Definicja

Wg definicji WHO, cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.

Epidemiologia

Epidemiologia to dział medycyny badający przyczyny, rozwój i szerzenie się chorób (poprzednio głównie zakaźnych) masowo występujących w różnych populacjach ludzkich. W odniesieniu do cukrzycy dane epidemiologiczne mogą uwzględniać dwa rodzaje wskaźników: opisowe - charakteryzujące występowanie choroby w zależności od różnych parametrów, takich jak: wiek, płeć, rasa, stosunki geograficzne i społeczne; analityczne - czyli te, które mogą mieć wpływ i znaczenie patogenetyczne w ujawnianiu się tego schorzenia, a należą do nich: czynniki środowiskowe, styl życia i odżywiania, a także choroby towarzyszące. Dane epidemiologiczne pozwalają na określenie takich wskaźników, jak chorobowość i zapadalność. Chorobowość to liczba przypadków danego schorzenia w odniesieniu do ogólnej populacji, a zapadalność to liczba nowych przypadków danego schorzenia przybywających w określonej jednostce czasu, na przykład roku, w odniesieniu do ogólnej populacji (1, 2).

Badania epidemiologiczne dotyczące zapadalności na cukrzycę typu 1 w naszym kraju, prowadzone i koordynowane przez Szybińskiego i wsp. (3) w latach 1983-1986 w trzech dużych ośrodkach polskich, wykazały, że średni wskaźnik zapadalności dla wieku 0-29 lat wynosił 4,8 na 100 tysięcy i był większy dla mężczyzn - 5,8 na 100 tysięcy w porównaniu z kobietami, dla których wynosił 4,1 na 100 tysięcy. W kolejnych badaniach tego autora, prowadzonych w latach 1998-1999 w siedmiu odmiennych obszarach Polski zamieszkałych przez ponad 30% populacji naszego kraju, w grupach wiekowych 0-14 i 15-29 lat stwierdzono zróżnicowane wskaźniki zapadalności na cukrzycę. Współczynniki zapadalności uzyskane w poszczególnych ośrodkach różniły się w granicach od 14,6 na 100 tysięcy do 8,4 na 100 tysięcy - średnio 10,4 na 100 tysięcy w 1998 roku oraz od 14,7 na 100 tysięcy do 9,3 na 100 tysięcy - średnio 11,2 na 100 tysięcy w 1999 roku (tab. 1) (1, 4).

Tabela 1. Standaryzowane współczynniki zapadalności na cukrzycę typu 1 w grupie wiekowej 0-14 lat (4).

Ośrodek	1998 rok IR/100 000	1999 rok IR/100 000
Krakowski Warszawski Wrocławski Białostocki Rzeszowski Olsztyński Poznański	13,2 14,5 9,1 12,0 9,0 14,6 8,4	14,7 12,7 13,7 13,2 9,6 14,0 9,3
Ogółem	10,4	11,2

Obliczone, standaryzowane współczynniki zapadalności na cukrzycę typu 1 w tej grupie wiekowej w latach 1998-1999 nie wykazywały znamiennej różnicy w częstości zachorowań zależnych od płci. Natomiast wykazano znamienne różnice w zapadalności na cukrzycę typu 1 pomiędzy grupami wiekowymi 0-4, 5-9, 10-14 odpowiednio 7,81; 13,2; 10,3 na 100 tysięcy w 1998 roku i 7,77; 11,88; 13,98 na 100 tysięcy w 1999 roku, jak również w odniesieniu do płci badanych. W tym ostatnim przypadku stwierdzono, że u dziewczynek szczyt zachorowań występuje w okresie 5-9 lat, a u chłopców w okresie 10-14 lat (tab. 2 i 3) (1, 4).

Tabela 2. Standaryzowane współczynniki zapadalności na cukrzycę typu 1 (IR) w zależności od podziału na grupy wiekowe (4).

Grupy wiekowe (lata)
Rok	0-4	5-9	10-14	0-14
1998 1999	7,81 7,77	13,2 11,88	10,3 13,98	10,4 11,2

Tabela 3. Standaryzowane współczynniki zapadalnością cukrzycę typu 1 w zależności od grupy wiekowej i płci w całym obszarze badania w latach 1998-1999 (4).

