Narkotyczne leki p/bólowe

Ból jest :

-odczuciem subiektywnym

-skutkiem dotarcia do mózgu impulsów nerwowych wywołanych szkodliwymi bodźcami o odpowiedniej sile

-czynnikiem psychicznym wywołującym niezbędne odruchy obronne

-sygnalem ostrzegawczym o grożącym niebezpieczeństwie

(M) ból jest doznaniem czuciowym powstającym, gdy mechaniczne, chemiczne lub elektryczne bodźce przekroczą wartość progową i w wyniku tego w większości przypadków prowadzą do uszkodzenia tkanek i uwolnienia mediatorów bólu

Rodzaje bólu:

Ból fizjologiczny nocyceptywny - sygnał ostrzegawczy przy dział. bodźców na zdrową tkankę, wywołuje zazwyczaj natychmiastową odruchową reakcję motoryczną w celu uniknięcia uszkodzenia tkanki

Ból patologiczny nocyceptywny - powstaje w następstwie uszkodzenia lub zapalenia tkanki, moż być określony jako ból spoczynkowy, hiperalgezja (silniejsze odczuwanie bólu przez zwiększoną wrażliwość na bóle nocyceptywne - pierwotna -ograniczona do miejsca uszkodzenia tkanki; wtórna- rozciągająca się na otoczenie), alodynia (ból wywoływany bodźcami prawidłowo nie nocyceptywnymi)

Ból neuropatologiczny - spontaniczne wyładowania po uszkodzeniu nerwów

Reakcje wyzwalane przez ból:

-pobudzenie SNS, wyrzut AK ↑RR, ciśnienia krwi, rozszerzenie źrenic

-reakcje wegetatywne przy bólach trzewnych: nudności, wymioty, obfite poty, spadek p krwi

-zwiększone napięcie mięśniowe

Drogi przewodzenia czucia bólu:

1.obwodowe receptory

2.rdzeń kręgowy

3.droga wstepujaca

4.droga zstepujaca

Typy nocyreceptorow w organizmie:

1. rec. Aktywowany przez związki o charakterze kwasów

2. rec. Aktywowany przez kapsaicyne

3. rec. Aktywowany przez ciepło

4. rec. Aktywowany przez zimno i mentol

5. rec. Aktywowany przez uszkodzenie ciała

drżenie obwodowych aferentnych zakończeń nocyreceptorów powoduje uwalnianie mediatorów zapalenia (NGF, bradykinina, serotonina, ATP, jony wodorowe-pH poniżej 6, jony potasowe, PG, ciśnienie, gorąco) (M) z obwodowych nocyceptorów zostaje uwolniona substancja P, która aktywuje komórki tuczne - wydzielanie histaminy

Szybkość przewodzenia bodźców bólowych :

-Włókna nerwowe typu A

-Włókna nerwowe typu B

-Włókna nerwowe typu C

ból jest przewodzony w 80% przez włókna nerwowe typu C i w 20% przez A.

Receptory opioidowe:

występują głównie w :

-OUN( rec. μ dominują we wzgórzu , χ w istocie czarnej, ciele migdałowatym, najmniej liczne δ występują tylko w łupinie)

- przewodzie pok., również w macicy sercu plucach wątrobie trzustce nadnerczach nerkach limfocytach i płytkach krwi

-naturalnymi agonistami sa endogenne peptydy opioidowe, fragmenty β lipoproteiny; (M) powstają w mózgu, w przysadce i w nadnerczach z prekursorowych polipeptydów: proopiomelanokortyny (POMC), proenkefaliny i prodynorfiny

--endorfiny

--enkefaliny (M-pentapeptydy metionino- i leucyno-enkefalina, które skaładają się z 5 reszt aminokwasowych N-końca endorfiny (met-enkefalina) lub dynorfiny (leu-enkefalina)) działają tylko podane dokomorowo

--dynorfiny

-pobudzenie receptora opioidowego zmniejszenie odczuwania bólu lub zniesienie odczuwania bólu

-wydzielenie endogennych opioidów ma prawdopodobnie znaczenie w p/bólowym działaniu zabiegów akupunktury.

