I. PROCES - Dokumentacja procesu pielęgnowania

Imię i nazwisko studenta:…

Data obserwacji………

Imie i nazwisko pacjenta…….Krystian Kulpa

Wiek pacjenta…….6 lat

Rozpoznanie……zapalenie płuc

Informacje uzyskane na temat chorego:

Nr Sali 20

RR 95/60mmHg

Tetno 95 ud/min

Temp. 36,6 stopni C

Waga 22,5kg

Wzrost 117cm

Chłopiec przebywa 9 dobę na oddziale. Mieszka z mamą w Nysie z mamą i tatą. Rodzina jest pełna i ma dobre warunki mieszkaniowe. Krystian przebywa w szpitalu pierwszy raz w życiu, dlatego też towarzyszy mu mama.

Powodem, przez który chłopiec został hospitalizowany w głównej mierze była wysoka gorączka oraz częste wymioty treścią żołądkową, a także trudności w odychaniu spowodowane uporczywym, suchym kaszlem, ból w klp., katar oraz brak apetytu. Obecnie objawami jakie towarzyszą chłopcu jest mokry kaszel z odkrztuszaniem dużej ilości białej plwociny, wymioty (rzadkie i o słabszym nasileniu, niż przed hospitalizacją, katar oraz brak apetytu), chłopiec nie chce przyjmować posiłków, je tylko słodycze.

Stan skóry chłopca jest prawidłowy. Mocz i stolec również są dobre (Krystian sam korzysta z toalety). Rozwój psychofizyczny jest prawidłowy. Krystian śpi w nocy spokojnie przy czym kontroluje obecność mamy. Krystian jest chłopcem niespokojnym. W obecności mamy często płacze, marudzi i jest apatyczny. Sam nie wie czego chce. W momencie, gdy mama wychodziła chłopiec bardzo płakał. Po jej wyjściu był niekomunikatywny i przestraszony. Bał się, że mama już do niego nie wróci. Nie bawil się z inymi dziećmi, rozmawiał z nimi bardzo krótko. Chętnie jednak spędzał czas na oglądaniu bajek w telewizji.

Po wymiotach Krystian miał zaleconą ścisłą dietę (herbatę )ze stopniowym wprowadzaniem posiłków przy braku nawrotów wymiotów.

Stosowane leczenie u Krystiana:

- Augmentin 3x750mg (8.00, 16.00, 24.00)

Wykonane badania diagnostyczne:

- RTG klp.

- USG jamy brzusznej

Stosowane zabiegi:

- inhalacje: Mucosolvan 2x2ml (8.00, 16.00)

Pulmicort 2x250mg (8.00, 20.00)