IR/100 000 Grupy wiekowe (lata)
Płeć	0-4	5-9	10-14	0-14
K M	8,9 6,7	14,2 10,9	11,9 12,3	11,7 10,0

Porównując wyniki tych badań z danymi z 1986 roku - w grupie wiekowej 0-14 lat nastąpił średni, ~ 3-krotny wzrost liczby przypadków cukrzycy. Różniły się one zarówno pomiędzy ośrodkami, jak i w zależności od płci. Standaryzowany współczynnik zapadalności na cukrzycę typu 1 w tej grupie wiekowej dla całego obszaru wyniósł w 1998 roku 7,0 na 100 tysięcy, a w 1999 roku 6,9 na 100 tysięcy i nie był znamienny (tab. 4) (1, 5).

Tabela 4. Standaryzowane współczynniki zapadalności na cukrzycę typu 1 w grupie wiekowej 15-29 (5).

Ośrodek	1998 rok	1999 rok
Krakowski Warszawski Białostocki Rzeszowski Olsztyński	11,2 6,3 4,7 7,3 5,6	10,4 3,4 5,8 4,4 12,3
Ogółem	7,0	6,9

Porównując standaryzowane współczynniki zapadalności na cukrzycę typu 1 w grupach wiekowych 15-19, 20-24 i 25-29 lat, stwierdzono znamiennie większą zapadalność wśród mężczyzn w porównaniu z kobietami - 4,9 na 100 tysięcy i 8,9 na 100 tysięcy. Występowała ona w grupach wiekowych 15-19 i 20-24 lata (tab. 5) (1, 5).

Tabela 5. Standaryzowane współczynniki zapadalności na cukrzycę typu 1 w zależności od grupy wiekowej i płci w całym obszarze badania w latach 1998-1999 (5).

Grupy wiekowe (lata)
Płeć	15-19	20-24	25-29	15-29
K M	4,4 10,4	4,0 9,1	6,4 7,3	4,9 8,9

W porównaniu z obserwacjami z 1986 roku dotyczącymi tej samej grupy wiekowej 15-29 lat wyniki tych badań wykazały dwukrotny wzrost częstości cukrzycy typu 1. Jednak z uwagi na trudności w ewidencji wszystkich nowych przypadków cukrzycy w tej grupie wiekowej, dane te mogą być nieobiektywne (1, 4, 6).

Jeśli chodzi o cukrzycę typu 2, wskaźnik częstości standaryzowany do całej populacji Polski wynosi 5,37% i wykazuje stałą tendencję wzrostową (7, 8). Liczbowo odpowiada to ponad 2 milionom osób chorujących na tę postać cukrzycy (na podstawie źródeł krajowych), z czego ponad połowa nie wie o tym, że ma cukrzycę. Podobne oszacowania znajdują się w publikacji Mac Mahon i wsp. (9). Sytuację występowania cukrzycy typu 2 w wybranych krajach świata przedstawia tabela 6 (1, 9).

Tabela 6. Występowanie cukrzycy typu 2 [szacunkowe liczby bezwzględne (mln)] w różnych krajach świata (9).

Indie Chiny Stany Zjednoczone Rosja Japonia Brazylia Indonezja Pakistan Meksyk Ukraina Polska

20,8 17,1 14,3 9,2 6,5 5,3 4,9 4,7 4,2 3,7 2,0

Oceniając zapadalność na cukrzycę typu 1 na świecie - największą notuje się w Finlandii, 45 na 100 tysięcy w 1996, a szacuje się, że w pierwszej dekadzie XXI wieku będzie wahał się w granicach 50-55 na 100 tysięcy. Ponadto wysoką zapadalność obserwuje się w północnej (kraje skandynawskie) i wschodniej (kraje bałtyckie) Europie. Najniższe wskaźniki zapadalności zaobserwowano w krajach azjatyckich 1-2 na 100 tysięcy (Japonia) (tab. 7) (1, 10, 11, 12).

Tabela 7. Wskaźniki zapadalności na cukrzycę typu 1 w Europie i na świecie w grupie wiekowej 0-14 (10-12).

