Elżbieta Narolska-Wierczewska

Oddział Nadzoru Przeciwepidemicznego

WSSE w Bydgoszczy

Zakażenia szpitalne - problem medyczny, prawny, ekonomiczny i etyczny

Zakażenia szpitalne są tematem żywo interesującym liczne środowiska medyczne i niemedyczne. Zrozumienie problematyki łączącej się z tym zagadnieniem wymaga wiedzy z zakresu epidemiologii, chorób zakaźnych, mikrobiologii, finansów i administracji. Kontrola zakażeń szpitalnych jest uznawana przez współczesne szpitalnictwo za najważniejsze kryterium jakości pracy. W Polsce jest to niestety problem ciągle niedoceniony. Tak, więc nie jest to sprawa emocji, lecz rzetelnego przygotowania fachowego niezbędnej kadry profesjonalistów.

Postęp w zwalczaniu zakażeń szpitalnych następował i następuje powoli. Ma on miejsce poprzez edukację - a przyznać należy, że problematyka jest trudna i mało efektowna. Systematyczna edukacja pozwala osiągać odpowiednią wiedzę w tym zakresie, - aby osiągnąć sukces - wiedzę trzeba poprzeć właściwą praktyką i to popartą żelazną konsekwencją.

Czym są zakażenia szpitalne?

Jest to zespół różnych chorób, mających jedną wspólną cechę - specyficzne powiązanie ze środowiskiem szpitalnym. Ich obraz kliniczny jest różnorodny, przy czym ten sam zespół objawów czy choroba mogą być powodowane przez odmienne drobnoustroje, pochodzące z wielu zródeł i rozsiane różnymi drogami.

Czym szczególnym jest szpital?

To złożony ekosystem, którego kluczowe elementy stanowią: ludzie, drobnoustroje i środowisko.

Elementy te znajdują się wobec siebie w ścisłych, dynamicznych związkach.

W szpitalu przebywają:

- szczególni ludzie (pacjenci)

• z samoistnymi lub/i jatrogennymi zaburzeniami odporności,

• zakażeni bezobjawowo i objawowo,

• poddawani licznym, inwazyjnym zabiegom medycznym,

- szczególne drobnoustroje

• niekorzystnie zmieniające swe cechy pod wpływem licznych antybiotyków i środków dezynfekcyjnych,

• pochodzące z innych szpitali,

- szczególne środowisko

• skupisko chorych, zakażonych oraz personelu,

• wyposażone w skomplikowaną aparaturę, trudną do sterylizacji czy dezynfekcji,

• wyposażone w urządzenia używane przez grupy osób,

• przeznaczone do prowadzenia wielorakiej działalności (medycznej, hotelowej, porządkowej, edukacyjnej itp.).

Zakażenia szpitalne mają długą historię. Związane ściśle ze szpitalem były, są i będą w nim obecne. Istotą sprawy jest ich liczba oraz skutki. Pod koniec lat 70-tych XX wieku stały się poważnym problemem zdrowia publicznego oraz poszczególnych osób (dyrektorów placówek, ordynatorów, samych pacjentów) na całym świecie, w tym również w Polsce. Przyczyn tego stanu należy upatrywać w:

- rozwoju inwazyjnych technik diagnostycznych i terapeutycznych,

- pojawieniu się nowych chorób,

- niekontrolowanym nadużywaniu antybiotyków,

- lekceważeniu zasad higieny szpitalnej.

Zakażenia szpitalne to zakażenie, które nastąpiło w szpitalu, ujawniło się podczas hospitalizacji (minimum 48 godzin po przyjęciu) lub po wypisaniu pacjenta i zostało spowodowane przez udokumentowany epidemiologicznie czynnik chorobotwórczy pochodzący od innego chorego lub pracowników szpitala albo przez endogenny czynnik mikrobiologiczny.

Zakażenia szpitalne mogą występować stale z częstotliwością charakterystyczną dla oddziału (endemia) lub pojawić się gwałtownie jako ognisko zachorowań (epidemia).

Typowe zakażenia szpitalne inaczej egzogenne (krzyżowe) maja swoje źródło w przeniesieniu na pacjenta czynnika zakaźnego z innego chorego, osoby z personelu czy ze środowiska szpitalnego; zakażenia szpitalne endogenne są spowodowane własną mikroflorą chorego (patologiczną lub oportunistyczną).

Wyróżnia się m. in. nastepujące postacie zakażeń szpitalnych:

- zakażenia układu moczowego,

- zakażenia układu oddechowego,

- posocznica,

- zakażenia miejscowe,

- zakażenia ran operacyjnych,

- zakażenia wirusami hepatotropowymi,

- inne.

Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach zobowiązuje lekarzy do zgłaszania zakażeń szpitalnych oraz zgonów z ich powodu występujących jako zespoły kliniczne (zapalenia płuc o etiologii zakaźnej, posocznica, neuroinfekcje, zatrucia pokarmowe) lub schorzenia o ustalonym czynniku etiologicznym (np. grzybice, salmozellozy odzwierzęce, zakazenia meningokokowe itp.).

