Diagnostyka
w
ginekologii

Diagnostyka w ginekologii:

a) wywiad

b) badanie kliniczne

c) badania dodatkowe:

* badanie cytologiczne szyjki macicy, USG, badania laboratoryjne,

* kolposkopia, wycinki, rtg, HSG,

* laparoskopia, hysteroskopia

Wywiad:

• Wiek

• data pierwszej miesiączki

• data ostatniej miesiączki

• czas trwania miesiączki, regularność

• przebieg ciąży

• porody (naturalne, operacyjne - wskazania) poronienia (t.c. , przyczyna) ciąże pozamaciczne

• choroby współistniejące

• leki

• choroby w rodzinie

Główne dolegliwości:

• nieregularne, obfite, skąpe miesiączki

• plamienia między miesiączkami

• ból, pieczenie, swędzenie, upławy

• niemożność zajścia w ciążę

• krwawienie po min. 6 miesięcznej przerwie

• objawy wypadowe

• nietrzymanie moczu

• częste złamania kości, bóle kostne

Badanie przedmiotowe (1) - oglądanie:

a) masa ciała reguła Broca: masa ciała= wzrost - 100

otyłość >15-30% masy należnej

niedobór masy ciała

b) wzrost - prawidłowy, karłowaty < 135 cm, nadmierny >185cm

c) proporcje ciała

d) skóra - barwa, napięcie, pigmentacja, wilgotność, łojotok, trądzik

e)owłosienie - głowa, pachy, wzgórek łonowy

hypertrichosis - wzmożone owłosienie u kobiet w miejscach typowych dla tej płci

hirsutyzm - owłosienie u kobietu typowe dla topografii męskiej

f) narządy płciowe zewnętrzne - srom, wargi sromowe, przedsionek pochwy, łechtaczka

Badanie przedmiotowe (2) - badanie ginekologiczne zestawione:

• we wzierniku - oglądanie szyjki (ocena ujścia, nadżerki, torbiele Nabotha), ścian pochwy, wymaz cytoonkologiczny (z kanału szyjki, z obrzeża), wymaz cytohormonalny (ze sklepień), wydzielina

• badanie dwuręczne - macica: położenie, ruchomości, wielkość, spoistość, przydatki: położenie, wielkość, bolesność, szyjka: długość, spoistość, sklepienia

• Badanie per rectum (virgo)

• Sutki - stopień rozwoju, guzki, wydzielina: surowiczo-krwista, krwista, ropna, mlekotok

Badanie cytologiczne szyjki macicy wg Papanicolau

• 1x/ rok (częściej przy nieprawidłowym wyniku)

• szczoteczką (najlepiej), szpatułką

• miejsce: kanał szyjki, tarcza

• rozprowadzenie wymazy na szkiełku podstawowym, utrwalenie, barwienie

Stopnie cytologiczne:

I° komórki powierzchniowe nabłonka, nieliczne leukocyty

II° komórki wszystkich warstw nabłonka zmienione zapalnie

duża ilość leukocytów

III°a komórki reaktywne (odczyn zapalny rozległy)

III°b komórki z cechami dysplazji

IV° pojedyncze komórki atypowe, nowotworowe

V° liczne komórki atypowe, nowotworowe w skupiskach

Dysplazja - rozpoznawana tylko w badaniu mikroskopowym jest jednym z etapów karcynogenezy (30-50% dysplazji przechodzi w ciągu 10 lat w raka) w komórkach stwierdza się m.in.: dużą ilość jąder komórkowych o różnych kształtach, nadbarwliwość jąder, przesunięcie proporcji jądra do cytoplazmy na korzyść jądra, powiększenie komórki w całości

Atypia - jest cechą komórek nowotworowych - dotyczy zmian struktury jądra komórkowego (j.w., nieprawidłowe figury podziałów komórki)

- cytoplazmy (komórki powiększone w całości o różnych kształcie, wielkości, zmienność barwienia się cytplazmy)

- zaburzenia warstwowości komórek

Postępowanie:

I°, II° kontrola za 1 rok

III°a leczenie przeciwzapalne (globulki, tabletki, irygacje)

III°b, IV°, V° ZAWSZE POBRANIE WYCINKÓW Z TARCZY SZYJKI MACICY I SKROBANIE KANAŁU SZYJKI - materiał do badania histopatologicznego

Badania laboratoryjne (1) - podstawowe

• Morfologia: RBC, WBC, HCT, HGB, PLT

• Badanie ogólne moczu

• Chemizm: glikemia, białko, mocznik, kreatynina, kwas moczowy

• Elektrolity: Na⁺, K⁺, Cl^-

Badania laboratoryjne (2):