Dzialanie biologiczne endogennych peptydów opioidowych:

-p/bólowe

- ↑uwalniania prolaktyny , hormonu wzrostu , kortykotropiny i hormonu antydiuretycznego

-↓ wydzielania gonadotropiny A (FSH) gonadotropiny B (LH) oraz tyreotropiny

- udział w motoryce i wydzielaniu -zwolnienie motoryki i zaparcia

- udział w pobieraniu pokarmu i wody (hamują apetyt)

-udział w mechanice wstrząsu

-udział w powstawaniu chorób psychicznych

efekty pobudzenia rec. opioidowych: (M)hamuje białko G, cyklazę adenylową ( *K*pobudzaną przez PGE ->hipotermia, nasilenie dział. p/bólowego przez inhibitory COX)-spadek cAMP,(lub kumulacja cGMP) co powoduje presynaptyczne hamowanie uwalniania neuroprzekaźników przez zmniejszenie prawdopodobieństwa otwarcia kanałów wapniowych (typu N) i postsynaptycznie hiperpolaryzację neuronów, głównie w wyniku zwiększenia otwarcia kanałów potasowych (rec. mi i delta)

dzialanie	Typ receptora
p/bolowe	μ 1
euforyzujace	μ (układ limniczny)
wymiotne	Σ
Depresja oddechowa	μ (prawdopodobnie μ 2 -zwiazane z duzą ich ilością w jadrze pasma samotnego tj. miejscu ośrodka oddechowego) σ
Zjawisko tolerancji	Wszystkie typy

Receptory opioidowe:

- μ (mi)

-σ (delta) analgezja, omamy, euforia

-χ (kappa) pobudzenie: analgeza, sedacja, zwężenie źrenicy

-ε (epsilon)

-sigma

ORL-1???

Zwalczanie doznań bólowych za pomocą leków(M)

-zapobieganie nadwrażliwości nocyceptorów przez hamowanie syntezy PG za pomocą nieopioidowych leków p/bólowych

-obwodowe dział. p/bólowe uzyskane za pomocą opioidów

-zapobieganie nadwrażliwości nocyceptorów przez stosowanie powierzchniowo lub nasiękowo leki miejscowo znieczulające

-hamowanie przewodzenia pobudzenia w nerwach i drogach bólowych za pomocą znieczulenia przewodowego

-hamowanie bólu za pomocą działania ośrodkowego opioidowych leków p/bólowych lub p/depresyjnych

-zapobieganie nadwrażliwości ośrodkowej przez p/bólowe leki opioidowe lub nieopioidowe

-wpływ na towarzyszące bólom przeżycia i odczucia z a pomocą opioidów, neuroleptyków i leków p/depresyjnych

Zasady stosowania leków p/bólowych (M)

-ocena bólu - ostry, przewlekły, lokalizacja, nasilenie, etiopatogeneza

-NLPZ - patofizjologiczne bóle nocyceptywne (proces zapalny)

-opioidy - zwalczanie bólów pourazowych, pooperacyjnych, nowotworowych

-TLPD, niektóre p/drgawkowe w leczeniu bólów neuropatycznych

-tryptany - znoszenie napadów migrenowych

-lepsze zapobieganie bólowi, przy operacji podać przed

-przy bólach przewlekłych - określony plan dawkowania

- w zwalczaniu bólów nowotworowych - (WHO) 1.nieopioidowy p/bólowy + koanalgetyk; 2.słaby opioid (tramadol/tilidyna) sam lub + nieopioidowy p/bólowy/koanalgetyk 3. silny opioid + jak w 2

Działanie opioidów (M) OŚRODKOWE

1. analgetyczne - aktywacja zstępującego układu hamującego na poziomie rdzenia; zmiana przeżyć związana z bólem (*K* morfina nie działa na bóle w wiądzie rdzenia, tzw. bóle talamiczne (krwawe wylewy do wzgórza), neuropatyczne

