LEKI STOSOWANE W LECZENIU NIEWYDOLNOŚCI SERCA (NS)

Hanna Winiarska

Skróty

NS - niewydolność serca, AA - antagonista aldosteronu, ACE-I - inhibitor konwertazy angiotensyny, ARB - antagonista receptora dla angiotensyny, CO - (cardiac output), rzut serca, SVR (systemic vascular resistance) - opór naczyniowy

I. Leki o działaniu inotropowo dodatnim:

1.glikozydy nasercowe (digoksyna)-

1. nie zmniejsza śmiertelności

2. zmniejsza liczbę hospitalizacji

3. podnosi jakość życia

Mechanizm działania: hamowanie Na⁺/K⁺-ATPazy w błonie komórkowej kardiomiocytów-w efekcie zwiększenie wewnątrzkomórkowego stężenia jonów Ca

Efekty farmakodynamiczne:

Serce:

1. Działanie inotropowo dodatnie - wzrost kurczliwości

2. Efekty elektryczne :

1. Skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego - efekt zwiększonego przewodzenia jonów K⁺

2. Obniżenie potencjału błonowego (mniej ujemny) - efekt zahamowania pompy Na i zmniejszenia wewnątrzkomórkowego stężenia jonów K⁺

3. Przeładowanie jonami Ca⁺⁺ oraz oscylacja stężeń wewnątrzkomórkowych jonów Ca⁺⁺ - delayed afterdepolarizations , (bigeminia) - dodatni efekt batmotropowy

4. Kardioselektywne działanie parasympatykomimetyczne (węzeł z-p i przedsionki)- ujemny efekt chrono- i dromotropowy

Działanie na inne narządy:

1. Obniżenie napięcia ścian naczyń

2. Przewód pok - anorexia, nudności, wymioty, biegunka

3. OUN -dezorientacja, halucynacje, zaburzenia widzenia (widzenie żółto-zielone), pobudzenie i drgawki

4. ginekomastia

Objawy toksyczności glikozydów:

psychiatryczne - delirium, zmęczenie, zaburzenia snu

oczne -widzenie żółto-zielone

p.pok -anorexia, nudności, wymioty, ból brzucha

u.krążenia- skurcze dodatkowe komorowe i nadkomorowe, migotanie komór bloki p-k

Interakcje

WZROST TOKSYCZNOŚCI w warunkach hipokalemii, hiperkalcemii, hipomagnezemii, hipoksji, niedoczynności tarczycy, przy jednoczasowym stosowaniu niektórych leków (werapamil, amiodaron, chinidyna)

Zastosowanie digoksyny:

1. chorzy z NS

1. objawowa NS (NYHA II-IV) u chorych z rytmem zatokowym (zwykle dodawana do ACE-i/ARB, beta-blokera, AA)

2. u chorych z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór (NYHA I-IV)

2. chorzy bez NS

1. migotanie przedsionków z szybką czynnością komór (bardzo rzadko)

Przeciwwskazania:

1. Komorowe zaburzenia rytmu

2. Zespół WPW

3. Kardiomiopatia przerostowa

4. Świeży zawał serca z rytmem zatokowym

5. Bardykardia zatokowa, bloki p-k

INNE LEKI INOTROPOWO DODATNIE:

wskazania:

ostra NS u chorych z hipoperfuzja narządową (niedociśnieniem, niewydolnością nerek) z/bez obrzękiem płuc oporna na działanie diuretyków i wazodilatorów stosowanych w dawkach optymalnych

1. Agoniści receptorów beta1 (dobutamina, dopamina)

Dopamina - efekty farmakodynamiczne zależne od dawki

0.5-2(3)ug/kg/min - pobudzenie receptorów D₁ Ⴎ Ⴍ przepływu nerkowego)

2(3) - 5 ug/kg/min - pobudzenie receptorów beta-1 Ⴎ efekt ino-, chrono dodatni, Ⴎ Ⴍ CO)

5-10 ug/kg/min - pobudzenie receptorów beta-1, u niektórych chorych także alfa-1

> (10)15-20 ug/kg/min - pobudzenie receptorów alpha-1 Ⴎ Ⴍ SVR systemowy opór naczyniowy)

Początek działania - minuty

Odpowiedź hemodynamiczna - różna

Dobutamina - beta-1 agonista, słabe działanie na receptory beta-2 i alpha-1

W porównaniu do dopaminy

- podobne lub większe działanie inotropowe

- Ⴏ ciśnienia zaklinowania i oporów obwodowych przy zwiększaniu dawki

2. Inhibitory fosfodiesterazy (PDE-I)

Bipyridyny - selektywne hamowanie PDE-III (ENOXIMON, MILRINON)

Efekty farmakodynamiczne

Działanie inotropowe dodatnie, działanie naczyniorozszerzające

toksyczność -nudności, wymioty, trombocytopenia, wzrost stężenia enzymów wątrobowych.

wskazania: krótkotrwałe dożylne leczenie ostrej NS przy nieskuteczności dobutaminy (chorzy przewlekle leczenie beta-blokerami)

3. Levosimendan

- łączy się z troponiną-C w kardiomiocytach - uwrażliwia na działanie Ca;

- słabe działanie hamujące PDE-III;

- efekt wazodilacyjny (poprzez ATP)

wskazania: chorzy ze zdekompensowaną NS przy nieskuteczności dobutaminy (chorzy przewlekle leczeni beta-blokerami)

UWAGA - PDE-I i levosimendan - ryzyko hipotonii

II.Diuretyki

1. wskazania: objawy retencji płynów

2. przeciwwskazania: hipotonia, zaburzenia elektrolitowe

3. wybór terapii:

