Badanie ogólnych objawów chorobowych

Badanie ogólne przeprowadza się przede wszystkim oglądaniem i obmacywaniem.

ZWRACAMY UWAGĘ I OKREŚLAMY:

• Zaburzenia przytomności

• Położenie chorych w łóżku i ich postawa

• Zaburzenia psychiczne

• Drgawki i kurcze toniczne

• Wzrost

• Stan odżywienia i masa ciała

• Budowa ciała

• Obrzęki

• Temperatura ciała

• Skóra, tkanka podskórna, mięśnie węzły chłonne

Stan ogólny może być:

• dobry

• dość dobry

• średni

• średnio-ciężki

• ciężki

• bardzo ciężki

• agonalny

Dolegliwości ogólne:

są to nieprawidłowe odczucia lub obserwowane przez chorego objawy, które nie mają wyraźnej lokalizacji narządowej lub układowej.

Trudno znaleźć ich anatomiczne źródło, dotyczą całego organizmu, np. ogólne osłabienie, wyczerpanie.

Zachowanie się chorego:

• obserwacja zachowania się chorego daje pojęcie o ciężkości stanu chorego

• może być różne w czasie tej samej choroby, w różnych jej okresach oraz u różnych chorych z tą samą patologią.

• stopień zaburzenia psychicznego w chorobie może być zróżnicowany:
  - od lekkiego pobudzenia do szału,
  - od przygnębienia, apatii do senności i śpiączki.

• nadmierne pobudzenie: występuje m.in. w nadczynności tarczycy, zatruciu atropiną (wilczą jagodą), chorobach ośrodkowego układu nerwowego (organicznych, np. guzach mózgu lub chorobach psychicznych)

• zamroczenie - dezorientacja w czasie, miejscu i otoczeniu: występuje w chorobach z wysoką gorączką, uszkodzeniem OUN, u chorych w ciężkim stanie

• osłupienie (stupor): chory reaguje tylko na silne bodźce

Stan jasności umysłu, orientacji i poziomu świadomości bada się pytając o:

adres, liczbę członków rodziny, o wydarzenie z obecnego dnia, z dnia poprzedniego i sprzed roku, o zawód

Rozróżniamy 3 poziomy orientacji

• fakty dotyczące chorego

• fakty dotyczące rodziny i bliskiego środowiska

• fakty dotyczące życia społecznego

Śpiączka

stan nieprzytomności, w którym chory leży bezwładnie, nie reaguje na żadne bodźce.

Śpiączka jest stanem zagrożenia życia, wymagającym szybkiego rozpoznania jej przyczyny i energicznego leczenia.

W rozpoznaniu postaci śpiączki zwraca się uwagę na: wygląd skóry, źrenice, tor oddechowy, wyniki badań laboratoryjnych.

• Śpiączka mocznicowa: przyczyną jest skrajna niewydolność nerek, gromadzenie się szkodliwych produktów przemiany materii. Skóra jest szorstka, szaro-cytrynowa, źrenice wąskie, tor oddechowy jest pogłębiony i nieregularny. Wydychane powietrze ma zapach amoniaku.

• Śpiączka cukrzycowa: przyczyną jest brak insuliny i narastająca hiperglikemia. Skóra jest sucha, odwodniona („stojący fałd skórny”), napięcie gałek ocznych jest zmniejszone. Oddech jest pogłębiony, wydychane powietrze ma zapach acetonu.

• Śpiączka hipoglikemiczna: przyczyną jest niedobór glukozy w stosunku do ilości insuliny (endogennej lub podanej w trakcie leczenia cukrzycy). Powoduje to niedożywienie tkanki mózgowej i utratę przytomności.

• Śpiączka w zatruciu tlenkiem węgla: stwierdza się rozlane, jasnoczerwone zabarwienie skóry.

• Śpiączka w zatruciu barbituranami, przetworami makowca: charakterystyczne jest zwężenie źrenic.