2. nie wpływają na inne doznania w dawkach terapeutycznych

3. sedatywnie, ale nie powodują amnezji;*K* w dużych dawkach stan zbliżony do zniczulenia ogólnego

4. anksjolityczne

5. dział. euforyzujące (nie w podaniu p.o., u części pacjentów dysforycznie (obniżony nastrój z agresją i lękiem)

6. dział. depresyjne na u. oddechowy i p/kaszlowe (spadek wrażliwości neuronów ośrodkowych na pCO2, brak duszności)

7. początkowo pobudzają ośrodek wymiotny - nudności, wymioty; następnie hamują wymioty

8. hipotermia

9. zwężają źrenice, petydyna rozszerza (cholinolitycznie)

10. nasilają dział. hormonu antydiuretycznego

11. może dochodzić do rozwoju tolerancji przy wielokrotnym stosowaniu

12. *K* hamują uwalnianie FSH, LH i TSH, ACTH - podczas stresu, nasila uwalnianie ACTH w czasie wymiotów

13. *K* obniżają próg drgawkowy na skutek hamowania przekaźnictwa GABA

OBWODOWE

1. p/bólowo przez wpływ na obwodowe receptory opioidowe

2. opóźniają opróżnianie odźwiernika na skutek skurczu odźwiernika

3. ↓czynność motoryczną i ↑napięcie mięśni gładkich p.pok

4. kurczą zwieracze w obrębie dróg żółciowych (Oddiego)

5. zwiększają napięcie mięśni gładkich i zwieracza pęcherza moczowego (utrudnienie oddawania moczu)

6. ↓napięcie m. gładkich naczyń, co stwarza niebezpieczeństwo wystąpienia podciśnienia ortostatycznego

7. przez uwalnianie histaminy mogą wywołać zaczerwienienie, pokrzywkę, świąd skóry; skurcz oskrzeli u astmatyków

8. *K* hamują czynność skurczową macicy wydłużając poród, dobrze przenikają przez barierę łożyskową wywołując depresję oddechową noworodków (wyjątek petydyna, pentazocyna)

WSKAZANIA (M)

-bóle zawałowe, obrzęk płuc

-kaszel

-bóle towarzyszące narządom ruchu (RZS, zwyrodnienioweZS)

-bóle nowotworowe

-biegunka (loperamid)

ZATRUCIE (M)

-ostre - głęboka śpiączka, płytki oddech (sinica),potem spadek p, wstrząs naczyniowy mioza - max zwężenie źrenic

-śmierć wskutek porażenia czynności oddechowej (DL i.v. - 0,1g, p.o.- 0,3-1,5g)

-*K* senność, śpiączka, spadek T ciała, napięcia mięśniowego, potem możliwe drgawki

Leczenie - płukanie żołądka, sztuczne/wspomagane oddychanie + nalokson 0,4-2mg i.v/i.m./s.c; u abstynentów ↓ dawki, krótsze odstępy, powikłania - zapalenie płuc

podział narkotycznych leków p/bólowych pod względem budowy chemicznej :

1. pochodne fenantrenu : -morfina -kodeina

2. pochodne piperydyny:

-petydyna (dolantyna)

-fentanyl

-fentatienyl

3. inne:

-pochodne morfinianu ( levorfanol)

-pochodne heptanonu ( metadon, propoksyfen,dekstromoramid)

podział narkotycznych leków p/bólowych pod względem powinowactwa do receptorów opioidowych:

1. leki agonistyczne czyste:

-morfina( morphini sulfas, MST Continus , Sevredol, Skenan , Slovalgin , Vendal)

-leworfanol

-petydyna (Dolargan , Dolcontral )

-fentanyl ( Durogesic)

-metadon ( Methadone hdrochloride)

-(M) kodeina, heroina, dihydrokodeina, hydromorfon, oksykodon, hydrokodon, lewacetylometadon, piritramid)

2. leki agonistyczne z komponentą antagonistyczną:

- pentazocyna (Fortal , Pentazocinum)

-nalbufina

-butorfanol

-buprenorfina ( Bunondol)

- tramadol ( Slovadol , Tramadol , Tramal)

-tilidyna

3. leki antagonistyczne z komponenta agonistyczna (nalorfina,lewalorfan)

4.leki antagonistyczne czyste (nalokson- Naloxone h/ch) odtrutka

leki agonistyczne-morfina

-nazwa pochodzi od Morfeusza (gr. Boga snu), główny alkaloid fenantrenowy opium otrzymywany w dojrzałych makówek maku

-działanie przetworów opium znane było już od dawna (ok. 4000 lat p.n.e.)