• Próby wątrobowe: Alat, Aspat, bilirubina

• Koagulologia: PLT, fibrynogen, FDP, czas krwawienia, czas krzepnięcia, czas kaolinowo-kefalinowy

• Hormony: FSH, LH, estradiol (E2), progesteron, testosteron, prolaktyna, 17- ketosterydy (17- KS), DHEA, S-DHEA, β- hCG, TSH, T₃, T₄

Badanie ultrasonograficzne przezpochwowe:

• Macica: wielkość (zależna od wieku, wywiadu położniczego), echogenność

• Endometrium: grubość, echogenność

• Jajniki: wielkość, echogenność, obecność pęcherzyków (średnica), obecność ciałka żółtego

• Jajowody: prawidłowo niewidoczne

• Zatoka Douglasa : prawidłowo wolna, ew. obecność płynu

Badania radiologiczne w ginekologii:

• badania podstawowe: zdjęcie klatki piersiowej

• histerosalpingografia (HSG) wprowadzenie środka cieniującego do jamy macicy po uszczelnieniu kanału szyjki celem uwidocznienia jamy macicy, światła jajowodów i sprawdzenia ich drożności

• inne: urografia, wlew kontrastowy (przed zabiegami operacyjnymi)

• mammografia ( > 35 r.ż. 1x/ rok, < 35 r.ż. ze wskazań klinicznych)

Kolposkopia
- oglądanie części pochwowej szyjki macicy, pochwy, sromu za pomocą aparatu ze źródłem światła i pod powiększeniem 5-50 x
- umożliwia diagnostykę: zmian wirusowych (kłykciny kończyste), nadżerek zmian podejrzanych o stany przedrakowe (CIN, rogowacenie przerostowe) zmian podejrzanych o raka

Zabiegi endoskopowe diagnostyczne:

• laparoskopia

• hysteroskopia

Laparoskopia

- oglądanie narządów miednicy mniejszej za pomocą endoskopu wprowadzonego przez powłoki brzuszne w znieczuleniu ogólnym

- diagnostyka:

• przyczyn niepłodności (niedrożność jajowodów -zrosty, endometrioza, olicystyczne jajniki)

• zespołów bólowych miednicy mniejszej podejrzenie ciąży ektopowej

• torbieli jajnika

• operacje typu "second look"

Hysteroskopia

- wziernikowanie jamy macicy za pomocą endoskopu wprowadzonego przez szyjkę macicy w znieczuleniu ogólnym

- diagnostyka:

• przyczyn niepłodności ( wady macicy, niedrożność ujść macicznych jajowodów, mięśniaki podśluzówkowe, stany zapalne)

• nieprawidłowych krwawień

• zmian w jamie macicy (polipy, mięśniaki, zmiany rozrostowych)

Cykl miesiączkowy:

Podwzgórze - część międzymózgowia leżąca na podstawie mózgu

• stanowi centarlne ogniwo w regulacji hormonalnej ustroju

• odpowiada za regulację temperatury ciała, łaknienia, czynności seksualnych, snu i czuwania

Cykl jajnikowy - to cykliczne zmiany w jajniku powtarzające się co 28 dni, związane z rekrutacją, selekcją i wzrostem pęcherzyka oraz owulacją i powstaniem ciałka żółtego.

Cykl endometrialny - to cykliczne zmiany w błonie śluzowej powtarzające się co 28 dni

Zaburzenia cyklu miesiączkowego (1)

Menarche- pierwsza miesiączka w życiu

(9-16 r.ż.)

Eumenorrhoea - regularne miesiączkowanie (co 28 +/- 4) o prawidłowej obfitości i czasie trwania

Amenorrhoea primaria - pierwotny brak miesiączki, brak miesiączki do 16 roku życia

Amenorrhoea paraprimaria - pierwsza miesiączka wystąpiła po terapii hormonalnej

Amenorrhoea secundaria - wtórny brak miesiączki, brak miesiączki przez ponad 3 miesiące

Przyczyny pierwotnego braku miesiączki:

1. dysgenezja gonad 20%

2. hypoplazja jajników 15%

3. niewydolność podwzgórza

4. zesp. Mayer-Rokitański-Kustner

5. interseksualizm

6. wrodzony przerost nadnerczy

7. zespół feminizujących jąder

8. zarośnięcie błony dziewiczej

9. guzy przysadki

10.karłowatość przysadkowa

Przyczyny wtórnego braku miesiączki:

