Fizjoterapia w Geriatrii
Osteoporoza (łac. Osteoporosis)
Wprowadzenie:
Starzejąc się, mamy do czynienia z wieloma fizycznymi i emocjonalnymi zmianami, które mogą mieć wpływ na nasz poziom sprawności i dobrego samopoczucia. Populacja starzeje się, a ludzie żyją dłużej. Musimy utrzymać niezależność funkcjonalną i zaspokoić potrzeby naszych starszych generacji. Rehabilitacja pacjentów geriatrycznych jest konieczna dla utrzymania społeczeństwa w dobrej kondycji fizycznej, społecznej i ekonomicznej.
Zasadnicze znaczenie dla rehabilitacji geriatrycznej ma komunikacja, w szczególności poprawa wszelkich czynności sensorycznych, w tym wzroku i słuchu. Wzmacnianie siły mięśniowej zapobieganie upadkom w osteoporozie kreowanie zdrowego stylu życia aby poprowadzić pacjenta do długowieczności. Wpływ na cele rehabilitacji i jej wyniki mają: depresje często spotykana w populacji osób starszych, utrata mobilności i niezdolności do wykonywania czynności życia codziennego, zaburzenia poznawcze, takie jak delirium i demencji. Schorzenia spotykane w geriatrii to: choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, otępienia, osteoporoza, zwyrodnienia kości i stawów, zwyrodnienie plamki żółtej, jaskra, choroby związane z aparatem słuchu i z wiekiem starczym.
Przyczyny i objawy:
Osteoporoza jest bardzo rozpowszechniona w populacji geriatrycznej, dotyka 1/3 kobiet po menopauzie i połowę ludności powyżej 75 r.ż. Zapobieganie i leczenie osteoporozy zasługują na większą uwagę niż została jej poświęcona, ponieważ konsekwencje tej choroby mają istotny wpływ dla rehabilitacje pacjentów starszych.
Osteoporoza jest definiowana jako wzmożona resorpcja kostna i tworzenie uszkodzonej tkanki kostnej podczas przebudowy. Przebudowa następuje szybciej w obszarze kości beleczkowej, takiej jak trzony kręgów, miednica, nasady kości udowej bliższej i dalszej. W innych kościach z powodu większego wchłaniania i wadliwej struktury zwiększa się ryzyko złamań.
Z rozpoznaną osteoporozą, najczęstsze złamania kości, to złamanie w nadgarstku, kości piszczelowej, ramiennej, udowej, kompresyjne dolnych kręgów piersiowych lub lędźwiowych, przy minimalnym urazie. Około 25% kobiet w wieku powyżej 50 lat doznaje kompresyjnych złamań kręgów związanych z osteoporozą. Częstość występowania zwiększa się o jedną trzecią u starszych powyżej 65 lat. Osteoporoza jest odpowiedzialna za co najmniej 65 tysięcy złamań kręgów, 30 tysięcy złamań szyjki kości udowej, i tyle samo złamań nadgarstka w ciągu roku w Polsce.
Osteoporoza dotyka połowę ludności w wieku powyżej 75 roku życia. Determinanty osteoporozy w późnym wieku to mała masa kostna i tempo jej ubytku. Szczytowa masa kostna jest osiągana w wieku 35 lat. Mężczyźni mają więcej tkanki kostnej niż kobiety. Utraty masy kostnej w ciągu życia u mężczyzn to około 20-30%, podczas gdy u kobiet 45-50%. Utrata masy kostnej zaczyna się u nich wcześniej i postępuje szybciej. Jednak w wieku geriatrycznym uwaga powinna być skierowana w równym stopniu na chorych z osteoporozą płci męskiej jak i żeńskiej.
Rodzaje osteoporoz:
Osteoporozy pierwotne to: osteoporoza młodzieńcza, idiopatyczna osteoporoza wczesnego wieku dojrzałego, osteoporoza pomenapauzalna i osteoporoza starcza.