-wskazania:

• ostre i przewlekle stany bólowe (w tym nowotwory)

• obrzęk pluc (spadek zapotrzebowania tkanek na tlen)

• bóle towarzyszące zawałowi serca

• premedykacja

-mechanizm dzialania p/bolowego:

• agonista receptorow opioidowych μ (głównie)

• działa na różnych poziomach mózgu ( w korze mózgowej- podnosi próg percepcji bólowej, we wzgórzu- hamuje przekaźnictwo bodźców bólowych)

- dzialanie:

OSRODKOWE-

--silne p/bólowe ,

-- euforyzujace ,

-- zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na zawartość CO2 we krwioddech Chayena-Stokesabezdech zgon

--działanie p/kaszlowe

--pobudzenie tzw. Trigger zone nudnosci i wymioty

--↑ uwalniania hormonu antydiuretycznego

OBWODOWE

--uwalnianie histaminy skurcz oskrzeli, rozszerzenie naczyń krwionośnych↓RR oraz wykwity skórne

--hamowanie perystaltyki żołądka i jelit , skurcz zwieraczy i ↓ aktywności podłużnych włókien mięśniowych zaparcia i ↓ opróżnienia żołądka

--↑ napięcia dróg żółciowych ↓ odpływu żółci

--skurcz źrenicy (szpilkowata)

-- po długotrwałym stosowaniu wytwarza się tolerancja na jej działanie p/bólowe i euforyzujace ale nie ma hamowania ośrodka oddechowegoprzyczyna zatruć

przy stałym wzroście dawek leku oraz na zwężenie źrenic (objawy diagnostyczne) i hamowanie perystaltyki - zaparcia

dolantyna, dolargan - p/skurczowo

działania niepożądane:

-wpływa depresyjnie na oddychanie (noworodki, dzieci, rozedma, ch. obturacyjna, urazy głowy)

-zaparcia spastyczne (podawanie leków przeczyszczających)

-nadmierne uspokojenie

-senność

-niepokój

-zmiany nastroju

-nudności i wymioty

-trudności w oddawaniu moczu

-kolka nerkowa

-zaburzenia widzenia

-skurcz oskrzeli

-odczyny alergiczne

-brak łaknienia

-zawroty głowy

-suchość w jamie ustnej

-hipotonia ortostatyczna (hipowolemia, leki hipotensyjne - nasilenie) ale i nadciśnienie ->arytmie

-zaparcia

-impotencja

-zaburzenia termoregulacji

-zaburzenia smaku

-zaburzenia orientacji

-uzależnienie początkowo psychiczne później fizyczne z zespołem odstawienia rozpoczynającym się już po 8-12 godzinach od ostatniego przyjęcia morfiny i manifestującym się dysforią i łzawieniem oraz bezsennością ; wzrostem RR, katar, biegunka, wymioty, bóle kostne i stawowe, drżenie mięśni, stany majaczeniowe, zawał i niewydolność oddechowa, zgon, (M) strach, dreszcze, nadmierne pocenie się, depresja, przyspieszenie oddechu, wzrost ciśnienia, temperatury, odwodnienie (spowodowany odhamowaniem neuronów jądra miejsca sinawego i cyklazy adenylowej) *K* bolesne skurcze jelitowe

złagodzenie objawów - KLONIDYNA; leczenie odwykowe: warunki zamknięte; tzw. leczenie substytucyjne - lewometadon, metadon, lewacetometadon i stopniowe obniżanie dawek, psychoterapia + naltrekson (antagonista); metadon+nalokson, lewometadyl (raz na 3 doby); buprenorfina + nalokson próby SSRI - fluoksetyna; SNRI - reboksetyna

Zdolność wywoływania przez dany lek zależy od czynników:(K)

• zdolności wywoływania euforii

• szybkość rozwoju tolerancji na dział. euforyzujące

• szybkość rozwoju tolerancji na działanie toksyczne

• zdolność zapobiegania objawom abstynencji w zależności wywoływanej przez heroinę/morfinę

• wł. fizchem substancji, jej rozpuszczalność w wodzie i możliwość stosowania i.v.

