Kurs z transfuzjologii 19.06.2007
Rys historyczny
1667 - Jean Baptiste Denis - przetoczenie krwi zwierzęcej
1818 - Blandell - pierwsze przetoczenie krwi ludzkiej, pierwszy opis próby biologicznej
1901 - Lansteiner odkrycie grupy krwi
1914 - wprowadzenie płynu konserwującego (cytrynian)
1940 - Lansteiner i Wiener - odkrycie czynnika Rh
Podstawa prawna działania służby Krwi w Polsce
Ustawa z 22 sierpnia 1987 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 108, poz. 681)
Ustawa z dnia 26 listopada 2003 o zmianie ustawy o publicznej służbie krwi oraz o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 223, poz. 2215)
Dostosowanie do dyrektywy Europejskiej 2002/S8/EC ustanawiającej standardy dotyczące jakości i bezpieczeństwa pobierania, badania, przetwarzania, przechowywania i wydawania krwi i jej składników.
Organizacja służby krwi w Polsce
Ministerstwo Zdrowia -> Narodowe Centrum Krwi
\/
Instytut Naukowo - Badawczy
\/
Regionalne Centra Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (21)
\/
Oddziały Terenowe ( 136)
Instytut Naukowo - Badawczy -> MSWiA
\/
MON
\/
Wojskowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa
Zapobieganie zakażeniom wirusologicznym
Selekcja krwiodawców (kwestionariusz, wywiad)
Stosowanie testów mikrobiologicznych
Karencja preparatu (ale z przeniesieniem na odpowiedzialności na lekarza)
Obecnie wykonywane badania:
HbsAg, antyHCV, anty HIV2, ALAT, odczyny kiłowe, HBV DNA, HCV DNA, HIV RNA
W niektórych krajach dodatkowo: antyHbc, CMV, p24, HTLV
Zapobieganie zakażeniom bakteryjnym
Przez samowystarczalność rozumie się zabezpieczenie pacjentów wymagających podawania czynników krzepnięcia krwi.
Rozporządzenie regulujące
Kwalifikacje wymagane od osób zatrudnionych przy pobieraniu krwi, oddzielaniu składników i ich wydawaniu
Rejestr dawców krwi
Wysokość opłat za krew i jej składniki
Sposób szkolenia pielęgniarek i ich położnych dokonujących przetaczania
Odpłatność za rzadkie grupy krwi, osocze i surowice-
Posiłek ok. 4500kal
Rozporządzenie określające sposób i organizację leczenia krwią w zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z dnia 3.10.2005 nr 191, poz 1607)
Określone zostały:
Obowiązki i zadania kierownika ZOZ-u
Obowiązki ordynatorów oddziału, lekarzy i pielęgniarek
Sposób powoływania banku krwi (jego organizacje, sprawowanie nadzoru nad działalnością banku)
Zadania kontrolerów transfuzjologicznych
Kwalifikowanie krwiodawców na podstawie badania lekarskiego, wyników badań laboratoryjnych
Jednorazowy upust 1 j. krwi powoduje:
Spadek RBC o ok. 6-10%
Spadek Hgb o 1%
Spadek HCT o ok. 2%
Odnowa RBC 7-10 dni
Odnowa Hgb 4-6 tygodni (to określa minimalny okres pomiędzy przetoczeniami)
Wywiad medyczny:
Dawcą może być osoba 18-65 lat
Wyjątkowo decyzją lekarza można obniżyć lub przedłużyć
Wywiad bez przeciwwskazań stałych i czasowych
Dyskwalifikacja
1. Zabiegi operacyjne
Duże zabiegi operacyjne -12 mcy
Resekcja żołądka - dyskwalifikacja stała
Małe zabiegi - 1 tydzień
Zabiegi endoskopowe - 12 mcy
2. Osoby leczone krwią i jej składnikami - 12 miesięcy
3, Choroby układu krążenia
Dyskwalifikacja stała:
Wada serca
IHD
Stan po zawale
Zaburzenia rytmu
Zapalenia wsierdzia
Kardiomiopatie
Gorączka reumatyczna
Niewydolność krążenia
Znacznego stopnia miażdżyca
Stan po udarze
Przewlekłe choroby naczyń obwodowych (choroby tętnic, nawracające zapalenie żył)
Nadciśnienie tętnicze - czasowa
4. Choroby układu nerwowego - dyskwalifikacja stała
Padaczka
Organiczne schorzenia OUN
Ciężkie nerwice wegetatywne
Choroby psychiczne
Europa dopuszcza do oddawania krwi osoby, u których napady nie występowały przez kolejne 3 lata.