Ten sam akt prawny w art. 10, 11 i 12 zobowiązuje kierowników zakładów opieki zdrowotnej oraz osoby wykonujące zawody medyczne poza nimi do zapewnienia przestrzegania wymagań higienicznych i zdrowotnych, w tym kierowników ZOZ - do opracowania, wprowadzenia oraz monitorowania działań zapobiegających zakażeniom szpitalnym (wraz ze stworzeniem zespołu i komitetu kontroli zakażeń zakładowych oraz prowadzeniem rejestrów zakażeń zakładowych i drobnoustrojów chorobotwórczych o szczególnej oporności, w tym wielolekowej).

Proces epidemiczny (szerzenia się choroby) w zakażeniach szpitalnych:

I. Źródło zakażenia

• pacjenci,

• personel,

• środowisko szpitalne (narzędzia, sprzęt, powietrze),

• odwiedzający.

II. Drogi szerzenia się

• kontaktowa, w tym przez naruszenie ciągłości tkanek,

• powietrzna,

• pokarmowa.

III. Populacja wrażliwa

• pacjenci,

• personel,

• odwiedzający.

- pacjent - kontaktowa - pacjent

- personel - powietrzno-kropelkowa - pracownik

- (ręce, odzież, drogi oddechowe) - pokarmowa - odwiedzający

- instrumentarium medyczne

- środowisko szpitalne

Potencjalne przyczyny środowiskowych zakażeń szpitalnych:

• brudne ręce personelu,

• zanieczyszczona odzież personelu,

• niejałowy sprzęt medyczny,

• nieodkażony sprzęt niemedyczny oraz skażone otoczenie pacjenta,

• niewłaściwe sprzatanie,

• niewłaściwy podział pracy,

- angażowanie osób nieprzygotowanych, zwłaszcza w sytuacjach szczególnych,

- „wypożyczanie” personelu z innych oddziałów,

- brak procedur i standardów

• złe warunki pracy

- zbyt duże obciążenie personelu,

- nadmierne obłożenie,

- wprowadzanie nowych wymagań bez szkolenia i treningu,

• przyjmowanie chorych, wymagających szczególnych warunków hospitalizacji

bez możliwości zapewnienia tychże warunków,

• złe warunki sanitarno-higieniczne placówek,

- brak procedur i standardów

• brak systemu kontroli zakażeń w placówce

- brak procedur i standardów,

- brak fachowców,

Standard - wzorzec, normatyw, norma, parytet

Procedura - postepowanie, tryb

PIERWOTNE WTÓRNE

ZANIECZYSZCZENIA ZA ZANIECZYSZCZENIA

ŚRODOWISKO ODZIEŻ PERSONELU

RĘCE PERSONELU

SKÓRA, ŚLUZÓWKI SKÓRA, ŚLUZÓWKI ŚRODOWISKO SZPITALA

ODZIEŻ PRACOWNIKA ODZIEŻ, KREW CHORYCH SPRZĘTY

INSTRUMENTARIUM

URZĄDZENIA MEDYCZNE

Kategorie czystości miktrobiologicznej sprzętu (narzędzi medycznych, rąk personelu, innych)

- ze względu na jego przeznaczenie

I. Krytyczna - sprzęt jałowy (sterylny)

- do naruszana ciągłości skóry i tkanek,

- do uszkodzonych śluzówek,

- do śluzówek z założenia jałowych.

Narzędzia i ręce muszą być sterylne, czyli wolne od bakterii, wirusów, grzybów i przetrwalników.

2. Półkrytyczna - sprzęt odkażony (po dezynfekcji - z wyborem środka dezynfekcyjnego)

- do nieuszkodzonych niejałowych śluzówek,

- do skóry z mikrouszkodzeniami,

III. Niekrytyczna - sprzęt odkażony (po dezynfekcji - wszystkie środki dezynfekcyjne)

Podstawowe elementy kontroli zakażeń szpitalnych:

I. Działania przeciwepidemiczne

• unieszkodliwienie źródła zakażenia i przecięcie dróg szerzenia się zakażenia

- izolacja,

- terapia,

- dezynfekcja,

- sterylizacja.

• uodpornienie populacji wrażliwej

- szczepienia ochronne,

- uodpornienie bierne,

- wiedza.

• monitorowanie sytuacji epidemiologicznej placówki

- zużycie antybiotyków,

- badania mikrobiologiczne,

- rejestracja podejrzeń i przypadków zakażeń szpitalnych.

II. Działalność Zespołu (Komitetu) Kontroli Zakażeń Szpitalnych

• formułowanie procedur,

• wprowadzanie standardów i procedur,

• monitorowanie realizacji w/w,

• szkolenie personelu,

• doradztwo

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM = DZIAŁANIE ZESPOŁOWE • Lekarz epidemiolog • Pielęgniarka epidemiologiczna • Lekarz klinicysta • Mikrobiolog • Higienista • Farmakolog • Ekonomista • Zarządzający

Najczęściej popełniane błędy:

1. w higienie rąk:

• niewłaściwy stan paznokci (zbyt długie, polakierowane),

• osłonięcie przedramion odzieżą,

• stałe noszenie biżuterii, zegarków, bransolet,

• zbyt rzadkie mycie rąk,

• niedokładne mycie rąk,

• nie mycie rąk przed i po zdjęciu rękawiczek,

• używanie niewłaściwych środków i przyborów do mycia rąk,

• nieodpowiednie wyposażenie stanowiska do mycia rąk,

• niedostateczna pielęgnacja rąk.