Osteoporozy wtórne towarzyszą innym zmianom chorobowym, bądź występują w wyniku terapii niektórymi lekami. Są to: nadczynność przytarczyc i tarczycy, cukrzyca, zaburzenia trawienia i wchłaniania, stan po resekcji żołądka i jelit, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby nerek i przewodu pokarmowego, hipogonadyzm u mężczyzn, alkoholizm i wrodzone choroby kości, choroby tkanki łącznej, niedożywienie, leki, zatrucia kadmem , zatrucia przewodu pokarmowego lub choroby limfoproliferacyjne.
Podstawowa inwolucyjna osteoporoza pomenopauzalna typu I dotyczy tylko kobiet po menopauzie. Ta choroba jest związana z niedoborem estrogenów. Estrogen hamuje wydzielanie IL-6, który wydobywa osteoklasty z monocytów. Typ I dotyczy kobiet w wieku 50-65 lat i trwa 15-20 lat po menopauzie. Raptowna utraty masy kostnej występuje w tempie około 3-5% rocznie. Typ I charakteryzuje się głównie zanikiem beleczek kości szkieletu osiowego, co może prowadzić do kompresyjnych złamań kręgów. Inne złamania spowodowane przez umiarkowany uraz występują w biodrach i nadgarstkach. Złamania chorobowe nadgarstka niepożądane występują 20-25 lat wcześniej niż złamania kości udowej w osteoporozie. U mężczyzn z niskim poziomem testosteronu, osteoporoza może być uwzględnione w tej kategorii.
Podstawowa inwolucyjna osteoporoza typu II związane z wiekiem może mieć wpływ na mężczyzn z normalną funkcję gonad lub kobiet w wieku powyżej 70 lat. Wynika to ze zwiększonej produkcji parathormonu (PTH), zmniejszenia poziomu witaminy D, wzrostu insulinopodobnego czynnika wzrostu, zmniejszenia spożycia wapnia, a także obniżenia funkcji osteoblastów. Roczne straty w kośćcu są mniejsze niż przy osteoporozie typiu I. Dla osteoporozy typu II charakterystyczne są złamania kości biodrowej.
Wywiad, badanie fizykalne i diagnostyka osteoporozy:
Ocena stanu pacjenta i wywiad są niezwykle ważne w celu zapobiegania i leczenia osteoporozy. Wywiad powinien koncentrować się na czynnikach ryzyka. Kontrolowanie i monitorowanie populacji geriatrycznej pod kątem osteoporozy jest niezbędne na arenie rehabilitacji. Na największe ryzyko zachorowań narażone są starsze białe kobiety.
Z wywiadu rodzinnego ryzyko genetyczne potwierdza wczesna menopauza wśród kobiet (poniżej 45r.ż.), drobna postura, rasa biała lub azjatycka. Choroby, które predysponują pacjentów do osteoporozy to: choroba Cushinga, nadczynność tarczycy, hipogonadyzm, choroby wątroby, szpiczak mnogi, pierwotna nadczynność przytarczyc, zaburzenia wchłaniania, nietolerancji laktozy oraz niewydolności nerek. Leki, które mogą wywoływać lub nasilać osteoporozę to steroidy, duże dawki kortykosteroidów wziewnych, litu, fenytoiny, wysokie dawki heparyny i tyroksyny. Wpływ na zachorowalność ma także wadliwy styl życia, niski czas ekspozycji słonecznej, siedzący tryb życia, złe odżywianie (w tym małe stężenie wapnia i witaminy D, białka, sodu i fosforanu w pokarmie), palenia tytoniu, spożycia alkoholu i kofeiny.
Inne czynniki populacji geriatrycznej to otępienie, zły stan ogólny, powtarzające się upadki, niedowidzenie, waga poniżej 57kg( tkanka tłuszczowa jest głównym źródłem pozagonadalnej produkcji estrogenów u kobiet po menopauzie), obustronne operacje usunięcia jajników.