• wł. farmakokinetyczne danej subst. szczególnie T1/2 warunkujący szybkość i nasilenie objawów abstynencji po odstawieniu

-po długim stosowaniu (15-20dni) rozwija się tolerancja na jej działanie p/bólowe i euforyzujące, ale nie na hamowanie ośrodka oddechowego, co stanowi przyczynę zatruć przy stałym ↑dawek oraz na zwężenie źrenic (objaw diagnostyczny) i hamowanie perystaltyki (zaparcia); *K* rozwój tolerancji na dział p/bólowe hamują antagoniści rec. glutaminergicznego NMDA)

p/wskazania:

-nadwrażliwość na morfinę

-astma oskrzelowa

-niewydolność oddechowa

-niewydolność serca

-arytmia

-urazy czaszki i OUN

-ostry alkoholizm

-stany drgawkowe

-stany spastyczne jelit, dróg żółciowych i moczowych

-porfiria

-ciąża, poród

-karmienie piersią

-(M) hipotyreoza

-wrzodziejące zapalenie jelita grubego

-zapalenie trzustki

-zapalenie wątroby, niewydolność

-mocznica - wzrost wrażliwości

-przerost gruczołu krokowego - ostry bezmocz

interakcje:

-poch. fenotiazyny, IMAO , TLPD , ß-blokery , alkohol ↑depresyjny wpływ morfiny na OUN i ośrodek oddechowy (barbiturany)

-neuroleptyki zmniejszają lub znoszą nudności i wymioty po morfinie

-czyści antagoniści rec. opioidowych odwracają dział. morfiny , w tym skurcz zwieraczy i depresję oddechową (np. nalokson)

Poch. morfiny (M)

Morfina - parenteralnie i.v, s.c, i.m., czasem podpajęczynówkowo (48h), nadtwardówkowo(12h), w okolicę zwojów międzykręgowych, w ostrych stanach bólowych, p.r./p.o. w bólach nowotworowych, powolne wchłanianie, czas dział. 4-5h, modyfikowane uwalnianie 8-12h, kumulacja w niewydolności nerek; słabo przenika do OUN, nowe podania - aerozole!!!

Kodeina - tylko w skojarzeniu z NLPZami, dział. p/bólowe - demetylacja do morfiny

Dihydrokodeina - 3x szilniej od kodeiny, znacznie uzależnia

Hydromorfon - dział. 7,5x silniejsze niż morfina, znaczny efekt 1 przejścia

Oksykodon - otrzymywany półsyntetycznie z tebainy, nieco silniejszy od morfiny i większa biodostępność

Pochodne morfinanu (M)

Leworfanol - wł. farmakol jak morfina, nieco lepsze wchłanianie Dekstrorfan, dekstrometorfan - p/kaszlowo

Petydyna - 5x słabiej od morfiny, ograniczona lekozależność, słabiej kurczy m. gładkie, wł. cholinolityczne (brak dział. zapierającego, może być stosowany w zwalczaniu bólu w kolce żółciowej i nerkowej), metabolit norpetydyna ulega kumulacji dział. drgawkogennie - nie stosowana długotrwale; brak hamowania skurczy macicy podczas porodu, słabe dział. p/kaszlowe - nie do premedykacji w bronchoskopii; nie kurczy źrenic - rozszerza