- oklepywanie

- ćwiczenia oddechowe

data	Problemy bio- Psycho-społeczne dziecka	Cel Pieleg.	Plan opieki	Realizacja planu	Ocena Podjętych działań
30.X.2008	Wilgotny kaszel	Utrzymanie Drożności Dróg oddechow.	1. Stosowanie Zabiegów fizykalnych: inhalacje, oklepywanie Klp., Drenaż złożeniowy Gimnastyka oddechowa, Odsysanie zalegającej Wydzieliny 2. rozszerzenie zalegającej wydzieliny: Stosowanie leków na zle- cenie lekarza, inhalacje, środki doustne, domięśniowe, podawanie płynów do picia 3. wietrzenie i nawilżanie powietrza 4. odpluwanie wydzieliny 5. obserwacja błon Śluzowych 6. właściwy mikroklimat	Wykonano inhalację pulmicortu i mucosolvanu. Po inhalacjach oklepywano plecy dziecka, wykonano ćwiczenia oddechowe oraz wietrzono „jego” salę, a także zachęcano do odpluwania zalegającej wydzieliny przy czym wytłumaczono jakie mogą być skutki jej połykania i zalegania	Chłopiec kaszle rzadko, sporadycznie Stara się odpluwać wydzielinę
	Wymioty treścią żołądkową	Dostarczenie organizmowi Odpowiednich składników odżywczych i elektrolitów oraz określenie przyczyny wymiotów	1. niedopusz-czenie do odwodnienia 2. niedopusz-czenie do dostania się wymiocin do dróg oddech. 3. pomoc w przybraniu odpowiedniej pozycji podczas wymiotowania 4. towarzysze-nie dziecku podczas wymiotywania (ważne, by dziecko czuło, że nie jest samo) 5. wprowadzenie diety ścisłej polegającej na 6-8 godzinnej przerwie w podawaniu posiłków (podawać tylko gorzką herbatę często, ale w małych ilościach) 6. gdy wymioty ustapią, można wprowadzić dietę lekkostrawną	Dziecko podano do jedzenia chleb i gorzką herbatkę	Dziecko wymiotowało raz treścią żołądkową
	Brak apetytu	Dostarczenie organizmowi niezbędnych skł. odżywczych	1. urozmaicenie posiłków poprzez ich wygląd, kolorystykę, podanie ulubionych potraw dziecka, jeśli nie ma przeciwwskazań 2. zachęcanie chłopca do spozywania posiłków 3. wytłumacz-enie zarówno dziecku jak i mamie jakie grożą konsekwencje nie przyjmowania posiłków 4.dopilnowanie, by dziecko nie podjadało słodyczy przed posiłkami	Zachęcano chłopca do spożywania posiłków i wytłumaczono jakie groża mu skutki z nie przyjmowania regularnych posiłków	Chłopiec zjadł posiłek w małej ilości, natomiast nadal je słodycze
	Niekomunika-tywność i apatyczność	Nawiązanie z dzieckiem kontaktu	1. zachęcanie do wspólnych zabaw 2. organizow-anie czasu poprzez jego urozmaicenie Np. wspólne oglądanie ulubionych bajek dziecka, Zadawanie mu pytań dotyczących bajek 3. zachęcanie chłopca do wspólnych rozmów poprzez pogodne podejście do niego, zwrócenie jego uwagi poprzez dowcipy i pomysłowość 4. zaangażowanie go do wspólnych zabaw z innymi dziećmi	Wielokrotnie próbowano nawiązać kontakt z chłopcem poprzez rozmowę i zabawe	Dziecko odpowiada na pytania krótkimi zdaniami, nie wyraża chęci do zabawy, ani dłuższej rozmowy. Chetnie ogląda bajki w telewizorze, natomiast bardzo „pilnuje” swojej mamy
	Niepokój, strach i przerażenie przed zabiegami pielęgniarskimi	Zlikwidowanie strachu przed zabiegami pielęgniarskimi	1.wytłumaczenie celu zabiegów pielę. 2.wytłumaczenie dziecku czynności jakie się po kolei wykonuje 3.wyeliminowanie strachu, poprzez odwrócenie uwagi dziecka 4. nawiązanie dobrego kontaktu z dzieckiem (miły głos, usmiech) 5. powiadomie-nie dziecka o nagrodzie jaka będzie go czekać jeśli będzie grzeczne podczas zabiegu (np. wręczenie strzykawki w miare możliwości szpitala)	Wytłumaczono chłopcu cel zabiegu i skutki jakie mogą wystapić, gdy zacznie się przeciwstawiać. Pozwolono mu na zabranie ze soba przytulankę	Chłopiec uczestniczył w inhalacjach wraz ze swoja mamą
31.X.2008	Wilgotny kaszel	j.w.	j.w.	j.w.	j.w.
	Wymioty treścią żołądkową	j.w.	j.w.	Wprowadzono dietę łatwostrawną	Chłopiec nie wymiotował
	Brak apetytu	j.w.	j.w.	Przekonano mamę dziecka do zachęcenia chłopca do spożywania posiłków i ograniczenia słodyczy	Chłopec zjadł posiłek w towarzystwie mamy
	Niekomunika-tywność i apatycznośc	j.w.	j.w.	j.w.	j.w.
	Brak edukacji mamy na temat choroby i przyjmowanych leków przez dziecko	Poszerzenie wiedzy matki dziecka oraz uświadomienie o wystąpieniu ewentualnych skutków ubocznych, np. nietolerancja leku	Wytłumaczenia mamie chłopca sposobu działania leków, ich reakcji na organizm oraz skutków ubocznych i ich godzinach podawania. Przekazanie istotnych danych na temat choroby jej dziecka.	Przeprowadzono rozmowę z mamą chłopca, w której odpowiedziano na nurtujące pytania i poszerzono jej wiedzę	Wiedza mamy chłopca jest znacznie większa, przestrzega ona wszelkich zasad postępowania jekie zostały jej przekazane

W dniu dzisiejszym chłopiec czuje się znacznie lepiej, po południu zostanie wypisany na przepustkę. Dolegliwości bólowych nie zgłaszał. Parametry są w normie. Ogólne samopoczucie dobre. Brak przeciwwskazań zabraniających wyjście na weekend do domu.

---