Badanie fizykalne obejmuje ocenę wzrostu, wagi, wytrzymałości, sprawności i deformacji kręgosłupa (np. progresji kifozy piersiowej).Obserwacja równowagi i chodu pacjenta powinno być standardowym elementem badania przedmiotowego. Zazwyczaj należy zwrócić uwagę na objawy anoreksji, chorobę Cushinga, hipogonadyzm, obecne wola, ginekomastie, kształt klatki piersiowej w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP). Wszystkie te choroby mogą przyczynić się do zmiany w terapii.
Badania laboratoryjne powinny zawierać oznaczenia poziomów: wapnia zjonizowanego, witaminy D, PTH, fosforu, mocznika, kreatyniny, albuminy, białko całkowite, hormonu tyreotropowego (TSH) / T4, kortyzolu, fosfatazy alkalicznej i biologicznego testosteronu u mężczyzn i estrogenów u kobiet. Ponadto, powinny być wykonywane badania czynności wątroby. Dalsze badania są specyficzne dla obrazu klinicznego. Przy OB można wykluczyć pogłębienia procesów zapalnych. Może być wykonywane badanie moczu dla ustalenia obecności białkomoczu w zespole nerczycowym.
Profilaktyka osteoporozy:
Zapobieganie osteoporozie obejmuje leki, dietę i ćwiczenia fizyczne. Zalecana dawka wapnia na dobę u dzieci to 800mg, u dorosłych 1500mg. Zaleca się dzienne spożycie szklanki mleka, kubka jogurtu i 2plastry sera każdy z nich zawiera około 300 mg wapnia. Cytrynian wapnia jest zalecanym uzupełnieniem diety, ponieważ ma wyższy wskaźnik absorpcji niż węglan wapnia
Dla optymalnego wchłaniania zalecana jest witamina D w ilości 800IU w połączeniu z wapniem. Ta ilość witaminy D może być również uzupełniana dwiema multiwitaminowymi suplementami dziennie. Cynk i miedź mogą mieć również pozytywny wpływ na profilaktykę osteoporozy.
Modyfikacja diety polega na niższym spożyciu kofeiny, fosforu, sodu i wyższym wapnia i witaminy D. Należy zaprzestać palenia tytoniu zmniejszyć do minimum spożycie alkoholu jak również zmienić styl życia na aktywny.
Ćwiczenia siłowe (z obciążeniem) mają korzystny wpływ na zapobieganie osteoporozie. Zwiększenie mechanicznego używania powoduje zwiększenie masy kostnej, analogicznie bezruch prowadzi do zaniku kości. Schemat wykonywania ćwiczeń to 45 minut 4 razy w tygodniu. Zaleca się chodzenie po schodach jako wystarczające obciążenie dla profilaktyki kończyn dolnych. Dla osób z rozpoznaną osteoporozą nie zalecane są ćwiczenia z nadmiernym zgięciem kręgosłupa co może powodować złamania klinowe kręgów. U osób z rozpoznaną osteoporozą pozytywne rezultaty daje aerobik. Zauważa się u nich zwiększenie gęstości mineralnej kości.
Warto zwrócić uwagę na niespotykaną w naszej części świata terapię, tai chi chan, która zwiększa koordynację nerwowo-mięśniową i w następstwie zmniejsza liczbę upadków i złamań kości z tym związanych. Może także pomóc w zapobieganiu osteoporozie. Korzyści płynące z tai chi są obiecujące, a w przyszłości mogą okazać się, zalecane dla populacji geriatrycznej.
Leczenie osteoporozy:
Zalecenia dotyczące leczenia z Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy obejmują rozpoczęcie leczenia u kobiet i mężczyzn z rozpoznanymi objawami osteoporozy i wszystkich kobiet po 70 r.ż. z towarzyszącymi czynnikami ryzyka. U osób starszych leczenie obejmuje podawanie wapnia, witaminy D, a także regularne ćwiczenia, ćw. stabilności postawy w połączeniu z innymi środkami leczenia osteoporozy.