5. Choroby układu oddechowego
Przewlekłe choroby układu oddechowego (dyskwalifikacja stała - decyzja lekarza)
Astma niesterydozależna może być zakwalifikowana do oddawania
Ostre choroby układu oddechowego - czasowa
Grużlica w wywiadzie:
Może być dawcą, jeśli otrzyma zaświadczenie od lekarza ftyzjatry o całkowitym wyleczeniu przed minimum 5 laty
6. Choroby układu pokarmowego
Stałe:
Ostre i przewlekłe choroby wątroby
Przewlekłe biegunki, jeśli nie są wywołane zakażeniem jelitowym lub reakcją alergiczną
Czasowe:
Ostre choroby układu pokarmowego
Zaostrzenie przewlekłych chorób układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka i XII-cy)
7. Choroby układu moczowego
Przewlekłe choroby układu moczowego z wyjątkiem kamicy nerkowej - stała
Ostre choroby układu moczowego - czasowa
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek - dopiero po 5 latach od wyleczenia
8. Choroby gruczołów dokrewnych
Stałe:
Cukrzyca
Choroba Cushinga
Choroba Graves - Basedowa
Europa - cukrzyca nieinsulinozależna - nie stanowi dyskwalifikacji
9. Choroby skóry
Przewlekłe choroby skóry jak np. cukrzyca - stała
Choroby zapalnie i uczuleniowe skóry - czasowa
10. Choroby alergiczne
Czasowe:
Ostre stany uczuleniowe
Zaostrzenia przewlekłych chorób alergicznych
Okres odczulania
Europa nie dopuszcza oddawania składników krwi (osocza i płytek)
11. Choroby układowe
Np. kolagenozy - stała
12. Choroby weneryczne
Kiła - zarówno wrodzona jak i nabyta - stała
Rzeżączka - 12 miesięcy od czasu zakończenia leczenia
13. Wirusowe zapalenie wątroby
Stała
W wywiadzie
Dodatnie wyniki testów wirusologicznych
Wysokie wartości ALAT (2x norma laboratorium)
Gdy istnieje podejrzenie, że krew dawcy badanej osoby mimo ujemnych wyników mogła być przyczyną wystąpienia choroby u biorcy
Żółtaczka o niejasnej etiologii w wywiadzie
14. Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS)
Stała dyskwalifikacja:
Nosicielstwo wirusa
Przynależność do grup wysokiego ryzyka:
Homoseksualiści
Osoby uprawiające prostytucje
Osoby często zmieniające partnerów seksualnych
Narkomani
Partnerzy seksualni osób z grupą ryzyka
Pobyt w krajach o dużej częstotliwości występowania nosicieli anty-HIV i chorych na AIDS - dyskwalifikacja na 12 miesięcy
Stałą dyskwalifikacje stanowi przebyta malaria, lub stosowanie leków przeciwmalarycznych (6 mcy po powrocie)
Badanie przedmiotowe
Ciężar ciała
Min 50kg u mężczyzn
45 kg u kobiet
Europa nie poniżej 50kg
Temperatura ciała nie powinna przekraczać 37C
RR < 180/100
Tętno miarowe 50-110
Węzły chłonne bez zmian
Badania laboratoryjne
Hgb
M nie niższa niż 13.5 g/l
K nie niższa niż 12.5 g/l
PLT
150 - 400 tys
WBC
4-10 10e9/l
Czas ważności wyników badań laboratoryjnych krwi 7 dni (oprócz badań w kierunku chorób wrodzonych)
Częstość i objętość donacji:
Krew pełna M 6x rok, K 4x rok (min 56 dni, 8 tyg pomiędzy)
Objętość 450ml = jedna donacja = jedna jednostka
Procedury w preparatyce krwi
Plyny konserwujące
Plyny resuspendujące
Rozdzielenie krwi na składniki
Metody przechowywania
Cele płynów konserwujących:
Zapobieganie krzepnięciu krwi
Zapewnia źródło właściwych składników odżywczych dla komórek krwi
Zapobiega procesom starzenia się krwinek czerwonych
Właściwości CPD i CPDA1
Typowa ilość płynu konserwującego zawarta w pojemniku przewidziana jest na objętość 450 +/- 10% krwi pełnej (od 405 do 495 ml)
Pobranie mniejszej objętości (300-405 ml) nie dyskwalifikuje donacji, ale nie podlega dalszej preparatyce
Jeśli masa dawcy jest niższa niż wymagane minimum lub, jeśli wystąpią inne szczególne okoliczności, można pobrać jednostki krwi o objętości mniejszej niż 300ml pod warunkiem odpowiedniego zmniejszenia ilości roztworów antykoagulantu
Pojemnik macierzysty zawiera roztwór antykoagulantu np. cpda-1
Drugi pojemnik z roztworem płynu wzbogacającego
