Obraz kliniczny anorexii nervosa (jadłowstręt psychiczny) (źródło: ICD 10)
Rozpoznania należą do kategorii: Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi
F50 Zaburzenia odżywiania się
Termin zaburzenia odżywiania się obejmuje dwa ważne i wyraźnie wyodrębnione zespoły :jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) i żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)). Znalazły tu również miejsce mniej specyficzne zespoły żarłoczności, takie jak przejadanie się związane z zaburzeniami psychicznymi. Krótki komentarz poświęcono wymiotom związanym z zaburzeniami psychicznymi.
Nie obejmuje: jadłowstręt lub utrata łaknienia BNO (R63.0)
trudności w karmieniu i błędy wychowawcze (R63.3) zaburzenia odżywiania niemowląt i dzieci (FOS.2) spaczone łaknienie (pica) u niemowląt i dzieci (FOS.3)
F50.0 Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)
Jadłowstręt psychiczny {anorexia nervosa) jest zaburzeniem charakteryzującym się celową utratą wagi wywołaną i/albo podtrzymywaną przez pacjenta. Zaburzenie pojawia się najczęściej u dziewcząt w okresie pokwitania i u młodych kobiet. Znacznie rzadziej zapadają na nią chłopcy przed okresem dojrzałości i młodzi mężczyźni, zdarza się także u dzieci zbliżających się do okresu pokwitania i u dojrzałych kobiet aż do okresu menopauzy. Jadłowstręt psychiczny stanowi niezależny zespół w następującym znaczeniu:
a/ kliniczne objawy zespołu są łatwo rozpoznawalne, a samo rozpoznanie jest rzetelne - w rozpoznawaniu klinicyści osiągają wysoką zgodność;
b/ badania katamnestyczne wykazują, że spośród pacjentów, którzy nie powrócili do zdrowia, znaczna część ujawnia nadal te same objawy jadłowstrętu psychicznego w postaci przewlekłej.
Chociaż istotne przyczyny jadłowstrętu psychicznego są nieznane, coraz więcej faktów świadczy o tym, że na przyczyny te składają się powiązane ze sobą czynniki społeczno-kulturowe i biologiczne, jak również mniej specyficzne mechanizmy psychologiczne i cechy osobowości. Chorobie towarzyszą niedożywienie o różnym nasileniu i wynikające z tego wtórne zaburzenia endokrynologiczne, metaboliczne i zaburzenia funkcji somatycznych. Istnieją pewne wątpliwości co do tego, czy charakterystyczne zaburzenia hormonalne są spowodowane wyłącznie niedożywieniem i szczególnym zachowaniem (zawężenie diety, nadmierne ćwiczenia fizyczne, wymioty lub stosowanie środków przeczyszczających, prowadzące do zaburzeń wodno-elektrolitowych), czy leż pewną rolę odgrywają także inne nieokreślone czynniki.
Wskazówki diagnostyczne
Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie wszystkich wymienionych objawów:
a/ masa ciała utrzymuje się na poziomie co najmniej 15% poniżej oczekiwanej (z powodu utraty wagi albo dlatego, że nigdy nie osiągnęła ona wartości należnej) albo wskaźnik masy ciała wynosi 17,5, lub mniej; pacjenci przed okresem pokwitania mogą nie osiągać należnej masy ciała w okresie wzrostu;
b/ utrata masy ciała jest wywołana poprzez unikanie "tuczących pokarmów", a ponadto za pomocą jednej z wymienionych czynności: prowokowanie wymiotów, przeczyszczanie, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków tłumiących łaknienie i/lub środków moczopędnych;
c/ wyobrażenie własnego ciała jest zaburzone i przyjmuje posiać specyficznego zespołu psychopatologicznego, w którym obawa przed otyłością występuje w formie natrętnej myśli nadwartościowej, powodującej narzucenie sobie niskiego limitu masy ciała;
d/ liczne zaburzenia hormonalne obejmują oś przysadkowo-nadnerczową i gonadową co u kobiet przejawia się zatrzymaniem miesiączek, a u mężczyzn - spadkiem zainteresowań seksualnych i potencji; wyjątek stanowi zachowanie krwawienia z dróg rodnych u kobiet z anoreksją, przyjmujących hormonalne leki substytucyjne, najczęściej pigułki antykoncepcyjne; stwierdza się również wzrost poziomu hormonu wzrostu i kortyzolu oraz zmiany metabolizmu hormonu tarczycy i zaburzenia wydzielania insuliny;