Kobietom z niedoborem hormonów podawane jest 0,625 mg estrogenów na dobę przez 3-4 tygodnie każdego miesiącu. Uzupełniane wapnia obejmuje podanie 0,325 mg dziennie. Nadal istnieją kontrowersje w odniesieniu do wzrostu ryzyka zachorowania na raka piersi i poprawnego działania sercowo-naczyniowego przy wykorzystaniu terapii estrogenami. Jednakże, raloksyfen 60 mg raz dziennie, jako selektywny modulator receptora estrogenowego (SERM), który hamuje osteoklasty, zwiększa masę kostną w kręgosłupie i szyjce kości udowej o 2%. Obniża on też poziom lipoprotein o niskiej gęstości (LDL), zwiększa lipoproteiny o wysokiej gęstości (HDL), oraz zmniejsza częstość występowania raka piersi. Raloksyfen nie ma negatywnego wpływu na piersi lub tkanki endometrium. Standardowe schematy nie były badane u mężczyzn z niskim poziomem testosteronu, ale powinny one być traktowane jako suplementacja i monitorowane na bieżąco.
Badacze testowali skuteczność kalcytoniny w leczeniu osteoporozy z rezultatem zmniejszenia ilości złamań kręgów o nawet 54%. Kalcytonina podawana 100 UI podskórnie co 3 dni hamuje aktywność osteoklastów i zwiększa gęstość kości w kręgosłupie o 3%. Terapia ta stosowana jest głównie po złamaniu kompresyjnym kręgosłupa.
Bisfosfoniany, takie jak alendronian, etidronian, ryzedronian, ibandronian, mogą zwiększać gęstość kości w kręgosłupie i szyjce kości udowej o 5% a nawet więcej. Alendronian zwiększa masę kostną w odcinku lędźwiowym kręgosłupa o nawet 9%, w szyjce kości udowej o 6%, a także zmniejsza ilość kompresyjnych złamań kręgosłupa. Jest przeciwwskazaniem dla osób z chorobą refluksową przełyku.
Pacjenci z GERD mogą skorzystać z dożylnych bisfosfonianów. Nowe badania wykazujące skuteczność podania kwasu zoledronowego czyli zwiększenie masy kostnej porównywalne do innych bisfosfonianów. Czynności nerek muszą być monitorowane u pacjentów otrzymujących kwas zoledronowy.
PTH stymuluje tworzenie się kośćca podawany z przerwami w małych dawkach. Wzrasta masa kostna w kręgosłupie, ale nie w szyjce kości udowej. Teryparatyd jest biologicznym PTH podawny iniekcją (20 qd mcg), zatwierdzony dla mężczyzn i kobiet z wysokim ryzykiem złamania z powodu osteoporozy pierwotnej, niedoczynności gonad lub osteoporozy pomenopauzalnej, odpowiednio, przez okres do 24 miesięcy.
Czynnik wzrostu może pomóc w leczeniu osteoporozy, ale standardowe wytyczne nie zostały jeszcze ustalone. Fluorek sodu 25 mg dwa razy na dobę z cytrynianem wapnia podnosi ilość osteoblastów przez zwiększenie masy kostnej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa o 8% w bliższej części kości udowej o 4%. Jednak głównym negatywnym wpływem są zaburzenia żołądkowo-jelitowe u 30% pacjentów. Powolne uwalnianie leku ma mniej niekorzystny wpływ na przewód pokarmowy.
Stosowany obecnie w Europie w celu zapobiegania i leczenia osteoporozy tibolon jest sterydem specyficznie działającym na tkanki. Może poprawić namnażanie się masy kostnej przy minimalnych skutkach ubocznych i może zająć kluczowe miejsce w przyszłej terapii osteoporozy.
