WYKŁAD 2

OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE.

Opium:

-z maku(Papaver Somniferum),

-wysuszamy mleczny sok,

-charakterystyczny gorzki smak i zapach,

-morfina, kodeina, tebaina- bez dział. Przeciwbólowego,

-noskapina, papaweryna- dział. wazodilatacyjne, rozluźnia mięśnie gładkie, spadek RR,

-Tinctura Opii- lanolanum, stosowany w przewlekłej chorobie nowotworowej,

-Paregoric- mieszanina opium , alkoholu, kamfory.

Endogenne peptydy opioidowe:

Zlokalizowane w receptorach modulujących czucie bólu- uwalniany w czasie stresu lub przewidzeń bólu, czynniki prekursorowi w rdzeniu nadnerczy , w zwojach trzewnych. β- endorfina i peptydy pochodzące z prekursorów preproopiomelanokartyny (POMC).

Lokalizacja :

-RK,

-nadnercza,

-zwoje trzewne,

Najczęstsze peptydy opioidowe:

-met enkefalina,

-leu enkefalina,

Podstawowe białka:

-endorfina,

-ACTH,

Prepronkefalina - 6 kopii met, 1 kopia leu.

Działają na 3 typy receptorów:

-μ- miu.

-δ- delta,

-κ-  kappa,

Związane z białkami G( fosforylacja kanału K), homologia aminokwasowa.

Mechanizm działania:

-μ- odpowiadają za analgezję: przeciwbólowo i euforyzująco, wzrost napędu, nastroju, zależność fizyczna ( uzależnienie),

- δ, κ - depresja oddechowa w RP, istotne na poziomie rk analgezje intratekalnie lub nadoponowo,

Powinnowactwo:

Morfina - µ

Pentazocyna -κ ( kappa), w mniejszym stopniu na μ.

Lek:

1. Zmniejsza uwalnianie neuroprzekaźnika

2. 2. Zamyka kanały wapniowe ( N)

3. Powoduje hiperpolaryzacje neuroprzekaźnika postsynaptycznego

4. Wpływ na przewodność w kanałach K+

Interakcja:

- substancja P,

- Glu, Asp, peptydy: somastotatyna, VIP, CHCK.

Rozmieszczenie receptorów:

- RK,

*hamuje neuroprzekaznictwo.

* podając do PRN, do rdzeniowo, działa na poziomie RK, nie działa na OUN, co zmniejsza działanie niepożadanie.

-układowo: na cały organizm

W mózgowiu *cześć przednia RP,

*locus ceruleus

*substancja szara okołowodociągowa.

Tolerancja zależność fizyczna:

- zmniejsza się wrażliwość na działanie leku w równym stopniu.

- zależność fizyczna - układ dopaminergiczny nagrody i kary,

*zmiany na poziomie komórkowym (receptory ulegają internalizacji),

*po nagłym odstawieniu - objawy odstawienie, często dochodzi do odwrócenia działania leku, wzrost poczucia bólu, pobudzenie psychoruchowe,

- tolerancja - st. Rozwoju:

W dużym stopniu: -

-efekt analgetyczny,

- euforia, dysforia,

- spowolnienie umysłowe

- depresja oddechowa,

- działanie antydiuretyczne,

- nudności, wymioty ( są pacjenci źle tolerujący lek, zmienne osobniczo)

- działanie przeciwkaszlowe (wykorzystujemy terapeutycznie w zranieniu opłucnej lub w ryzyku zranienia, NP. kodeina)

W pośrednim stopniu:

- bradykardia,

W słabym stopniu:

- miosis - zwężenie źrenic

- zaparcia,

- drgawki epileptyczne,

- efekt antagonisty (pacjent zatruty ZAWSZE BĘDZIE  REAGOWAŁ NA ANTAGONISTÓW).

Przedawkowanie:

- niedotlenienie,

- hiperkapnia,  

- rozszerzenie źrenic.

Działanie obwodowe:

1. Przeciwbólowe,

2. Zmniejszenie perystaltyki, ( zaparcia spastyczne),

3. Skórcz zwieraczy (drogi żółciowe,  moczowe, petydyna (dolargan) )

4. Zmniejszenie napięcia mięśni gładkich naczyń,

5. Możliwość uwolnienia histaminy - niebezpieczne u pacjentów z astmą.

Objawy odstawienia:

(NAGLE)

-łzawienie,

- katar,

- drżenia,

- bóle mięśniowe (silne)

- wymioty,

- lęk,

- biegunka,

- piloerekcja,

- ziewanie,

- objawy dysfotyczne.

Objawy niepożądane:

- nudności, wymioty,

- znużenia, zmęczenia,

- zaparcia.