Difenoksylat, difenoksyna (metabolit) - słabo rozp. P.o. dobrze wchłaniany, silnie zapierająco, p/biegunkowo, możliwe działanie ośrodkowe (nie wchodzi do krążenia wątrobowo-jelitowego), możliwe zatrucie, uzależnienie; p/dział. - dodawanie atropiny - przy większych dawkach objawy cholinolityczne, dział. synergistyczne

Loperamid - silne dział. zapierające, słabe ośrodkowe, brak zależności, słaba rozpuszczalność

Lewometadon - 4x silniej od morfiny, mniej nasilone dział. niep i zespół abstynencyjny

Normetadon - gł. p/kaszlowy, uzależnia bardziej niż kodeina

Metadon - *K* doustnie zapobiego zespołowi odstawiennemu, doustnie nie powoduje euforii, stos. z dodatkiem naloksonu, k. nie wchłania się z p.pok, ale i.v. znosi dział. euforyzujące metadonu; tolerancja na dział. sedatywne umożliwia normalne funkcjonowanie; podawany raz na dobę, wł. jak morfina, antagonista rec. NMDA, silnie wiąże się z białkami, kumulacja!

Piritramid - dział. jak morfina, nieco dłużej

Propoksyfen - *K*p/bólowo dekstropropoksyfen - słabiej od kodeiny, ryzyko lekozależności, lewopropoksyfen tylko p/kaszlowo; synergizm hiperaddycyjny z paracetamolem i NLPZ, wyłącznie doustnie, drażni miejscowo

Grupa fentanylu (M) i.v. -w anastezji, brak opóźnionego działania (po 1-1,5min), brak kumulacji przy wlewie/infuzji, szybki metabolizm do nieczynnych metabolitów

Fentanyl - *K* dawki 80x < od morfiny, dział. pojawia się szybka, krótko utrzymuje - dystrybucja, z droperidolem w NLAnalgezji, w dużych dawkach - analgezja i utratę świadomości, brak zaburzeń u. krążenia, brak uwalniania histaminy, duże dawki ↑napięcie mięśniowe (M) w długotrwałym leczeniu - TTSy po założeniu mija 12-24h zanim osiąnie się odpowiednie C w osoczu; potem stały poziom, zmiana plastrów co 3dni, rzadziej zaparcia i sedacja, u chorych z ↑T podwyższenie C - dział. niepożądane, również doustny przezśluzówkowy system terapeutyczny o-TTS) - szybkie wystąpienie działania

Alfentanyl - *K*dział. szybko się pojawia i po kilkunastu min ustępuje, dawki 3-4x>fentanylu, silnie wiąże się z białkami z kwaśną alfa-glikoproteiną, u dzieci ↓T1/2, u starszych, z nadwagą, w chorobach wąroby ↑T1/2, nie wpływa na u. krążenia, zwiększa stężenie GH, ADH, kortyzolu, NA, A

Sufentanyl - *K*silna lipofilność, dystrybucja, krótkotrwałe działanie, silnie wiąże się z bialkami, silniej od fentanylu p/działa zwyżkom p podczas zabiegów chirurgicznych, nie uwalnia histaminy, opóźnia opróżnianie żołądka i może podnosić ciśnienie w drogach żółciowych, zwiększa napięcie mpp,↓ GH, ADH, ↑A, NA, DA, uzależnia

Lofentanyl - *K*przenika do mózgu, silnie lipofilny, dział. do 20h

Remifentanyl - *K* szybkie występowanie i ustępowanie dział., ulega gwałtownej hydrolizie przez esterazy osocza (nie przez pseudocholinoesterazę - brak wpływu na suksametonium, esmolol), tylko dożylnie ze względu na postać, obniża o ½ MAC anestetyków wziewnych

leki agonistyczne z komponentem antagonistycznym:

wskazania:-średnie i średnio silne bóle ostre i przewlekle np. w chorobach nowotworowych ,pooperacyjnych , bolesnych zabiegach diagnostycznych i leczniczych , urazach;

mechanizm działania:-agonistyczne działanie wobec receptorow opioidowych, hamowanie zwrotnego wychwytu NA i 5-HT w synapsach zstępującego u. hamowania bólu na poziomie rdzenia (tramadol) ->podobne do TLPD.