Kraj	IR/100 000	Lata badań
Austria Dania Finlandia Francja Niemcy Norwegia Szwecja Wielka Brytania Kanada Stany Zjednoczone Japonia Izrael	7,7 21,5 45,0 7,6 7,4 20,8 24,4 13,5 17,2 16,2 1,0 4,5	1989/1990 1989/1990 1996 1980/1990 1960/1989 1989/1990 1978/1987 1988 1971/1985 1988 1985/1988 1988

Chorobowość - określa częstość przypadków danego schorzenia w populacji ogólnej. Wyraża się go najczęściej w odsetkach lub promilach. Wskaźnik ten zależy od wielu różnych czynników, takich jak: cechy genetyczne populacji, rasy, środowisko zewnętrzne, styl i standard życia, sposób odżywiania i inne. Wskaźnik ten określany dla naszego kraju u osób w wieku 0-29 lat wynosił dla cukrzycy typu 1 dla mieszkańców miast 0,42%, wsi 0,35%. W wielu krajach Europy i w Stanach Zjednoczonych wskaźnik ten kształtuje się w granicach 0,1-0,4%. Najniższe wartości w Europie osiągał w Jugosławii (0,022%), w Hiszpanii (0,025%) i we Francji (0,024-0,049%), a najwyższe w Finlandii (0,59%). W krajach azjatyckich wskaźniki te są dużo niższe niż w Europie. Dla populacji wielkomiejskiej wskaźnik chorobowości w odniesieniu do cukrzycy typu 2 wynosi w naszym kraju 4-7% oraz 2-4% dla pozostałej ludności. W większości krajów europejskich zawiera się on w granicach 2-6%, a w Stanach Zjednoczonych pomiędzy 2-4%. Dla populacji w wieku powyżej 40 lat jest on wyższy i wynosi 5-10%: w Niemczech 5,1%, w Stanach Zjednoczonych 6,9%, ale w Japonii 2,28%, a w Chinach tylko 0,67% (1).

Umieralność to stosunek liczby zmarłych na dane schorzenie w ciągu roku do wielkości populacji ogólnej. W Polsce wskaźnik ten dla cukrzycy oscyluje w granicach 13,0-14,0 na 100 tysięcy (ze względu na fakt nierzetelnego wypełniania kart zgonu w Polsce, dane te mogą być nieobiektywne). W latach 90. kształtował się on następująco: w 1990 roku 15,2 na 100 tysięcy; w 1995 roku 13,0 na 100 tysięcy i w 1996 roku 13,1 na 100 tysięcy. Wskaźnik umieralności na cukrzycę na świecie przedstawia tabela 8 (1, 2, 12, 13, 14).

Tabela 8. Wskaźnik umieralności na cukrzycę na świecie w latach 1990-1992 [U/100 000] (1, 2, 12, 13, 14).

Kanada Stany Zjednoczone Chiny Japonia Izrael Australia Austria Dania Finlandia Malta Niemcy Polska Szwecja Wielka Brytania Rosja Portoryko

14,9 16,7 6,2 7,9 14,7 12,8 15,7 16,1 8,6 30,8 16,4 12,2 16,7 13,3 4,2 42,6

Podsumowując - chorobowość cukrzycy przekracza 1% i stale rośnie. Przewiduje się, że w 2030 roku na świecie będzie około 360 mln osób z cukrzycą. Chorobowość zwiększa się we wszystkich grupach wiekowych, a najbardziej u osób w średnim wieku. Zjawisko to jest szczególnie wyraźne w krajach rozwijających się. Cukrzycę rozpoznaje się w coraz młodszym wieku. Tylko 50-60% przypadków stanowi cukrzyca znana, pozostałe 40-50% - cukrzyca nierozpoznana (17).

Patogeneza

Cukrzyca insulinozależna (Insulin-Dependent Diabetes Mellitus-IDDM) typu 1

Stanowi 10% wszystkich przypadków cukrzycy. Może pojawić się w każdym wieku, najczęściej jednak występuje w dzieciństwie lub okresie dojrzewania. Klinicznie charakteryzuje się hiperglikemią oraz skłonnością do kwasicy ketonowej i wymaga leczenia insuliną, czyli jest wynikiem bezwzględnego niedoboru insuliny (18).

