojącymi są: wystąpienie bradykardii, poszerzanie się i asymetria źrenic, narastanie zaburzeń świadomości i deficytu neurologicznego. Świadczą one o znacznie wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym i wgłobieniu podnamiotowym.

W czasie transportu z miejsca wypadku do szpitala konieczna jest dalsza dbałość o drożność dróg oddechowych, ocena krążenia, stanu świadomości. Chorzy nieprzytomni, wymiotujący, z zapadaniem się języka powinni zostać wcześniej zaintubowani. Korzystne jest ułożenie chorego w pozycji z uniesieniem głowy i klatki piersiowej o około 20-30°, co ułatwia optymalny odpływ żylny z czaszki i zmniejsza ryzyko wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Przeciwwskazane jest w czasie transportu gwałtowne przyspieszanie lub hamowanie.

Dalsza ocena stanu, badania diagnostyczne, ustalenie wskazań do hospitalizacji i dobór dalszego leczenia dokonywane są w szpitalu.

Wstępne postępowanie szpitalne

Powinno obejmować:

1. Uzyskanie możliwie dokładnych i wyczerpujących informacji od lekarza pierwszego kontaktu i/lub osób towarzyszących choremu na temat okoliczności wypadku, stanu chorego bezpośrednio po wypadku, stwierdzanych obrażeń, szerokości i symetrii oraz reakcji źrenic na światło, stanu świadomości i zachodzących w czasie zmian stanu świadomości, stanu podstawowych czynności życiowych oraz dotychczasowego leczenia, ewentualnych obciążeń sprzed urazu, intoksykacji. Dane te umożliwiają ocenę rodzaju i dynamiki zachodzących zmian w stanie chorego, co jest istotne dla doboru dalszego leczenia i koniecznej diagnostyki. Ustalenie okoliczności urazu jest bardzo ważne, gdyż zwraca uwagę na możliwe urazy współistniejące, mogą się też one okazać istotne z sądowo-medycznego punktu widzenia. Ważne jest ustalenie, czy zaburzenia świadomości są skutkiem urazu, czy też uraz jest wtórny do utraty przytomności z innego powodu i uderzenia głową przy upadku. Szczególną uwagę należy zachować w stosunku do chorych będących pod wpływem alkoholu lub środków odurzających. Urazy w tej grupie chorych są częstsze, częściej też przypisuje się senność czy zaburzenia świadomości ich wpływowi, co prowadzić może do przeoczenia lub zbyt późnego rozpoznania skutków urazu czaszkowo-mózgowego.

2. Badanie fizykalne. Powinno obejmować ocenę wszystkich narządów. W przypadku urazów czaszkowo-mózgowych szczególną uwagę należy zwrócić na:

I. ocenę uszkodzeń i zranień głowy:

a. rany powłok czaszki, ich rodzaj i rozległość, wydobywanie się płynu mózgowo-rdzeniowego lub tkanki mózgowej z rany, ewentualną obecność ciał obcych w ranie, obecność wolnych fragmentów kostnych, wyciek krwi z nosa i uszu.

b. objawy przemawiające za złamaniami podstawy czaszki:

- krwiaki okularowe, wybroczyny krwawe w okolicy oczodołów, obrzęk tych okolic, obrzęk i przekrwienie spojówek, wybroczyny krwawe białkówek,

- objaw Battle'a - wybroczyny krwawe i zasinienia w okolicy wyrostka sutkowatego (podejrzenie złamania kości skalistej),

- wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub uszu,

- krwiak błony bębenkowej lub rozerwanie tkanek w obrębie przewodu słuchowego zewnętrznego.

c. złamania twarzoczaszki - ocena palpacyjna stabilności kości twarzoczaszki włącznie z łukiem jarzmowym i obramieniem oczodołu.

II. Osłuchiwanie okolic oczodołu - szmer zgodny z akcją serca może być związany z przetoką tętniczo-jamistą.

3. Badanie neurologiczne w możliwie pełnym zakresie. Zależy to jednak, zwłaszcza u chorych w stanie ciężkim, od dynamiki zmian stanu chorego. Powinno uwzględniać następujące aspekty:

a. ocena stanu świadomości w skali Glasgow oraz ocena orientacji u chorych będących w kontakcie słownym. Bardzo istotna jest ocena zmian dokonujących się w czasie i śledzenie ich dynamiki.

b. objawy oponowe,

c. ocena nerwów czaszkowych:

