(miejscowość i data)

..........................................................................

(pieczątka pracodawcy)

..........................................................................

(nr regon, PKD)

Skierowanie pracownika na okresowe badania lekarskie

Do

(zakład służby zdrowotnej)

umowa: Z-

Kieruję Pana (Panią)

legitymującego/ą się dowodem osobistym nr

(nr PESEL ................................................................... i nr NIP )

na okresowe* badania lekarskie.

Pan (Pani) ................................................................................/jest

zatrudniony/a w tutejszym zakładzie na stanowisku

Jednocześnie informuję, że na ww. stanowisku pracy nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe*, występują następujące warunki*

(informacja o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych)

Proszę o wydanie zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia pracownika.

Podstawa prawna: art. 229 § 2 i 4 k.p.

(pieczęć i podpis pracodawcy
lub osoby reprezentującej pracodawcę
albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu pracodawcy)

__________
* Niepotrzebne skreślić.

UWAGI

1. Zgodnie z art. 229 Kodeksu pracy pracownik podlega wstępnym, okresowym i kontrolnym badaniom lekarskim. Zakres i sposób przeprowadzania badań profilaktycznych określa rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.).

2. Skierowanie na badania jest poleceniem służbowym.

3. Wszystkie profilaktyczne badania lekarskie muszą być przeprowadzone na koszt pracodawcy. Za czas niewykonywania pracy w związku z przeprowadzanymi badaniami pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia, a w razie przejazdu na te badania do innej miejscowości przysługują mu należności na pokrycie kosztów przejazdu według zasad obowiązujących przy podróżach służbowych (art. 229 § 3 i 7 k.p.).

4. Okresowym badaniom lekarskim podlegają wszyscy pracownicy, jednak ich częstotliwość nie jest jednakowa dla każdego zatrudnionego i zależy przede wszystkim od rodzaju wykonywanej pracy. Pracownicy przechodzą badania okresowe z częstotliwością:

- co 2 lata, jeżeli pracownik jest narażony na wdychanie szkodliwych pyłów lub oparów,

- co 3 lata, jeżeli w zakładzie pracy panuje gorący mikroklimat (po 45. roku życia badania takie muszą być wykonywane co 2 lata),

- co 4 lata, jeżeli pracownik stale korzysta z komputera,

- co 5 lat - pracownicy biura niekorzystający z komputerów.

Lekarz może wyznaczyć krótszy termin następnego badania, jeżeli uzna, że jest to niezbędne dla prawidłowej oceny stanu zdrowia osoby przyjmowanej do pracy lub pracownika (§ 2 ust. 2 rozporządzenia). Termin badania okresowego powinien zawsze zostać określony w zaświadczeniu lekarskim wydanym po badaniu wstępnym lub poprzednim badaniu okresowym.

5. W przypadku zmiany pracodawcy termin ważności zaświadczenia wydanego w czasie zatrudnienia u poprzedniego pracodawcy traci ważność.

6. Badania kontrolne powinny być wykonywane u wszystkich pracowników, którzy byli niezdolni do pracy dłużej niż 30 dni z powodu choroby. Pracodawca nie ma prawa dopuścić takiej osoby do pracy bez aktualnego orzeczenia lekarskiego, stwierdzającego brak przeciwwskazań do ponownego zatrudnienia na określonym stanowisku.

7. Badania profilaktyczne są przeprowadzane na podstawie skierowania wydanego przez pracodawcę, każdy pracownik musi mieć skierowanie dokładnie opisujące warunki i zagrożenia związane ze stanowiskiem pracy.

8. O zakresie badań przesądza prowadzący je lekarz. Po ich przeprowadzeniu lekarz musi wystawić zaświadczenie stwierdzające, że badany jest bądź też nie jest zdolny do pracy na danym stanowisku. Pracownik lub pracodawca, który nie godzi się z treścią takiego zaświadczenia, może wystąpić w ciągu 7 dni od dnia jego wydania, za pośrednictwem lekarza, który wydał to zaświadczenie, z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania (zob. § 5 rozporządzenia). Badanie to przeprowadza się w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy, a jeżeli kwestionowane zaświadczenie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - w najbliższej jednostce badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy.

---