Bakterie z rodziny Enterobacteriaceae oraz Gram - pałeczki niefermentujące - wykrywanie mechanizmów oporności na antybiotyki β-laktamowe

Główne grupy antybiotyków stosowane w leczeniu zakażeń pałeczkami Gram -:

• antybiotyki β-laktamowe !!!

• fluorochinolony

• aminoglikozydy

• tygecyklina i kolistyna (Enterobacteriaceae)

Mechanizmy warunkujące oporność pałeczek Gram - na β-laktamy:

• wytwarzanie enzymów inaktywujących antybiotyki β-laktamowe tj. β-laktamaz

• aktywne usuwanie antybiotyków z komórki poprzez systemy pomp (efflux)

• zmniejszenie przepuszczalności błony zewnętrznej

• zmiany w białkach wiążących penicylinę - PBPs (penicillin binding proteins)

Najważniejsze β-laktamazy wytwarzane przez pałeczki Gram -:

• β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym tzw. ESβL:

- TEM, SHV, CTX-M (u Enterobacteriaceae)

- OXA, PER-1 (u. P. aeruginosa)

• β-laktamazy typu ESAC - extended - spectrum AmpC β-lactamases - zdolne do hydrolizy cefepimu

• karbapenemazy:

- metalo - β - laktamazy tzw. MBL (np. VIM, IMP)

- karbapenemazy typu KPC, NDM-1, KHM-1

- β-laktamazy typu CHDL - carbapenem - hydrolising class D β-lactamases

Enzymy ESβL zdolne są do hydrolizy penicylin, cefalosporyn (z wyjątkiem cefamycyn) i monobaktamów.

Większość enzymów ESβL podatna jest na działanie inhibitorów β-laktamaz serynowych (kwas klawulanowy, sulbaktam, tazobaktam).

Wykrywanie enzymów ESβL metodą DDST, tzw testem dwóch krążków - schemat ułożenia krążków z antybiotykami.

Przyjęte zalecenie dotyczące szczepów ESβL +:

• według EUCAST jak i CLSI wykrywanie enzymów ESβL wykonuje się wyłącznie do celów epidemiologicznych oraz kontroli zakażeń

Według rekomendacji KORLD badanie zdolności szczepów do wytwarzania enzymów ESβL powinno być wykonywane:

• należy rutynowo oznaczać metodą DDST jednocześnie z antybiogramem u wszystkich pałeczek Enterobacteriaceae izolowanych od pacjentów szpitalnych, przebywających w domach opieki społecznej i hospicjach,

• w przypadku pacjentów ambulatoryjnych enzymów poszukujemy dopiero po stwierdzeniu oporności na leki wskaźnikowe

Według aktualnych zaleceń EUCAST wykrycie szczepu ESβL + nie wyklucza zastosowania cefalosporyn III i IV generacji oraz aztreonamu w przypadku stwierdzenia na nie wrażliwości - zalecane oznaczenia wartości MIC

Najważniejsze karbapenemazy:

• metalo - β - laktamazy tzw. MBL (np. rodzina VIM oraz IMP),

- P. aeruginosa - wykrywanie MBL zalecane w przypadku szczepów opornych lub średnio wrażliwych na karbapenemy i jednocześnie opornych na tikarcylinę z kwasem klawulanowym

- Enterobacteriaceae (K. pneumoniae i E. coli) - wykrywanie MBL zalecane w przypadku szczepów opornych lub średnio wrażliwych na co najmniej jeden karbapenem

Szczepy MBL + są oporne na penicyliny (w tym w połączeniu z inhibitorami), cafalosporyny i karbapenemy. Wrażliwe na aztreonam.

Wykrywanie enzymów MBL:

Karbapenemazy serynowe typu KPC:

• pierwsza izolacja na świecie - 1996 USA

• pierwsza izolacja w Polsce 2008

• Wytwarzane przez K. pneumoniae, K. oxytoca, Enterobacter ssp., C. freundii, S. marcescens, S. enterica, a także przez P. aeruginosa oraz P. putida

• Geny kodujące KPC zlokalizowane na plazmidach

• Wysoka śmiertelność ( w przypadku K. pneumoniae KPC+ do 50 %)

• enzymy KPC hydrolizują karbapenemy (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem), penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy. Są słabo hamowane przez inhibitory β-laktamaz serynowych.

• Szczepy K. pneumoniae KPC + są wrażliwe jedynie na kolistynę, tygecyklinę, gentamycynę i niekiedy na amikacynę.

Wykrywanie KPC - zalecenia KORLD:

- Enterobacteriaceae (Klebsiella spp. I E. coli) - wykrywanie KPC zalecane w przypadku szczepów opornych lub średnio wrażliwych na co najmniej jeden karbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem czy doripenem)

Oporność H. influenzae na β-laktamy:

• wytwarzanie β-klaktamaz - sprawdzamy dla szczepów niewrażliwych na ampicylinę. W tym celu wykonujemy test cefinazowy. Szczepy takie SA oporne na penicyliny bez dodatku inhibitora β-laktamaz.

• Fenotyp BLNAR - szczepy β-laktamazo - ujemne oporne na ampicylinę. Receptorowy mechanizm oporności - modyfikacje białek PBP, zwłaszcza PBP3A i PBP3B. Szczepy takie są oporne na penicyliny, cefalosporyny oraz karbapenemy.

Wykrywany stosując ampicylinę i cafaklor

---