1. czynnościowa niewydolność podwzgórza 75%

2. pourodzeniowy przerost nadnerczy

3. zarośnięcie macicy

4. zespół policystycznych jajników

Zaburzenia cyklu miesiączkowego (2):

Oligomenorrhoea - rzadko występujące miesiączki (odstępy >34 dni)

Polymenorrhoea - zbyt częste miesiączki (ostępy <22 dni)

Hypomenorrhoea - miesiączki o małej utracie krwi

Hypermenorrhoea - Nadmiernie obfite miesiączki

Metrorrhagia - acykliczne, przedłużające się krwawienia

Menopauza - ostatnia w życiu miesiączka, po której występuje co najmniej 6 miesięcy przerwy. Jest związana z fizjologiczną niedoczynnością jajników

(ok. 50 r.ż.)

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO

Niepłodność - niemożność zajścia w ciążę po 12 miesiącach regularnych stosunków płciowych bez stosowania środków antykoncepcyjnych.

Przyczyny niepłodności:

• niepłodność męska 40-50%

• niepłodność żeńskiej

• oba w/w

Niepłodność męska :

• przedjądrowa (choroby podwzgórza i przysadki)

• jądrowa (uszkodzenie jądra w zakresie spermatogenezy) 80%

• pozajądrowa (niedrożność dróg wyprowadzających nasienie, zaburzenia erekcji, ejakulacji

Niepłodość żeńska :

• endokrynologiczna (brak owulacji, niewydolność ciałka żółtego)

• jajowodowa (ostre i przewlekłe stany zapalne, zaburzenia rozwojowe) 35%

• maciczna (wrodzone wady macicy, mięśniaki, zakażenie endometrium)

• szyjkowa (zaburzenia anatomiczne, hormonalne, infekcje)

• immunologiczna (przeciwciała przeciwplemnikowe w śluzie szyjkowym, przeciwciała antyfosfolipidowe

Najczęstszą przyczynę niepłodności u kobiet stanowi czynnik jajowodowy lub zaburzenia hormonalne

Niepłodność jajowodowa - przyczyny:

• ostre i przewlekłe stany zapalne

- Chlamydia trachomatis 40-60%

- Dwoinka rzeżączki

- Bakterie beztlenowe

• wady rozwojowe

• zaburzenia funkcji

Wcześnie rozpoczęte życie płciowe i częsta zmiana partnerów prowadzi do wzrostu częstości występowania chorób przenoszonych drogą płciową. Najczęstszym powikłaniem tych chorób jest stan zapalny miednicy mniejszej, który bardzo często prowadzi do niedrożności jajowodów (zniszczenie jajowodów, zrosty).

Diagnostyka niepłodności jajowodowej:

• hysterosalpingografia (HSG)

• laparoskopia

• hysteroskopia

Leczenie niepłodności jajowodowej:

- zachowawcze: antybiotyki, leki przeciwzapalne, hydrotubacja

- chirurgiczne - techniki mikrochirurgiczne: uwolnienie zrostów, plastyka ujść brzusznych jajowodów, wszczepienie jajowodu do rogu macicy, zespolenia

Brak owulacji to najczęstsza czynnościowa przyczyna niepłodności.

Może wystąpić przy prawidłowym lub zaburzonym cyklu miesiączkowym.

Etiologia zaburzeń owulacji:

• niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego

• zespół PCO

• hyperprolaktynemia

• hyperandrogenizacja

• endometrioza

• choroby tarczycy

• otyłość

Rozpoznanie braku owulacji - metody pośrednie:

• przedowulacyjny szczyt LH

• przedowulacyjny szczyt E2, który poprzedza szczyt LH o 1-3 dni

• zmiany z śluzie szyjkowym

• dwufazowa krzywa podstawowej temperatury ciała (↑ temp. w II fazie cyklu o 0,5 - 0,7 °C)

• zmiany wydzielnicze w błonie śluzowej

• oznaczenie progesteronu 3x (suma > 45 pg/ml)

Indukcja owulacji:

• antyestrogeny (cytrynian klomifenu)

• gonadotropina menopauzalna

• FSH

• natywny GnRH

• bromokryptyna

Techniki wspomaganego rozrodu:

AIH - inseminacja nasieniem męża

AID - inseminacja nasieniem dawcy

GIFT - dojajowodowe przeniesienie gamet

IVF-ET - zapłodnienie pozaustrojowe i przeniesienie zarodka do jamy macicy

ICSI - iniekcja plemnika do cytoplazmy komórki jajowej

---