Dzialanie:

-p/bólowe

-uspakajające

-p/kaszlowe

-nie wpływaja na czynność ukl. oddechowego

-nie wpływają na parametry hemodynamiczne

-nieznacznie zwalniają perystaltykę jelit, ale bez wywoływania zaparć

-dz. p/bólowe pułapowe - po przekroczeniu pewnej dawki dział. nie ulega nasileniu

Działanie niepożądane:

-nudności i wymioty

-utrata apetytu

-zaparcia , wdecia , biegunka

-niepokój

-osłabienie

-stany splatania

-bole i zawroty głowy

-suchość w jamie ustnej

-trudności w zasypianiu

-zaburzenia w oddawaniu moczu

-u pacjentów uzależnionych - zespół odstawienny

p/wskazania:

-nadwrażliwość

-uzależnienie od leków opioidowych

-zatrucia alkoholem lub lekami dział. na OUN

-nadciśnienie śródczaszkowe

-zaburzenia czynności ośrodka oddechowego

-schyłkowa niewydolność nerek

-guz mózgu

-padaczka

-dzieci poniżej 14 r.ż.

-pacjenci leczeni inhibitorami MAO

Pochodne benzomorfanu

Pentazocyna - agonista kappa, częściowy antagonista mi; 1/3 siły morfiny, ↑p krwi i RR (uwalnianie AK z nadnerczy); dz.n. - depresja oddechowa (ale pułapowa!), sedacja, pocenie, zawroty głowy, bóle głowy, nudności, niepokój, obsesje, omamy; nie stosować zastępczo u uzależnionych!; *K* dobrze się wchłania z p.pok, dział. krótkie, słabiej działa na m. gładkie, nawet uwrażliwia macicę na OXY, słabo przechodzi przez łożysko, rzadziej depresja oddechowa noworodków, pozaljelitowo może drażnić, dział. znoszone WYŁĄCZNIE przez nalokson

Pochodne fenantrenu

Nalbufina - agonista kappa, antagonista mi; efekt pułapowy - nie stosować u uzależnionych, i.m/i.v wyłącznie, po podaniu p.o. silne zróżnicowanie osobnicze wchłaniania, dział. 6h

Butorfanol - wyłącznie pozajelitowo (słabe wchłanianie), Meptazinol, Dezocyna, Profadol, Propiram

Buprenorfina - częściowy agonista mi, antagonista kappa,, parenteralnie 40x silniej od morfiny, czas dział. 6-8h; ma potencjał uzależniający, w niektórych krajach leczenie substytucyjne zamiast metadonu - silne wiązanie z rec, brak euforii po heroinie; również z naloksonem, łatwo wchłaniana, postacie podjęzykowe, plastry, i.m, i.v.*K* silny antagonista - 3xsilniej od naloksonurzadko wymioty, nudności, brak obj. Psychomimetycznych, niewielka zależność, łagodny zespół odstawienny, w leczeniu uzależnień, nalokson nieskuteczny jako odtrutka, rzadko wstrząs po podaniu i.v.

Tilidyna - prolek, ulega metabolizmowi do nortilidyny, dz. niep. jak inne, czasem zależność, stosowana z naloksonem w celu ograniczenia nadużyć; i.v/p.o; przy przedawkowaniu nalokson antagonizuje dział. tilidyny; u chorych z niewydolnością nerek, ostrożnie z niewydolnością wątroby

Tramadol - racemat, najczęściej używany, b. słaby agonista mi, O-demetylotramadol silniejszy, także hamuje zwrotny wychwyt NA(-) i 5-HT(+) (pobudza zstępujący u. hamujący), mniejsza siła, dział. niepożądane, ograniczona lekozależność, w dużych dawkach nudności/wymioty (5-HT), dobre wchłanianie i biodostępność, p.o/parenteralnie, w ch. reumatycznych

leki antagonistyczne z komponenta agonistyczna:

wskazania:

-leczenie ostrych zatruć morfina (w Polsce leki z tej grupy nie są zarejestrowane)

mechanizm działania:

-antagonistycznie i częściowo agonistycznie działanie wobec receptorow opioidowych , tzn. w przypadku braku morfiny w organizmie zachowuje się jak agonista (p/bólowo i depresja oddychania) natomiast w przypadku działania morfiny znosi działanie p/bólowe.