e/jeżeli początek miał miejsce przed okresem pokwitania, to liczne zjawiska związane z pokwitaniem są opóźnione albo zahamowane (wzrost ulega zatrzymaniu, u dziewcząt nie rozwijają się piersi i występuje pierwotny brak miesiączek, u chłopców narządy płciowe pozostają w stanie dziecięcym); po powrocie do zdrowia pokwitanie często przebiega normalnie, ale pierwsza miesiączka jest opóźniona. '
Rozpoznanie różnicowe. Towarzysząca depresja albo natręctwa, podobnie jak cechy zaburzeń osobowości, mogą stwarzać trudności w różnicowaniu i/lub konieczność zastosowania więcej niż jednego kodu diagnostycznego. U młodych osób należy wyklucz| również takie somatyczne przyczyny utraty masy ciała, jak: przewlekłe choroby wyniszczające, guzy mózgu i zaburzenia jelitowe (choroba Crohna lub zespół złego wchłaniania)
Nie obejmuje: utrata łaknienia (R63.0)
psychogenna utrata łaknienia (F50.8)
F50. l Jadłowstręt psychiczny atypowy
Terminu tego należy używać w przypadkach, w których nie stwierdza się jednego lub więcej takich podstawowych objawów jadłowstrętu psychicznego (F50.0),jak brak miesiączek czy znaczny spadek masy ciała, ale w których poza tym obraz kliniczny jest typowy. Przypadki takie stwierdza się zazwyczaj podczas konsultacji psychiatrycznych w szpitalach ogólnych albo w innych zakładach podstawowej opieki zdrowotnej. Rozpoznanie znanie to jest najwłaściwsze również u tych osób, u których występują wszystkie podstawowe objawy, ale o łagodnym nasileniu. Nie należy posługiwać się rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego w przypadkach zaburzeń odżywiania się przypominających jadłowstręt psychiczny, ale wywołanych znaną chorobą somatyczną
F50.2 Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)
Żarłoczność psychiczna jest zespołem charakteryzującym się okresowymi napadami obżarstwa i nadmierną koncentracją na kontroli masy ciała. Pacjenci z bulimią stosują, skrajne metody przeciwdziałania "tuczącym" skutkom przyjętego pokarmu. Stosowanie tego terminu, ze względu na podobny obraz psychopatologiczny, należy ograniczyć dla form pokrewnych jadłowstrętowi psychicznemu. Podobnie jak w przypadku jadłowstrętu psychicznego, chorują głównie kobiety, ale pierwsze objawy występują w nieco późniejszym wieku. Zaburzenie można traktować jako dalszy ciąg przewlekłego jadłowstrętu psychicznego, chociaż bywa odwrotna kolejność wydarzeń. Zdarza się, że .stan pacjentki z jadłowstrętem ulega poprawie, wzrasta masa ciała, a nawet pojawiają się miesiączki, ale potem ujawnia się uporczywa sekwencja przejadania się i wymiotów. Powtarzające się wymioty mogą prowadzić do zaburzeń elektrolitowych i powikłań somatycznych (tężyczka, napady padaczkowe, zaburzenia rytmu serca, osłabienie mięśni), a potem do znacznego spadku masy ciała.
Wskazówki diagnostyczne
Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie wszystkich wymienionych objawów:
a/ stałe zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane pragnienie jedzenia; pacjent miewa epizody żarłoczności, polegające na pochłanianiu olbrzymich ilości jedzenia w krótkich odstępach;
b/ pacjent próbuje przeciwdziałać "tuczącym" skutkom pokarmów, stosując co najmniej jedną z następujących metod: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki, stosowanie leków tłumiących łaknienie, preparatów tarczycy lub środków moczopędnych; chory ze współistniejącą cukrzycą może zaniechać przyjmowania insuliny;
cl obraz psychopatologiczny dotyczy chorobliwej obawy przed otyłością; pacjent zakreśla nieprzekraczalne granice masy ciała, znacznie poniżej przedchorobowej czy optymalnej według lekarza; często, choć nie zawsze, w wywiadzie stwierdza się epizod jadłowstrętu psychicznego. Okres dzielący te dwa zaburzenia wynosi od kilku miesięcy do wielu lat; poprzedzający epizod jest pełnoobjawowy lub przebiega w sposób poronny, z umiarkowanym spadkiem masy ciała i/lub przejściowym zatrzymaniem miesiączek.