Zmiany zachowania

Na etapie wstępnej obserwacji zwracamy uwagę na:

• mimikę twarzy

• mowę

• stosunek chorego do lekarza

Wygląd zewnętrzny

Na etapie wstępnej obserwacji zwracamy uwagę na:

• ubranie, wygląd zewnętrzny, stan higieny

• włosy, paznokcie

• zapach ciała lub wydychanego powietrza

• spontaniczne przyjmowanie pozycji ciała

• chory spokojny albo pobudzony

• mimowolne ruchy części ciała

• niedowład kończyn

• chód

• brak kontaktu z chorym (brak czucia bólu)

• zmiany w zachowaniu i mimice twarzy

• zwiększona ruchliwość, agresywne odpowiedzi

• zmiany w wyglądzie sylwetki ciała

• zaokrąglona twarz

• rumieńce na policzkach

• zapadnięte, ostre rysy twarzy

• wytrzeszcz gałek ocznych

Położenie ciała

Położenie ciała w ciężkiej chorobie jest często wymuszone przez występujące dolegliwości.

Dla niektórych chorób pozycja chorego lub ułożenie ciała jest charakterystyczne i pomaga w rozpoznaniu.

• leżąca na wznak, nieruchoma (choroby z wysoką gorączką i zamroczeniem, silnymi bólami, np. ostre zapalenie otrzewnej)

• półsiedząca, siedząca - przewlekła niewydolność krążenia

• ortopnoe - napad duszności astmatycznej (skurcz oskrzeli)

• opisthotonus - tężec (sztywność karku i odgięcie głowy ku tyłowi. Przy zajęciu kończyn dolnych ciało chorego tworzy łuk wygięty ku tyłowi z oparciem na piętach i ciemieniu)

Budowa ciała

• leptosomiczna - wysoki wzrost, cienka, wiotka skóra, słabo rozwinięte mięśnie, głowa mała, żuchwa cofnięta ku tyłowi, owłosienie głowy gęste, słabe owłosienie innych części ciała. Klatka piersiowa płaska, wąska i długa, wąskie barki, długie nogi. Zarys tułowia o kształcie walca.

• krępa (pykniczna) - silnie rozwinięta, szeroka klatka piersiowa, otyłość brzuszna. Krótka szyja, obfita podskórna tkanka tłuszczowa.

• atletyczna - wzrost średni lub wysoki, skóra sprężysta, dobrze rozwinięte mięśnie, mocny kościec, obręcz barkowa rozbudowana, zarys tułowia o kształcie trapezu; dobrze wykształcony podbródek.

Objawy życiowe

• Tętno

• Częstość oddechów

• Ciśnienie tętnicze krwi

• Temperatura ciała

Badanie tętna

W celach orientacyjnych tętno badamy na tętnicy promieniowej

Oceniamy następujące cechy tętna:

• miarowość

• częstość

• wypełnienie

• twardość

• wysokość

• chybkość

Częstość oddechów

Liczy się na 1 min.

prawidłowa częstość - 12 - 20 oddechów/min

Miarowość oddechów

Czas trwania wdechu i wydechu

prawidłowy stosunek 2 : 3

Badanie należy przeprowadzić tak, by chory nie zdawał sobie sprawy, że liczy się oddechy

Badanie ciśnienia tętniczego

Ciśnienie skurczowe - najwyższe ciśnienie powstające przy końcu skurczu serca

Ciśnienie rozkurczowe - najniższe ciśnienie notuje się pod koniec rozkurczu serca

Amplituda tętna - różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym

PRAWIDŁOWE CIŚNIENIE (osoby dorosłe)

SKURCZOWE - 120 - 139 mmHg

ROZKURCZOWE - 60 - 90 mmHg

Metoda badania ciśnienia tętniczego -

pośredni pomiar sfigmomanometrem w połączeniu z osłuchiwaniem tętnicy - metoda Korotkowa