U osób z kompresyjnym złamaniem kręgosłupa w osteoporozie stosowana jest wertebroplastyka przezskórna: Jest to nowoczesna metoda leczenia złamań kompresyjnych kręgosłupa powstałych między innymi w wyniku przebiegu osteoporozy. Zabieg wykonuje się na sali radiologii zabiegowej, w znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą aparatu rentgenowskiego. Do trzonu kręgu wprowadza się igłę i wypełnia się go cementem kostnym. W odróżnieniu od klasycznej operacji jest to procedura znacznie mniej inwazyjna, a przez to mniej obciążająca pacjenta.
Po zabiegu wertebroplastyki, bóle kręgosłupa znacznie się zmniejszają lub całkowicie ustępują. Pacjent do domu wychodzi w ciągu kilku dni a kręgosłup zachowuje swoją elastyczność. Dzięki małej inwazyjności zabiegu również czas rehabilitacji jest nieporównywalnie krótszy niż w przypadku klasycznej operacji.
Konsekwencje osteoporozy i rehabilitacja:
W ostatnich dziesięciu latach, częstość występowania złamań szyjki kości udowej wzrosła w tempie szybszym niż można by wyjaśnić starzeniem się populacji. Około 1 na 3 kobiety i 6 mężczyzn doznają złamań szyjki kości udowej w wieku 80 lat. Podstawowym czynnikiem ryzyka u starszych niż 65 lat jest beleczkowa utrata masy kostnej i zmniejszenie wytrzymałości kości związanych z osteoporozą po menopauzie. Około 90% złamań to osteoporotyczne międzykrętarzowe złamania biodra, i złamania szyjki kości udowej.
Zapobieganie upadkom, zwiększenie aktywności fizycznej i stabilności postawy w grupie pacjentów geriatrycznych z osteoporozą jest nie do przecenienia. W 1994 r. łączny koszt opieki nad 2,3mln pacjentów ze złamaniami z powodu osteoporozy w Europie i Stanach Zjednoczonych wyniosły ponad 23 mld dolarów. Więc mamy tu do czynienia nie tylko ze zdrowotnymi konsekwencjami osteoporozy ale i społeczno-gospodarczymi.
Zazwyczaj konsekwencją osteoporozy jest złamanie pociągające za sobą leczenie operacyjne, unieruchomienie i zachwianie homeostazy. Zmniejszenie aktywności powoduje spadek masy mięśniowej, zakresów ruchów w stawach, a co za tym idzie mniejszą siłę mięśniową i postępujący ubytek masy kostnej. Dlatego prewencja upadków i zdrowy tryb życia jest tak ważny u osób z ryzykiem osteoporozy. Co do rehabilitacji ważne jest działanie przeciwbólowe, budowanie siły mięśniowej, wytrzymałości kości, utrzymanie zakresów ruchów stawów i prawidłowej postawy. I tak zalecane są masaże relaksacyjne, elektroterapia, ćwiczenia oporowe, izometryczne, ćwiczenia mięśni posturalnych. Oczywiście każdy pacjent jest indywidualnością i dla każdego układany jest odrębny plan rehabilitacji ze względu na zaawansowanie procesów chorobowych, przebyte urazy i indywidualne możliwości.
Bibliografia:
1 Julie A Muché, MD, .“Geriatric Rehabilitation” Consulting Staff, Physical Medicine and Rehabilitation Physician, Center for Pain Management & Spine Care, Lovelace Medical Center Rehabilitation Institute of Chicago, Northwestern University Medical School
2. Berg KM., Kunins HV., Jackson JL., Nahvi S., Chaudhry A., Harris KA., Malik R., Arnsten JH. “Association between alcohol consumption and both osteoporotic fracture and bone density”.. The American Journal of Medicine
3. Petty SJ., O'Brien TJ., Wark JD. Anti-epileptic medication and bone health.. „Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA”
4. Cauley JA, Hochberg MC, Lui LY et al. (2007). "Long-term Risk of Incident Vertebral Fractures".