Zestawy pojemników z roztworem wzbogacającym
Maksymalny dopuszczalny czas przechowywania umożliwia odzyskanie 75% krwinek w krwiobiegu biorcy po 24h od pobrania
Szybkie i duże straty w czasie przechowywania
Po 24h spadek 30% 2,3DPG
Po 14 dniach spadek 90%
-resynteza po przetoczeniu
Znaczenie kliniczne
W przewlekłej niedokrwistości - bez znaczenia
W masywnych transfuzjach i głębokiej niedokrwistości
Rośnie także stężenie potasu, należy na to zwracać uwagę w masywnych przetoczeniach
Czynniki krzepnięcia
Stężenie fibrynogenu i protrombiny bez zmian
Czynnik V - 35% aktywności w 21 dniu przechowywania
Czynnik VII - 50% aktywności w 6 h po pobraniu
Czynnik VIII - 5% aktywności w 21 dniu przechowywania, T1/2 12h
Czynnik IX, X, XI i XII nieznaczne obniżenie bez znaczenia klinicznego
Działania cytrynianu sodu
Zasadowica metaboliczna
Uszkodzenia wątroby sprzyjają kumulacji cytrynianu
Wzrost stężenia K w masywnych transfuzjach, zwrócić uwagę na chorych z niewydolnością nerek
Otwarcie układu do przemycia lub filtracji może następować jedynie w komorze z laminarnym przepływem powietrza i preparat musi być przetoczony wciągu 8h, jeśli przechowywany był w lodowce lub 6h jeśli w temp. pokojowej
Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych zmniejsza ryzyko alloimmunizacji antygenami HLA oraz poprzetoczeniowego zakażenia CMV
Zawartość leukocytów < 1 x 10e6 / jedn.
Mrożony koncentrat krwinek czerwonych - pozbawiony białek osocza, granulocytów i krwinek płytkowych może powodować immunizacje HLA
Napromieniowanie koncentrat promieniowaniem jonizującym, zapobiega GvHD
Przemywany koncentrat 0.9%NaCl usuwa białka osocza, cześć leukocytów i krwinek płytkowych, mikroagregaty, częściowo krwinki czerwone
Wskazania: chory z przeciwciałami przeciwko białkom osocza szczególnie IgA
Chorzy z ciężkimi objawami alergii, które występują po przetoczeniu składników krwi
Mrożony koncentrat krwinek czerwonych pozbawiony białek osocza, granulocytów i krwinek płytkowych, może powodować alloimmunizację antygenami HLA
Stosowany w szczególnych sytuacjach - dla chorych o rzadkim fenotypie erytrocytów z licznymi przeciwciałami do transfuzji
Filtrowanie przed przechowywaniem zmniejsza odczyny poprzetoczeniowe powstałe w wyniku cytokin uwalnianych w trakcie przechowywania
KKP
Objętość 40ml / 0.6 x 10e11 płytek
Liczba krwinek płytkowych > 3x10e11 na jednostkę preparatu (płytki zlewane z 5-6 donacji)
pH w końcowym dniu ważności 6.8-7.4
krwinki płytkowe aferezowe - 1 preparat
objętość 250-400ml
Liczba krwinke płytkowych 3-8 x 10e11 plytek
Zawsze filtrowane, gdyż istnieje duża możliwość alloimmunizacji przez leukocyty
Samo filtrowanie uważa się ze:
Zmniejsza ryzyko przeniesienia prionów
Osocze świeżo mrożone FFP
Otrzymywane metodą manualną lub automatycznej plazmaferezey lub przez odwirowanie krwi pełnej i całkowite zamrożenie przed upływem 6 h od chwili pobrania krwi.
Jedna jednostka FFP ma objętość ok. 200ml
FFP zawiera:
Wszystkie stabilne czynniki układu krzepnięcia, albuminy i globuliny oraz nie mniej niż 70% pierwotnej zawartości czynnika VIII i podobną ilość pozostałych labilnych czynników krzepnięcia
FFP nie powinno zawierać przeciwciał odpornościowych o znaczeniu klinicznym
3 miesiące, jeśli przechowywane -18 - -25
Krioprecypitat
Frakcja krioglobulin uzyskanych z jednej jednostki FFP zagęszczonej do objętości około 25 ml
Zawiera większość czynnika VIII
Karencjonowanie osocza i krioprecypitatu
Aby zmniejszyć możliwość przeniesienia zakażeń wirusowych wraz z przetoczeniem preparatów krwiopochodnych stosuje się ich karencjowanie
Karencjonowanie polega na przetrzymywaniu preparatu krwiopochodnego przez co najmniej 16tyg i obserwowaniu w tym czasie wyników oznaczeń markerów wirusowych u dawcy z którego krwi uzyskano dany preparat
7