- badanie dna oczu pod kątem obrzęku tarcz nerwów wzrokowych, zaś u chorych przytomnych dodatkowo ostrość wzroku i pole widzenia. Przeciwwskazane jest podawanie środków rozszerzających źrenice ze względu na konieczność monitorowania ich stanu,

- ocena szerokości i reaktywności źrenic na światło, poszerzanie się źrenicy może świadczyć o przemieszczeniach wewnątrzczaszkowych,

- ocena ruchomości gałek ocz-nych, obecność oczopląsu, ruchy pływające gałek ocznych (w głębokich zaburzeniach świadomości),

- ocena funkcji nerwu twarzowego - niedowład centralny przy ogniskowym uszkodzeniu mózgu lub obwodowy w złamaniu podstawy czaszki,

d. ocena niedowładów - jeśli pacjent współpracuje ocena siły mięśniowej we wszystkich kończynach. U chorych nie współpracujących przy badaniu ocena ruchów spontanicznych, ich symetrii, ocena reakcji ruchowej kończyn na bodźce bólowe,

e. ocena zaburzeń mowy,

f. badanie czucia powierzchniowego,

g. odruchy ścięgniste, ich symetria,

h. napięcie mięśniowe,

i. objaw Babińskiego,

j. cechy zborności, zaburzenia równowagi.

4. Ocena częstości tętna, ciśnienia tętniczego krwi, akcji oddechowej (zwolnienie akcji oddechowej przy krwiakach tylnej jamy).

Badania pomocnicze na izbie urazowej

Wskazane jest wykonanie badań laboratoryjnych: grupa krwi, morfologia krwi u chorych z utratą krwi, pomiar glikemii (zaburzenia przytomności w przypadku cukrzycy - spowodowane mogą być hypo- lub hyperglikemią), mocznika, elektrolitów, pobranie próbek krwi na badania toksykologiczne u chorych z podejrzeniem intoksykacji.

Badaniem mogącym mieć wpływ na podjęcie decyzji o hospitalizacji jest wykonanie przeglądowego radiogramu czaszki obejmującego projekcję przednio-tylną, boczną obustronną oraz w projekcji Towne'a.

Wskazania do wykonania badania rentgenowskiego czaszki u chorych po urazie obejmują:

1. Wywiad wskazujący na utratę przytomności.

2. Zasinienie, krwiak lub rana mózgoczaszki.

3. Występowanie ogniskowych ubytków neurologicznych.

4. Pogorszenie stanu przytomności.

5. Utrudniona ocena stanu chorego wskutek podeszłego wieku, działania alkoholu, narkotyków, środków farmakologicznych itp.

6. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa, uszu lub rany czaszki.

7. Bóle głowy i wymioty po urazie.

8. Utrata przytomności i podejrzenie urazu głowy, gdy wywiad niepewny.

Dalsze badania specjalistyczne (tomografia komputerowa - KT, badanie jądrowego rezonansu magnetycznego - MRI) zależą od stanu ogólnego i neurologicznego chorego, rodzaju stwierdzonych objawów i dynamiki zmian stanu chorego. Współczesne zasady postępowania w urazach głowy nakazują jednak wykonanie tomografii komputerowej głowy u każdego chorego, u którego wystąpiła utrata przytomności w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego.

Wskazania do hospitalizacji u chorych po urazach czaszkowo-mózgowych

Ustalenie właściwych wskazań do hospitalizacji jest bardzo istotną i odpowiedzialną decyzją. Nie ulega wątpliwości, że jest ona wskazana u chorych nieprzytomnych, z urazami mnogimi, z pogarszającym się stanem świadomości, z objawami ogniskowymi. Chory przytomny wymagać może hospitalizacji ze względu na rozległe obrażenia skóry głowy lub czaszki, których nie można zaopatrzyć w warunkach ambulatoryjnych. Najwięcej trudności budzi grupa chorych w stanie dobrym, u których jednak możemy podejrzewać, że uraz może pociągnąć za sobą późne powikłania i uszkodzenia wtórne. Szerokie, prospektywne badania kliniczne dowodzą, że można z dużym prawdopodobieństwem wyodrębnić grupy chorych z niewielkim, średnim i dużym ryzykiem usz- kodzeń wewnątrzczaszkowych.

A. Chorzy z bardzo wysokim ryzykiem uszkodzeń wewnątrzczaszkowych. Są to chorzy z:

- zaburzeniami przytomności (po wykluczeniu wpływu alkoholu, narkotyków, zaburzeń metabolicznych),

- objawami ogniskowymi,

- pogarszającym się stanem świa- domości,

- penetrującymi uszkodzeniami czaszki lub wgłobieniem kości czaszki.