Przeciwwskazania bezwzględne:

- ryzyko depresji oddechowej (obrzęk)

- ostra porfiria wątrobowa.

Przeciwwskazania względne:

- niedoczynność tarczycy,

- CU,

- zapalenie trzustki, wątroby,

- niewydolność wątroby, nerek (nie są wydalane, ryzyko kumulacji),

Ostre zatrucia:

- śpiączka,

- płytki oddech,

- maksymalne zwężenie źrenic ( w niedotlenieniu szerokim),

- sinica,

-zimne powłoki,

- hipotermia,

- porażenie ośrodka oddechowego,

- leczenie: PODANIE ANTAGONISTY - NALOKSON, 0,4-2mg, iv, im, sc, ewentualnie o,4 - 2mg co 2 - 3 minuty.

Morfina i pochodne:

MORFINA:

- biodostępność p.o.-25%, można każda inna drugą,

- stosować w przewlekłych bólach nowotworowych, w ostrym zranieniu lub ryzyku zranienia opłucnej (złamanie żeber ),

- w obrzęku płuc: zmniejszenie akcji oddechowej, rozszerza naczynia obwodowe, zmniejsza powrót do płuc,

- wycofując- łagodnie zmniejszamy.

KODEINA:

- demetylowana do morfiny (OK. 10%),

- okres półtrwania - 2-4 h,

- jest nieco słabsza od morfiny, działanie przeciwkaszlowe.

TRAMADOL( TRAMAL):

- biodostępność p.o. 68%,

-w leczeniu łagodnego i umiarkowanego bólu podobny efekt do morfiny ,

- bezpieczny w bólach porodowych,

LEWORFANOL:

- bardzo skuteczny podobny do morfiny,

HEROINA:

- diacetylomorfina, diamorfina,

HYDROMORFON:

- 7,5 razy silniejszy od morfiny , dawka ekwianelgetyczna,

OKSYKODON:

-silniejszy od morfiny,

- biodostępność 40 - 80 %,

PETYDYNA (DOLARGAN):

-działa 5 razy słabiej niż morfina,

- znikomo kurczy zwieracze,

- nie wolno stosować długotrwale bo noretydyna kumuluje się , powoduje drgawki.

MEPERDYNA:

-silny efekt przeciwbólowy po 15 min,

- dostępność większa niż morfiny - 50 %,

Difenoksylat- łączy się z atropiną - zwiększenie dawki,

Loperamid - nie przechodzi przez barierę krew- mózg.

METADON:

- 4 razy silniej od morfiny,

- ma inna farmakokinetyke, działa dużej,

- mniej działań niepożądanych,

- brak działania euforyzujacego, ale wszystkie inne tak, stosujemy w leczenie uzależnienia meta don zamiast heroiny, np.  więźniowie, szpital psychiatryczny.

DEKSTROPROPOKSYFEN:

- lewo - tylko przeciw kaszlowe,

- dwa do 3 razy słabiej od kodeiny,

- może być podawany z NLPA -ami,

- przeciwkaszlowy - jako dodatek do syropu lub sam.

FENTANYL:

- podawany każdą drogą,

- bardzo silnie przeciwbólowo,

- podając z neuroleptykiem - neuroanelgezja, pacjent nie będzie wiedział co się z nim działo,

- po urazie iv, podawanie doraźnie,

- bóle nowotworowe - możemy podawać długotrwale, TTS - co 3 dni , nie ma efektu natychmiastowego, podajemy przez plastry, przeskórne, zmniejszenie objawów niepożądanych,

- może dojść do nasilenia bólu: ORAL TTS - szybciej na paliczek.

SUFENTANYL:

- ta sama grupa.

REMIFENTANYL:

- nowszy, działa szybciej,

- nie działa mocniej.

PENTAZOCYNA:

- agoantagonista,

- nie kurczy zwieraczy, nie wolno stosować z zawale (bo wzrost uwalniania katecholamin)

Nalbufona , Butorfenol - efekty jak w psychozach, objawy psychotyczne.

BUPRENORFINA (Bunondol)

- agonista μ, antagonista κ,

- bardzo silne działanie - 0,4mg=10mg morfiny,

- szybkie działanie,

- euforyzująco w dużym stopniu,

- może być do terapii skojarzonej.

Zjawisko drabiny analgetycznej:

1. Opioidy + NLPZ

Synergizm, prawdopodobne produkty 12 - α O, zwiększone działanie na kanały K.

Monitorowanie bólu:

- skala intensywności bólu:

*bez, łagodny, umiarkowany, silny, bardzo silny, nie do wytrzymania

* FAS, 0 - 10 , rysuje się skale.

1

---