Nalorfina, Lewalorfan -*K* dział. p/bólowe, depresja oddechowa, p/kaszlowo, sedatywnie, efekt pułapowy, silnie dysforycznie i psychomimetycznie, niepokój, lęk, stany onejroidalne (stany zbliżone do marzeń sennych przebiegające z zawężeniem świadomości), łagodne objawy odstawienne, i.v. szybko znoszą depresję oddechową wywołaną przez morfinę, propiram, profadol (możliwa remorfinizacja), petidinę u noworodków, NIE poch. benzmorfanu - pentazocynę, pogłębiają depresję oddechową wywołaną przez barbiturany

Leki antagonistyczne:

Wskazania:

-leczenie ostrych zatruć narkotycznymi lekami p/bólowymi

-leczenie ostrych zatruć lekami dzial. depresyjnie na OUN ( barbiturany, benzodiazepiny)

-w anestezjologii i po przeprowadzeniu znieczulenia ogólnego z użyciem NLPB

-w odwracaniu depresji ośrodka oddechowego noworodkow spowodowanej podaniem rodzącej NLPB podczas porodu

- w diagnostyce w celu wykrycia narkomanii lub wyjaśnienia przyczyn depresji

mechanizm działania: antagonistyczne działanie wobec receptorów opioidowych

dzialanie niepożądane : obniżenie progu drgawkowego przez hamowanie przekaźnictwa GABA

p/wskazania:

-ciąża

-nadwrażliwość na lek

-ostrożnie u dzieci

-u podejrzanych o narkomanie-ostre objawy abstynencji

interakcje: -nie mogą być podawane łącznie z NLPB o mechanizmie :agonistycznym, agonistyczno-antagonistycznym o dużym dzialaniu p/bólowym ( pentazocyna, nalbufina, buprenorfina)

Nalokson - *K* brak dysforii i objawów psychomimetycznych, nie wchłania się z p.pok - pozajelitowo, i.v. 0,4-1mg, w zwalczaniu wymiotów po apomorfinie(i.m.), nie pogłębia depresji oddechowej wywołanej barbituranami, znosi toksyczne dział. dużych dawek etanolu, w dużych dawkach analeptycznie przez ↓ przekaźnictwa GABA, ↑wydz. GnRH, ↑stęż. FSH, LH, ACTH, PRL

Nalmefen - czysty antagonista rec. mi, długi T1/2, i.v, s.c, i.m, wchłania się doustnie, możliwe wskazania: zwalczanie świądu w żółtaczce choletatycznej, przewlekłym uzależnieniu od etanolu

Naltrekson - nie czysty antagonista, długie dział., p.o. u osób chcących zabezpieczyć się przed nawrotem uzależnienia

Leki p/kaszlowe (antitussiva) (M)

-↓ częstotliwość i nasilenie kaszlu poprzez tłumienie odruchu kaszlowego w następstwie działania na tzw. ośrodek kaszlu w pniu mózgu, lub też poprzez porażenie receptorów czuciowych (tzw. receptorów kaszlu) w drzewie oskrzelowym

-wskazane tylko przy suchym kaszlu - brak zalegania wydzieliny

Kodeina (nudnosci, zaparcia), Dihydrokodeina (również p/bólowy), Hydrokodon (tylko w ciężkich przypadkach - zależność), Noskapina ( jak kodeina, brak dział. p/bólowego)

Dekstrometorfan - prawoskrętny enancjomer metyloeteru leworfanolu, oddziaływuje na rec. Opioidowe dopiero przy przedawkowaniu, antagonistycznie na NMDA - bóle neuropatyczne

Klobutinol - brak dział. p/bólowego i depresyjnego na czynność oddechową

Pentoksyweryna, pipazetat - brak dział. nasennego i depresji oddechowej

1

---