Badanie ciśnienia tętniczego

• wyszukanie za pomocą obmacywania tętnicy ramieniowej

• pompowanie powietrza do mankietu do zniknięcia wyczuwalnego tętna na tętnicy (ciś. skurczowe)

• pompowanie do poziomu o 30-50mmHg wyższego od orientacyjnego ciśnienia skurczowego

• wypuszczanie powietrza z szybkością ok. 5 mmHg

• osłuchiwanie tętnicy - moment pojawienia się pierwszego tonu odpowiada ciśnieniu skurczowemu

• nagłe ściszenie, a potem „zniknięcie” tonów odpowiada poziomowi ciśnienia rozkurczowego

Ocena temperatury ciała

W ustach

termometr ze zbiornikiem rtęci umieszcza się pod językiem, przy zamkniętych wargach

odczytanie wyniku po 3-5 min.

Pod pachą

upewnić się czy okolice są suche

zbiornik z rtęcią musi znajdować się głęboko

odczyt wyniku po 5-6 min.

W odbytnicy

W uchu

• Pomiar w ustach - norma ok. 37,0 ^o C

• Pomiar pod pachą - norma ok. 36,5 ^o C

• Pomiar w odbytnicy - norma ok. 37,5 ^o C

• Zakres normy 35,8 - 37,1 ^o C

• Gorączka - powyżej normy

• Hipotermia - poniżej 35,0 ^o C

Gorączka

• Przyczyny

• Drobnoustroje

• Reakcje immunologiczne

• Zaburzenia hormonalne

• Leki np. penicylina, chinina

• Choroby nowotworowe

• Objawy towarzyszące

• Dreszcze

• Zlewne poty

Hipotermia

• Przyczyny

• Ekspozycja na niskie temperatury

• Niedoczynność przysadki

• Niedoczynność tarczycy

• Nadużycie leków i alkoholu

• Starszy wiek

Badanie wzrostu

Sposób badania:

badany powinien stać i być bez butów

badany powinien być oparty o pionową płaszczyznę

przy pomiarze pacjent musi się w pełni wyprostować

Inne pomiary:

odległość między spojeniem łonowym a podstawą stóp

długość kończyn górnych

Wzrost ciała

Prawidłowy wzrost zależy od właściwego poziomu

hormonów: tarczycy, wzrostu oraz gonadotropowych

• wzrost karłowaty (poniżej 125 cm): niedoczynność przedniego płata przysadki (niedorozwój płciowy, przedwczesna starość); karłowatość pierwotna; niedoczynność tarczycy (obrzęk śluzowaty twarzy i szyi); karłowatość achondroplastyczna

• wzrost olbrzymi (powyżej 190 cm) - nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu (gruczolak kwasochłonny przysadki) w okresie wzrastania; wzrost olbrzymi połączony z niedoczynnością hormonalną jąder (dolny wymiar pionowy ciała jest większy od górnego)

nadmiar hormonu wzrostu po skostnieniu nasad kości długich - akromegalia

Badanie masy ciała

Określenie należnej masy ciała

NM = W - 100

NM - należna masa (kg)

W - wzrost (cm)

NM=W- (100+W-100/20); NM=W- (100+W-100/10)

Wskaźnik masy ciała (BMI)

BMI = M/W²

M- rzeczywista masa ciała W- wzrost w m

NORMA: kobiety 22 - 25; mężczyźni 23 - 25

Stan odżywienia

Zmiany masy ciała, zaburzenia związane z odżywianiem:

• Znacząca klinicznie zmiana masy ciała, to jej zwiększenie lub zmniejszenie o 10% w ciągu jednego roku.

• Zmiany masy ciała nabierają znaczenia klinicznego przy współistnieniu innych dolegliwości.

• Istotną rolę kierującą stanem odżywienia spełnia ośrodkowy układ nerwowy regulujący odczucie łaknienia, głodu i sytości.

