Problemy w praktyce reumatologicznej. Spondyloartropatie
dr med. Ewa Stanisławska-Biernat, Klinika i Poliklinika Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie
Data utworzenia: 04.11.2011
Ostatnia modyfikacja: 04.11.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2011/09 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=62935&l=1190&u=40922221
Od Redakcji: Artykuł zawiera odpowiedzi na wybrane pytania zadane wykładowcom podczas X Krajowej Konferencji Szkoleniowej Towarzystwa Internistów Polskich "INTERNA 2011", w dniach 1 i 2 kwietnia br. w Sali Kongresowej Pałacu Kultury i Nauki w Warszawie.
Skróty: aCCP - przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi, ASAS - ASsessment in Ankylosing Spondylitis, CRP - białko C-reaktywne, EULAR - European League Against Rheumatism, GKS - glikokortykosteroidy, LMPCh - leki modyfikujące przebieg choroby, ŁZS - łuszczycowe zapalenie stawów, MTX - metotreksat, NSLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne, OB - odczyn Biernackiego, POZ - podstawowa opieka zdrowotna, RF - czynnik reumatoidalny, RZS - reumatoidalne zapalenie stawów, TNF - czynnik martwicy nowotworów, ZZSK- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Pytanie 1. Jak długo należy stosować MTX w łuszczycowym zapaleniu stawów (ŁZS)? Jakie są szanse leczenia biologicznego w ŁZS?
MTX jest najczęściej stosowanym lekiem w leczeniu aktywnego ŁZS. Działa długofalowo na proces zapalny, efekty leczenia można ocenić po upływie około 3 miesięcy. Wpływa nie tylko na zapalenie stawów, ale także zmniejsza nasilenie zmian skórnych. Jeśli po zastosowaniu MTX liczba bolesnych i obrzękniętych stawów znacznie się zmniejszyła, a parametry stanu zapalnego są niskie, to leczenie należy uznać za skuteczne i kontynuować je przez wiele lat pod kontrolą badań laboratoryjnych. Jeśli efekt leczenia MTX jest słaby, utrzymuje się duża aktywność procesu zapalnego, a wiele stawów jest bolesnych i obrzękniętych, to zgodnie z wytycznymi należy rozważyć leczenie inhibitorem czynnika martwicy nowotworów (TNF). U niektórych chorych na ŁZS efekt leczenia inhibitorem TNF jest spektakularny - obrzęki stawów oraz zmiany na skórze ustępują. W Polsce refundacja leków odbywa się poprzez programy terapeutyczne NFZ. Program leczenia ŁZS został opracowany już dawno i długo czekał na wdrożenie, ale został już podpisany przez Ministra Zdrowia i wejdzie w życie w listopadzie 2011 roku. W tym programie przyjęto, że miarą dużej aktywności choroby jest aż 5 obrzękniętych i 5 bolesnych stawów (wg zaleceń międzynarodowych 3 stawy).
Pytanie 2. Jak leczyć 40-letniego pacjenta ze spondyloartropatią osiową w łuszczycy, z nieskutecznością sulfasalazyny i nietolerancją NSLPZ?
Należy rozważyć, czy chory kwalifikuje się do leczenia inhibitorem TNF. Miarą dużej aktywności choroby w spondyloartropatii osiowej w przebiegu łuszczycy jest wartość wskaźnika BASDAI >4. Jeśli stwierdza się zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w badaniu radiologicznym, to chory spełnia kryteria rozpoznania zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) i może być leczony w ramach programu terapeutycznego NFZ dla chorych na ZZSK o agresywnym przebiegu.
Pytanie 3. Kiedy należy włączyć leki biologiczne w ZZSK? Jakie są aktualne możliwości stosowania tych leków w Polsce?
Leki biologiczne - inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, infliksymab, golimumab) - stosuje się w aktywnej postaci ZZSK nieodpowiadającej na leczenie konwencjonalne. Zgodnie z wytycznymi ASAS/EULAR z 2011 roku zastosowanie inhibitora TNF należy rozważyć u chorych na ZZSK, którzy nie odpowiadają na co najmniej 2 kolejno stosowane NSLPZ w pełnej dawce przez miesiąc (np. jeden lek przez 2 tygodnie, drugi przez kolejne 2 tygodnie). Miarą braku odpowiedzi na leczenie jest wartość wskaźnika BASDAI >4. W Polsce chorzy mogą otrzymać refundację za leczenie w ramach programu terapeutycznego NFZ. Zgodnie z nim konieczne jest stosowanie pełnych dawek co najmniej 2 NSLPZ przez 6 miesięcy łącznie (3 miesiące każdy NSLPZ). Utrzymująca się mimo takiego leczenia duża aktywność choroby (BASDAI >4) pozwala na włączenie chorego do programu terapeutycznego. Leczenie biologiczne jest prowadzone w ośrodkach reumatologicznych. Co 6 miesięcy, po negocjacjach cenowych, ukazuje się rozporządzenie, wskazujące na preparat, który należy stosować w terapii. Obecnie takim lekiem jest etanercept.