Chorzy ci wymagają bezwzględnie leczenia szpitalnego, właściwej diagnostyki i odpowiedniego postępowania specjalistycznego.

B. Chorzy ze średnim ryzykiem uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. Dotyczy to chorych z:

- zaburzeniami lub utratą przytomności w czasie urazu lub po nim,

- narastającymi bólami głowy,

- cechami intoksykacji (alkohol, narkotyki),

- napadami drgawek po urazie,

- niejasnym wywiadem,

- wymiotami,

- niepamięcią pourazową,

- objawami złamania podstawy czaszki,

- urazami wielonarządowymi,

- rozległymi uszkodzeniami twarzoczaszki,

- możliwością urazu penetrującego lub wgłobienia kości czaszki.

U chorych tych zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej głowy (lub badania rezonansu magnetycznego). Powinni oni także pozostać pod obserwacją szpitalną ze względu na ryzyko rozwijania się objawów wtórnego uszkodzenia mózgu. W pewnych okolicznościach możliwa jest obserwacja w domu. Konieczne jest jednak w tych przypadkach spełnienie następujących warunków:

1. Prawidłowy obraz mózgu w badaniu KT lub MRI.

2. Stan chorego oceniany w skali Glasgow wynoszący 14-15 punktów.

3. Wykluczenie czynników wysokiego ryzyka uszkodzenia wewnątrzczaszkowego wymienionych powyżej.

4. Brak zaburzeń neurologicznych (możliwa jest niepamięć okoliczności urazu).

5. Chory pozostaje pod stałą opieką odpowiedzialnej, dorosłej osoby obserwującej stan chorego i potrafiącej ocenić ten stan.

6. Chory ma możliwość szybkiego przetransportowania do szpitala w razie konieczności.

7. Brak okoliczności narażających chorego na ponowny uraz (np. ponowne pobicie).

C. Chorzy z niewielkim ryzykiem uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. Są to chorzy mogący zgłaszać bóle głowy, z prawidłowym obrazem w badaniu neurologicznym, z krwiakami podskórnymi lub ranami tłuczonymi głowy, bez utraty przytomności w wywiadzie oraz bez jakichkolwiek cech mogących świadczyć o średnim lub wysokim stopniu ryzyka wystąpienia wewnątrzczaszkowego wymienionych wyżej.

Chorzy ci nie wymagają na ogół dalszej diagnostyki i leczenia szpitalnego pod warunkiem, że nie stwierdzano u nich utraty przytomności. Ryzyko wystąpienia uszkodzenia wewnątrzczaszkowego wynosi w tych przypadkach poniżej 0,1%. Konieczne jest jednak poinformowanie ich, że powinni się zgłosić do lekarza w wypadku pojawienia się takich objawów jak:

- zaburzenia świadomości (włączając w to senność, kłopoty z obudzeniem się).

- nienormalne, dziwne zachowanie,

- silne, narastające bóle głowy,

- zaburzenia mowy,

- osłabienie siły kończyn,

- utrzymujące się lub narastające nudności i wymioty,

- poszerzenie jednej lub obu źrenic nie zwężające się pod wpływem światła.

Biorąc to wszystko pod uwagę wskazania do hospitalizacji u chorego po urazie czaszkowo-mózgowym są następujące:

- zmiana stanu przytomności,

- pourazowy napad drgawek,

- ogniskowe ubytki neurologiczne,

- kliniczne lub radiologiczne cechy złamania czaszki,

- silny ból głowy, nudności i wymioty,

- wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa, ucha lub otwartej rany czaszki,

- rozległa rana części miękkich głowy,

- brak odpowiedniej opieki w domu.

Dalsze postępowanie lecznicze z chorymi po urazach czaszkowo-mózgowych zależy od stwierdzonych zespołów objawów klinicznych. Zostaną one omówione w części II.

Piśmiennictwo

1. Cooper P.R.: Head Injury. Williams and Wilkins 1993. 2. Curie D.G.: Postępowanie w urazach głowy. Alfa-medica press 1994. 3. Greenberg M.S.: Handbook of Neurosurgery. Greenberg Graphics, Inc. 1997. 4. Koźniewska H. (red.): Wybrane zagadnienia z neurotraumatologii. Wyd. UMCS 1988. 5. Prusiński A.: Neurologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 1998. 6. Tindall G.T. et al.: The Practice of Neurosurgery. Williams and Wilkins 1996.

Medycyna Rodzinna - zeszyt 14 (3-4/2001)

---