Ocena stanu odżywienia

• Ocena wyglądu ogólnego

• Pomiar wzrostu masy ciała

• Ocena stopnia rozwoju tkanki mięśniowej i tłuszczowej

• Ocena gospodarki witaminowej i mineralnej

Rozwój tkanki mięśniowej i tłuszczowej ocenia się na podstawie:

• rozwinięcia tkanki tłuszczowej policzków, wypełnienia dołków nadobojczykowych i podobojczykowych oraz okolic nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych łopatki oraz innych części ciała

• grubości fałdów skórnych - podskórnej tkanki tłuszczowej (fałd skórny umownie mierzy się pod kątem łopatki)

• miary obwodu ramienia, zależnego od grubości podskórnej tkanki tłuszczowej ponad mięśniem trójgłowym ramiennym

Metody oceny obiektywnej stanu niedożywienia

Zmniejszony obwód środkowej części ramienia

Metody oceny obiektywnej stanu niedożywienia

Pomiar grubości fałdu skórnego na mięśniu trójgłowym ramienia

Niedożywienie

• Zapadnięcie policzków

• Wystawanie kości policzkowych oraz dużych stawów, żeber

• Zanik mięśni naramiennych

• Cechy awitaminozy

• Bladość skóry

• Zapalenie kącików ust

• Wygładzenie języka

• Wypryski skórne

Utratę masy ciała, nawet przy rozpoznaniu przyczyny niemożliwej do usunięcia (np. choroba nowotworowa) należy traktować jako ważny, osobny problem, którego rozwiązanie może przynieść choremu objawową poprawę.

Wychudzenie zmienia się stopniowo w wyniszczenie, z niedoborem białka i składników energetycznych. Powstają takie objawy, jak: zanik mięśni, zanik tkanki tłuszczowej: zmniejszenie się obwodu ramienia, scieńczenie fałdu podskórnej tkanki tłuszczowej, osłabienie.

Najczęstsze przyczyny przewlekłego niedożywienia:

• niedostateczne łaknienie wywołane m.in. przez:
  jadłowstręt psychiczny, nerwice, zaburzenia łaknienia u ludzi starszych, działania niepożądane leków, uporczywe bóle, choroby przewlekłe

• utrudnienie żucia, połykania, trawienia lub zaburzenia pasażu jelitowego przez:
  brak uzębienia, choroby zapalne, nowotwory, przewlekłe biegunki, choroby trzustki upośledzające wydzielanie hormonów trawiennych, choroby wątroby lub dróg żółciowych

• czynniki jatrogenne, czyli uboczne skutki działania leków powodujących utratę apetytu, zmniejszenie trawienia i wchłaniania; biegunki po antybiotykoterapii

• upośledzenie wykorzystania składników odżywczych przez komórki przy zachowaniu prawidłowego łaknienia, trawienia i wchłaniania substratów energetycznych z jelit: cukrzyca, alkoholizm, niedoczynność tarczycy i inne.

• utrata składników energetycznych, np. laktacja, krwotok, oparzenia, rozlegle rany i inne.

• wzmożone zapotrzebowanie energetyczne długotrwałe wysiłki fizyczne, drgawki, choroby gorączkowe i inne.

Metody oceny obiektywnej stanu niedożywienia

• Pomiar parametrów biochemicznych

• hemoglobina,

• albumina,

• transferyna,

• leukocyty,

Ocena stanu nawodnienia

Odwodnienie:

• Wzmożone pragnienie

• Suchość w jamie ustnej

• Matowe gałki oczne

• Zapadnięcie gałek ocznych

• Przyspieszenie tętna

• Obniżenie ciśnienia tętniczego

• Zmniejszone napięcie skóry

• Zmniejszona ilość wydalanego moczu

Obrzęki

• Miejscowe

• Zakrzepica naczyń żylnych

• Niedrożność naczyń chłonnych

• Miejscowy stan zapalny

• Uogólnione

• Niewydolność krążenia

• Niewydolność wątroby

• Niewydolność nerek

• Choroba głodowa

• Enteropatia

---