2. w stosowaniu odzieży roboczej i ochronnej:

Uwaga! Odzież ochronna to fartuchy z materiałów wodoszczelnych (paroprzepuszczalnych), osłony na twarz,

maski ochronne, rękawice. Fartuchy bawełniane nie są odzieżą ochronną.

• noszenie prywatnego ubrania w miejscu pracy,

• noszenie ubrań roboczych z długim rękawem (zachodzącym na dłonie),

• zbyt rzadkie stosowanie ubrań ochronnych,

• noszenie brudnej odzieży ochronnej,

• noszenie używanej kilka dni lub/i brudnej odzieży roboczej,

• samodzielny transport i wykonywane we własnym zakresie pranie odzieży roboczej (i ochronnej),

• zbyt rzadkie stosowanie czapek i masek,

• nieprawidłowe korzystanie z masek i czapek:

- bez zakrywania nosa,

- bez całkowitego osłonięcia włosów,

- noszenie tych samych czapek i masek kilka dni lub zabrudzonych, mokrych,

• nie dezynfekowanie okularów korekcyjnych lub ochronnych,

• noszenie rękawiczek między zabiegami,

• niewłaściwe zdejmowanie odzieży ochronnej.

3. w dezynfekcji:

• wybór środka odkażającego, który nie działa na drobnoustroje powodujące problemy w danym przypadku (wiele dostepnych na rynku preparatów nie działa na zarodniki grzybów, wirusy, przetrwalniki bakteryjne oraz oocysty),

• zastosowanie odpowiedniego środka, ale w zbyt niskim stężeniu (często podyktowane jest to nadmierną oszczędnością lub nieuczciwością personelu),

• skrócenie czasu działania środka odkażającego (niepotrzebny pośpiech i niedbalstwo),

• użycie roztworu o zbyt niskiej lub zbyt wysokiej temperaturze (niektóre preparaty utleniające całkowicie rozkładają się w wysokiej temperaturze, podczas gdy środki należące do innych grup chemicznych mogą wykazywać w takich warunkach większą skuteczność),

• złe umycie powierzchni przed odkażaniem, czego konsekwencją jest obecność substancji organicznych inaktywujących praktycznie wszystkie środki odkażające,

• niecałkowite zanurzenie narzędzi czy naniesienie środka na powierzchnię,

• niedostateczne spłukanie środków myjących przed odkażaniem i doprowadzenie do inaktywacji środków dezynfekcyjnych przez mydła, detergenty oraz nieodpowiednie pH,

• nieuwzględnienie faktu, że niektóre preparaty odkażające są inaktywowane przez tworzywa sztuczne (dotyczy to np. czwartorzędowych zasad amoniowych ),

• użycie zbyt twardej wody do przygotowania roztworów roboczych (twarda woda obniża właściciwości bójcze większości środków odkażających),

• skażenie powierzchni po odkażaniu podczas spłukiwania środków dezynfekcyjnych wodą o złej jakości mikrobiologicznej,

• skażenie powierzchni (narzędzi) przy postępowaniu niezgodnym z zasadami aseptyki.

4. w sterylizacji:

• rezygnacja ze sterylizacji,

• brak wstępnego mycia i dezynfekcji,

• brak monitorowania (dokumentowania) precesu sterylizacji,

• zbyt duża liczba narzędzi w opakowaniach zbiorczych,

• resterylizacja sprzętu jednorazowego użytku,

• używanie pakietów, w których doszło do mechanicznego uszkodzenia lub zamoczenia opakowania,

• używanie sprzętu przeterminowanego.

5. w sprzątaniu:

• używanie jednej ścierki (mopa) do wszystkich pomieszczeń / powierzchni,

• używanie zbyt małej ilości wody,

• brak wymiany wody - używanie wody brudnej,

• używanie zbyt małej ilości lub/i niewłaściwego środka myjąco-dezynfekcyjnego,

• nie zachowanie kolejności w czyszczeniu powierzchni (stan zanieczyszczenia, wymagany reżim sanitarny),

• sprzątanie „na sucho” - rozprzestrzenianie zanieczyszczeń,

• przechowywanie mokrych zestawów do sprzątania w pozycji stojącej,

• brak wstępnej dezynfekcji materiału biologicznego (krew, wydaliny) znajdującego się na powierzchni,

• niedokładne czyszczenie i dezynfekcja powierzchni (uwaga! meble w placówkach medycznych nie powinny utrudniać mycia i dezynfekcji podłóg),

• stosowanie sprzątania „intuicyjnego” zamiast wdrożenia procedur utrzymania czystości.

RĘCE PERSONELU

PACJENT

NARZĘDZIA

ŹRÓDŁO

DROGI

OSOBNIK

WRAŻLIWY

---