Pytanie 4. Jak leczyć chorego z zapaleniem błony naczyniowej oka, HLA B27, z bólem zapalnym kręgosłupa, z dużymi wartościami OB i CRP, bez zmian w RTG stawów krzyżowo-biodrowych?
Opisany chory spełnia nowe kryteria klasyfikacyjne rozpoznania spondyloartropatii. Należy zastosować sulfasalazynę oraz NSLPZ. Chory powinien pozostawać pod opieką okulisty. W przypadku nieskuteczności takiego leczenia należy rozważyć włączenie inhibitora TNF.
Pytanie 5. Czy zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis) wiąże się z tzw. ostrogami piętowymi, czy też są to niezależne choroby?
Terminów tych nie można używać zamiennie, mimo że objawy mogą być podobne. Zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis) występuje najczęściej w przebiegu ZZSK, ŁZS i reaktywnych zapaleń stawów. Zwykle zajęty jest przyczep ścięgna Achillesa do guza piętowego. Parametry stanu zapalnego mogą być podwyższone, chorzy wymagają stosowania NSLPZ, a w razie braku reakcji na leczenie konwencjonalne, przy uporczywym bólu pięt utrudniającym chodzenie - należy rozważyć leczenie inhibitorem TNF. Ostrogi piętowe widoczne na RTG pod postacią wyrośli kostnych (zmian wytwórczych) są wynikiem zmian przeciążeniowych. Tworzenie ich jest związane z procesem zwyrodnieniowym, choć komponent zapalny odgrywa pewną rolę. U osób starszych z nadwagą ostrogi piętowe są bardzo powszechne. Obraz radiologiczny w obu przypadkach może być podobny. Stosowanie butów na poduszce powietrznej, odpowiednich wkładek i fizykoterapii może znacznie zmniejszyć nasilenie dolegliwości występujących przy obciążaniu stopy.
Pytanie 6. Czy w zapaleniu przyczepów sciegnistych w kończynach dolnych u chorego na spondyloartropatie dopuszcza się stosowanie tzw. blokady, czyli miejscowych wstrzykniec GKS?
Tak, jest to dopuszczalne, a w wielu przypadkach nawet wskazane. Preparat podaje się nie do samego ścięgna, co grozi jego zerwaniem, ale w okolice pochewki ścięgnistej będącej w stanie zapalnym. Dlatego wstrzyknięcie powinno być wykonane przez doświadczonego lekarza.
Pytanie 7. Czy warto w celach rokowniczych oznaczyć antygen HLA-B27 u dzieci chorego na ZZSK. Czy wynik dodatni świadczy o zagrożeniu chorobą u dzieci?
Prawdopodobieństwo rozwoju spondyloartropatii u dzieci osób chorych na ZZSK jest kilkakrotnie większe niż w populacji ogólnej, szczególnie jeśli u dziecka występuje antygen HLA B27. U 25% dzieci osób chorych na ZZSK z antygenem HLA B27 (lub u 50%, jeśli chory jest homozygotą) występuje ten antygen. U większości dzieci osób chorych na ZZSK choroba nigdy się nie rozwinie pomimo posiadania antygenu HLA B27. Nie ma wskazań do rutynowego oznaczania obecności HLA B27 u potomstwa chorych na ZZSK. Należy chorych poinformować, że prawdopodobieństwo rozwoju choroby u dzieci jest większe niż w populacji ogólnej. Dlatego dzieci powinny prowadzić zdrowy tryb życia, regularnie uczęszczać na zajęcia sportowe i rekreacyjne. Nie da się przewidzieć, czy i kiedy u dziecka dojdzie do rozwoju spondyloartropatii. Należałoby zachęcać dzieci osób chorych na ZZSK do ukierunkowania nauki w taki sposób, aby ewentualna choroba nie przeszkodziła w przyszłej pracy.