Cukrzyca typu 1 może być uwarunkowana immunologicznie (typ 1a) lub mieć charakter idiopatyczny (1b). Najwięcej uwagi poświęcono patogenezie cukrzycy uwarunkowanej zniszczeniem komórek beta trzustki (ponad 90%) przez układ immunologiczny, dlatego jest ona lepiej poznana niż jej postać idiopatyczna. W preparatach histopatologicznych stwierdza się obecność zdegranulowanych komórek beta, naciek zapalny i zachowane inne rodzaje komórek wyspowych. Naciek zapalny składa się z limfocytów (komórek CD4 i CD8), komórek NK oraz granulocytów. Ilość zajętych wysp trzustkowych może być rożna, a przebieg kliniczny procesu ich niszczenia wolny lub szybki (19).

Cukrzyca typu 1 ma podłoże genetyczne. Zwiększoną zapadalność obserwuje się wśród bliźniąt monozygotycznych i krewnych pierwszego stopnia osób chorych na cukrzycę typu 1. Geny odpowiedzialne za rozwój cukrzycy typu 1 znajdują się na chromosomie 6 w regionie głównego układu zgodności tkankowej (MHC, major histocompatobility complex), zwanego inaczej locus HLA. Około 40% przypadków rodzinnego występowania cukrzycy typu 1 o podłożu autoimmulogicznym jest związanych z genami MHC, a szczególnie z antygenami HLA klasy II DQ i DR. U 95% chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się obecność antygenów HLA D3, D4 lub obu, w porównaniu z 45% w populacji ogólnej. Wydaje się, że specyficzne allele HLA-DQ są ściślej związane z ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 1 niż antygeny HLA-DR. Stwierdzono, że obecność kwasu asparaginowego w pozycji 57 łańcucha beta cząsteczki DQ chroni przed rozwojem cukrzycy typu 1. Genetyczna predyspozycja do cukrzycy typu 1 jest prawdopodobnie uwarunkowana przez wiele genów (19).

Na wystąpienie autoimmunologicznej destrukcji komórek beta i cukrzycy typu 1 u osób z predyspozycjami genetycznymi wywierają wpływ czynniki środowiskowe, takie jak infekcje wirusowe (wirus różyczki, świnki, Coxsackie B), niektóre związki chemiczne (nitrozaminy) lub skażenie chemiczne żywności (18).

Obecność autoprzeciwciał w surowicy zapowiada rozwój cukrzycy typu 1 i ma też wartość diagnostyczną. Jako pierwsze pojawiają się przeciwciała przeciwko wyspom trzustkowym. W 80% przypadków świeżo wykrytej cukrzycy typu 1 stwierdza się obecność przeciwciał wyspowych cytoplazmatycznych (Islets Cell Cytoplasmic Antibodies - ICA), przeciwciał wyspowych powierzchownych (Islets Cell Surface Antibodies - ICSA) oraz przeciwciał przeciwko insulinie (IAA) (18). Później odkryto inne rodzaje przeciwciał, np. przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (Glutamic Acid Decarboxylase - GAD), która jest autoantygenem dla jednego ze specyficznych w stosunku do komórek wysp autoprzeciwciał, obecnych u około 80% chorych w chwili rozpoznania cukrzycy typu 1. Autoprzeciwciała związane z patogenezą cukrzycy typu 1 są wykrywane jeszcze przed ujawnieniem się choroby, a stwierdzenie ich obecności oznacza duże ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1. Na tym etapie często zaburzona jest pierwsza faza wydzielania insuliny, a czasem pojawia się hiperglikemia. W miarę postępu choroby miano przeciwciał spada, a w długo trwającej cukrzycy typu 1 uwarunkowanej autoimmunologicznie może być nieoznaczalne. Zwiększona zapadalność na inne choroby autoimmunologiczne (zapalenie tarczycy, celiakie, niedokrwistość sierpowatą, chorobę Addisona) u osób z cukrzycą typu 1 potwierdza rolę procesu autoimmunologicznego w patogenezie tej choroby (19).

---