1. umiarkowana NS - tiazydy

2. zaawansowana i ciężka NS, zwłaszcza u chorych z niewydolnością nerek - diuretyki pętlowe

3. ostra NS - diuretyki pętlowe lub kombinacja diuretyki pętlowe + tiazydy lub anatagoniści aldosteronu (AA)

4. AA (spironolakton, eplerenon) - zmniejszają śmiertelność u chorych z NS - niezbędny element terapii

4. Konieczne codzienne monitorowanie masy ciała, ciśnienia tętniczego, okresowo stężenia elektrolitów

5. Działania niepożądane: hipokalemia/hiperkalemia, hiponatremia, hiperurikemia, hipomagnesemia, zmiany pH, hiperglikemia (zwłaszcza diuretyki tiazydowe)

III. Leki rozszerzające naczynia

1. Inhibitory ACE (ACE-I)

Efekt ACE-I w NS

1. Zmniejszenie obciążenia następczego

2. Poprawa przepływu nerkowego

3. Zmniejszenie obciążenia wstępnego

4. Zmniejszenie przebudowy LK

Zastosowanie w NS:

Przewlekła NS (NYHA I-IV) z dysfunkcją LK (LVEF<40-45%) - leczenie pierwszo-liniowe! - zmniejszają śmiertelność

przeciwwskazania:

1. ciąża

2. hipotonia

3. obrzęk naczynioruchowy

4. obustronne zwężenie tętnic nerkowych ciężka niewydolność nerek

5. hiperkalemia K>5.5mmol/l

działania niepożądane ACE-I

1. związane z obniżeniem stężenia AT II:

1. hipotonia

2. hiperkalemia

3. pogorszenie funkcji nerek

4. uszkodzenie płodu

2. związane z podwyższonym stężeniem bradykinin

1. suchy kaszel (5-10%)

2. obrzęk naczynioruchowy (0,1-0,2%)

2. Antagoniści receptora dla angiotensyny (ARB)

Wskazania w NS:

1. alternatywna terapia dla chorych, którzy nie tolerują ACE-I (kaszel, obrzęk naczynioruchowy)

2. w połączeniu z ACE-I u objawowych chorych pomimo stosowania standardowego leczenia, którzy nie tolerują AA

3. kombinacja nitraty/hydralazyna

Nitraty (dinitrat izosorbidu)	Hydralazyna
w małych dawkach selektywny dla żył w dużych dawkach zmniejsza obciążenie następcze działania niepożądane: hipotonia tachykardia bóle, zawroty głowy retencja płynów	bezpośrednie działanie na mięśnie gładkie zmniejsza obciążenie następcze minimalny wpływ na naczynia żylne działania niepożądane: hipotonia bole, zawroty głowy toczeń indukowany lekami
wskazania: alternatywa do ACE-I/ARB (chorzy z niewydolnością nerek, hipotonią) dodawana do ACE-I/ARB, beta blokerów, diuretyków, iwabradyny u objawowych chorych

4.Nesiritid

Ludzki rekombinowany BNP (brain natriuretic peptide)

Działanie farmakologiczne: rozszerzenie naczyń żylnych i tętniczych + natriureza

wskazania: ostra NSchorzy z retencją płynów

5.blokery kanałów Ca²⁺

Amlodypina lub felodypina może być dodatkowo stosowana (bez zwiększania śmiertelności) u chorych z NS wymagających:

• obniżenia ciśnienia tętniczego

• obniżenia obciążenia następczego

werapamil/diltiazem - tylko w rozkurczowej NS PRZECIWWSKAZANE W SKURCZOWEJ NS

IV. beta-blokery:

Pierwszoplanowe w terapii NS

Preparaty stosowane w NS: metoprolol, karwedilol, bisoprolol, nebivolol:

Wskazania do stosowania w NS:

Ⴎ skurczowa NS (NYHA I-IV) tylko u stabilnych klinicznie chorych - zmniejszają śmiertelność

Ⴎ rozkurczowa NS - zwolnienie tętna, wydłużenie fazy rozkurczu

ZAZWYCZAJ BETA-BLOKERY ZAWSZE Z ACE-I/ARB

PROCEDURA STOSOWANIA BETA-BLOKERÓW W NS:

*chory powinien być stabilny klinicznie, zazwyczaj jest wcześniej leczony ACV-I/ARB

*leczenie rozpoczyna się od bardzo niskich dawek i stopniowo zwiększa dawki pod warunkiem dobrej tolerancji i braku działań niepożądanych, zazwyczaj co 2-4 tygodnie

*chorych należy monitorować z powodu możliowści pogorszenia przebiegu NS oraz pojawienia się działań niepożądanych

Przeciwwskazania: hipotonia, zdekompensowana NS, astma, objawowe bloki p-k i bradykardia

V. IVABRADYNA

Mechanizm działania:hamowanie prądu If w węźle zatokowym

Efekt farmakodynamiczny - zwolnienie rytmu serca u osób z rytmem zatokowym

Wskazania do stosowania w NS

1. chorzy z rytmem zatokowym i EF ≤35%, HR ≥70/min., i objawami NS (NYHA II-IV) pomimo leczenia beta-blokerami, ACE-i (ARB),i AA(ARB)

2. chorzy z rytmem zatokowym i EF ≤35%, HR ≥70/min którzy nie tolerują beta-blokerów. Chorzy powinni być leczeni ACE-I (ARB) i AA(ARB)

3

---