Obejmuje: żarłoczność (bulimia) BNO hyperorexia nervosa
Rozpoznanie różnicowe. Żarłoczność (bulimię) psychiczną należy różnicować z:
a/ schorzeniami górnego odcinka przewodu pokarmowego z nawracającymi wymiotami i bez charakterystycznego obrazu psychopatologicznego;
b/zaburzeniami osobowości (zaburzenia odżywiania się mogą towarzyszyć uzależnieniu od alkoholu i skłonności do takich drobnych wykroczeń, jak kradzieże w sklepach samoobsługowych);
c/depresją (pacjenci z bulimia często miewają objawy depresji).
F50.3 Atypowa żarłoczność psychiczna
Określenia tego należy używać w przypadkach, w których nie stwierdza się jednego lub więcej podstawowych objawów żarłoczności psychicznej (F50.2), ale w których poza tym obraz kliniczny jest typowy. Najczęściej dotyczy to osób z prawidłową lub nawet nadmierną masą ciała, ale z typowymi epizodami przejadania się, poprzedzającymi wymioty czy przeczyszczanie. Nie jest rzadkością symptomatologia niepełna, wraz z objawami depresji. Jeżeli uzasadnione jest osobne rozpoznanie zaburzenia depresyjnego, to należy ustalić dwa odrębne rozpoznania.
Obejmuje: bulimia u osób z prawidłową masą ciała
F50.4 Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi
Terminem tym należy określać przejadanie się, które prowadzi do otyłości, a jest reakcją na sytuacje stresowe. Żałoba, wypadki, operacje chirurgiczne i wydarzenia powodujące napięcie emocjonalne mogą poprzedzać otyłość reaktywną, szczególnie u osób ze skłonnością do nadwagi.
Nie należy kodować tym symbolem otyłości, która jest przyczyną problemów psychologicznych. Otyłość może być przyczyną nadmiernej wrażliwości na punkcie własnego wyglądu, co prowadzi do braku pewności siebie w kontaktach z ludźmi, zdarza się bowiem przywiązywanie nadmiernego znaczenia do rozmiarów własnego ciała. Otyłość jako przyczyna zaburzeń psychicznych powinna być kodowana w takich kategoriach jak F38.-, czyli inne (afektywne) zaburzenia nastroju, F41.2, czyli zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane, albo F48.9, czyli zaburzenia nerwicowe BNO, wraz z kodem z E66.-klasyfikacji ICD-10, oznaczającym typ otyłości.
Nie należy oznaczać tym kodem otyłości, która jest niepożądanym skutkiem długotrwałego leczenia neuroleptykami lub innej terapii. Zaburzenia tego typu powinny być oznaczone kodem E66. l (otyłość wywołana środkami farmakologicznymi) oraz dodatkowo kodem z rozdziału XX (przyczyny zewnętrzne) ICD-10, w celu zidentyfikowania leku.
Otyłość bywa przyczyną stosowania diety, co z kolei powoduje niezbyt głębokie zaburzenia afektywne (lęk, niepokój ruchowy, drażliwość), osłabienie albo, co się zdarza rzadziej, ciężkie zespoły depresyjne (depresja z powodu diety). W tym przypadku odpowiedni jest kod F30-F39 albo F40-F49, do oznaczenia objawów, wraz z FSO.8 (inne zaburzenia odżywiania się), w celu oznaczenia rodzaju diety, oraz kodem E66.- w celu określenia typu otyłości.
Obejmuje: przejadanie się psychogenne
Nie obejmuje: otyłość (E66.-)
polifagia BNO (R63.2)
F50.5 Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi
Oprócz świadomie prowokowanych wymiotów w przebiegu żarłoczności psychicznej, nawracające wymioty występują w zaburzeniach dysocjacyjnych (F44.-) i w zaburzeniach hipochondrycznych (F45.2), w których wymioty są jednym z różnorodnych objawów somatycznych, oraz w ciąży, podczas której czynniki emocjonalne mogą się przyczyniać do nawracających nudności i wymiotów.
Obejmuje: psychogenne wymioty ciężarnych wymioty psychogenne
Nie obejmuje: nudności i wymioty BNO (R 11)
F50.8 Inne zaburzenia odżywiania się
Obejmuje: pica u dorosłych, bez organicznych przyczyn psychogenna utrata łaknienia
FSO.9 Zaburzenia odżywiania się, nie określone
Indeks masy ciała Queleta = waga (kg)/ [wzrost (m)]2